重症监护病房感染防控实务指南

重症监护病房感染防控实务指南重症监护病房（ICU）作为救治急危重症患者的核心单元，患者常伴随免疫功能低下、侵入性操作多、抗菌药物暴露等特点，感染风险显著高于普通病房。临床实践表明，ICU患者医院感染发生率约为普通病房的2-5倍，其中呼吸机相关肺炎（VAP）、导管相关血流感染（CRBSI）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）等感染类型不仅延长住院时间，更显著增加患者死亡率与医疗成本。因此，构建全流程、精细化的感染防控体系，是保障ICU医疗质量与患者安全的核心任务。一、感染源与传播途径的精准识别：防控的“源头狙击战”ICU感染源具有复杂性，既包括患者自身定植菌（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、鲍曼不动杆菌等多重耐药菌），也涵盖外来污染（如未彻底消毒的医疗器械、污染的环境表面、医护人员污染的手）。以VAP为例，约70%的感染源于患者口咽部定植菌的误吸，而呼吸机管路冷凝水的逆流、设备表面污染则是重要的外源性感染源。传播途径中，接触传播是ICU感染的主要“推手”：医护人员手在患者与污染环境、设备间的频繁接触，可导致病原菌的跨患者传播；侵入性操作（如中心静脉置管、气管插管）破坏皮肤黏膜屏障，使定植菌直接进入血液循环或下呼吸道。此外，空气传播（如结核分枝杆菌、新冠病毒的气溶胶传播）、飞沫传播（如流感病毒）虽发生率较低，但在特定场景（如呼吸道传染病流行期）需重点防范。二、环境与设备管理：筑牢“物理防线”（一）物理环境的清洁与净化ICU应保持通风良好，每日至少进行2次环境表面清洁（如地面、墙面、床单元），污染时及时消毒。选用含氯消毒剂（如500-2000mg/L有效氯）或季铵盐类消毒剂，针对不同污染程度调整浓度：普通清洁用500mg/L，血渍、分泌物污染时用2000mg/L。特殊区域（如隔离病房、感染患者床单元）需执行“一患一消”，清洁工具专区专用，避免交叉污染。空气管理方面，虽多数ICU无层流要求，但需定期维护通风系统，遇呼吸道传染病流行时，可启用空气消毒机（如紫外线循环风消毒机），每日消毒2-3次，每次≥60分钟。（二）医疗器械的全周期防控复用设备（如呼吸机、血液净化机）需严格遵循“清洗-消毒-灭菌”流程：呼吸机管路建议每周更换（污染时立即更换），冷凝水及时倾倒并消毒集水杯；血液净化机每次使用后，需用专用清洗剂去除生物膜，再行消毒。一次性设备（如注射器、输液器）严禁重复使用，用后按医疗废物规范处置。侵入性操作相关设备（如中心静脉导管、导尿管）的管理是防控核心：中心静脉置管时，需铺设大无菌单，操作者戴无菌手套、帽子、口罩，严格执行皮肤消毒（2%氯己定醇液，作用≥30秒）；导尿管应每日评估必要性，无指征时尽早拔除，维护时遵循无菌原则，避免尿液逆流。三、医护人员操作规范：“人”的行为是防控关键（一）手卫生：最简单却最有效的防控手段手卫生依从性直接影响感染率，需牢记“五大时机”：接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者体液后、接触患者周围环境后。日常以速干手消毒剂（含醇类或非醇类）为主，遇明显污染（如血渍、分泌物）时，用流动水+皂液洗手（七步洗手法，每次≥40秒）。科室应在治疗车、床旁等区域足量配备手消毒剂，定期监测手卫生依从性（目标≥95%）。（二）个人防护装备（PPE）的精准使用根据操作风险选择PPE：接触血液、体液时戴医用手套；进行吸痰、气管插管等气溶胶操作时，需佩戴N95口罩、护目镜（或面屏）、隔离衣；疑似传染病患者（如新冠、结核）需加穿防护服，严格执行“穿脱流程”，避免污染。PPE使用后按医疗废物处置，禁止重复使用。（三）侵入性操作的无菌技术中心静脉置管、气管切开等操作需执行“最大无菌屏障”：患者全身覆盖无菌单（仅暴露操作部位），操作者戴无菌手套、穿无菌手术衣，环境提前清洁消毒。操作过程中，避免不必要的人员流动，减少空气污染。四、患者管理与感染监测：从“被动应对”到“主动预防”（一）患者分层管理与预防措施入院时对高危患者（如长期住院、免疫抑制、既往MDRO感染史）进行定植菌筛查（如鼻拭子、直肠拭子筛查MRSA、耐碳青霉烯菌），阳性者单间隔离。日常管理中，床头抬高30°-45°（预防VAP），每2-4小时进行口腔护理（2%氯己定漱口液，降低口咽部细菌定植）；对失禁患者加强皮肤护理，使用皮肤保护剂预防压力性损伤继发感染。（二）感染监测与质量改进建立“每日评估”机制：医护人员每日评估导管（中心静脉导管、导尿管、气管导管）必要性，无指征时尽早拔除（如导尿管留置＞72小时且无明确指征，建议拔除）。定期监测感染指标（如CRBSI、VAP、CAUTI发生率），绘制“感染率趋势图”，针对异常波动（如某季度CRBSI发生率升高）开展根因分析，制定改进措施（如优化手卫生流程、加强导管维护培训）。五、抗菌药物管理：“精准打击”耐药菌（一）抗菌药物的合理选择遵循“药敏导向”原则，经验性用药前采集合格标本（如血培养、痰培养），根据初步结果（如革兰染色）缩小抗菌谱，待药敏报告后调整为目标性治疗（如MRSA感染选用万古霉素，鲍曼不动杆菌感染选用多黏菌素）。避免“广覆盖”式经验用药，减少耐药菌筛选压力。（二）多重耐药菌的隔离与解除MDRO感染/定植患者需执行接触隔离：单间或同病种隔离，床旁挂“接触隔离”标识，医护人员操作时戴手套、穿隔离衣，用后脱卸并手卫生。环境清洁频率增加（每日2次），终末消毒用含氯消毒剂（2000mg/L）。隔离解除标准为“连续两次（间隔≥24小时）标本培养阴性”。六、应急与培训体系：构建“长效防控网”（一）应急预案与快速响应制定突发感染事件预案（如诺如病毒暴发、MDRO流行）：明确隔离流程、消毒方案、人员调配、报告路径。演练中重点检验“快速识别-隔离-消毒-追溯”的闭环能力，确保1小时内启动应急响应，4小时内完成初步处置。（二）培训与能力提升定期开展感染防控培训，内容涵盖：新指南解读（如《ICU医院感染预防与控制指南（2023版）》）、耐药菌防控策略、PPE穿脱实操、手卫生考核等。采用“情景模拟+案例分析”形式（如模拟MDRO患者突发呼吸衰竭的抢救场景，考核防护用品使用与操作规范），确保全员熟练掌握核心技能。结语：感染防控是“全员、全流程、全周期”的系统工程ICU感染防控绝非单一部门或个人的责任，而是医护技、后勤、管理多团队协作的结果。从环境清洁到患者