《卒中患者吞咽障碍护理规范》团体标准解读

《卒中患者吞咽障碍护理规范》团体标准解读卒中患者吞咽障碍护理需围绕评估、干预、并发症预防及多学科协作展开，各环节需严格遵循标准化流程以保障护理质量。评估是干预的基础，需在卒中后2448小时内完成首次筛查，之后根据病情变化动态调整频率（稳定期每周1次，病情波动时每日1次）。评估工具选择需结合患者状态：洼田饮水试验作为床旁初筛工具，操作时需让患者取坐位，分30ml温水分15次咽下，观察呛咳及完成时间，1级（5秒内无呛咳）为正常，5级（多次呛咳不能完成）提示重度障碍；容积黏度吞咽测试（VVST）则通过5ml、10ml的稀液体（0级）、增稠液体（1级）、糊状（2级）、固态（3级）食团，观察吞咽启动延迟、喉上抬不足、呛咳等表现，更精准反映不同性状食团的吞咽安全性；吞咽造影检查（VFSS）作为金标准，需在放射科完成，检查前禁食46小时，使用硫酸钡造影剂，重点观察口腔期（食团形成）、咽期（会厌谷/梨状隐窝残留、误吸时相）、食管期（蠕动情况）的异常，明确吞咽障碍类型（如口腔准备期障碍、咽期延迟）及严重程度。干预措施需基于评估结果制定个体化方案。代偿性策略中，进食姿势首选坐位（90°），无法坐起者取30°半卧位，头部前屈以减少误吸风险；食团性状调整需从稀到稠阶梯过渡，如VFSS提示稀液体误吸时，需升级为1级增稠液体（似蜂蜜状），若仍有误吸则改为2级糊状（似酸奶状）；吞咽手法包括声门上吞咽（吞咽前深吸气后屏气，吞咽后咳嗽清嗓），适用于咽期启动延迟患者；门德尔松手法（吞咽时自主上抬喉结并保持5秒）可增强喉上抬幅度，改善梨状隐窝残留。康复训练方面，口腔感觉刺激采用冰棉签轻触软腭、咽后壁，每次1015秒，每日34次，需注意避开黏膜破损处；舌肌力量训练通过主动伸舌、抗阻（压舌板对抗）练习，每日3组，每组10次；神经肌肉电刺激（NMES）选择表面电极置于甲状舌骨肌（上电极）和舌骨下肌群（下电极），参数设置为频率50Hz、脉宽200μs，强度以患者耐受但无疼痛为宜，每次20分钟，每日12次，疗程46周。并发症预防需重点关注吸入性肺炎和营养不良。吸入性肺炎预防强调进食过程监测：喂食速度≤5ml/口，每口间隔23秒，观察患者面色、呼吸（有无呼吸频率增快、血氧下降）及咳嗽反射（有无无声误吸）；进食后保持坐位30分钟，避免立即平卧；口腔护理每68小时1次，使用软毛牙刷或棉球清洁舌面、颊黏膜及义齿，昏迷患者采用冲洗吸引法（生理盐水50ml冲洗后负压吸引）。营养不良预防需结合营养评估指标（每周测体重、BMI，每2周查血清前白蛋白），经口进食不足60%日常需求时启动营养支持：鼻饲患者采用间歇重力滴注（每次200300ml，每日68次），温度3840℃，输注前回抽胃残余量（>200ml需暂停并报告医生）；胃造瘘（PEG）患者需观察造瘘口周围皮肤（有无红肿、渗液），输注速度从50ml/h起始，逐渐增加至100125ml/h。多学科协作贯穿护理全程：护理团队负责每日记录吞咽评估结果（如呛咳次数、进食量）及干预反应（如电刺激后喉上抬幅度变化），并于晨交班时向康复师反馈；与营养科每周联合查房，根据前白蛋白水平（<150mg/L提示严重营养不良）调整饮食方案（如增加蛋白质至1.21.5g/kg·d）；联合放射科进行VFSS时，护理人员需提前准备吸痰装置，检查中密切观察患者呼吸，检查后2小时内禁食至咽部反射恢复；与神经科医生沟通患者意识状态（如嗜睡影响吞咽配合度）、肌力变化（如舌肌肌力0级需加强被动训练）对吞咽功能的影响，共同制定转归目标（如2周内洼田试验从5级提升至3级，可经口进食糊状食物）。护理记录需体现动态性，内容包括：评估时间及工具（如“8:00洼田试验：30ml水分3次咽下，第2口呛咳1次，评为3级”）、干预措施（如“10:00行冰刺激咽后壁，患者有恶心反射，无呕吐”）、患者反应（如“午餐进食糊状粥15