【指南速览】骨髓增生异常综合征中国诊断与治疗指南(2025年版)

【指南速览】骨髓增生异常综合征中国诊断与治疗指南(2025年版)骨髓增生异常综合征（MDS）是一组起源于造血干细胞的异质性克隆性疾病，以髓系细胞发育异常、无效造血、血细胞减少及高风险向急性髓系白血病（AML）转化为特征。2025年版《中国骨髓增生异常综合征诊断与治疗指南》在2022年世界卫生组织（WHO）分型标准、国际预后评分系统（IPSS-R）及分子生物学进展基础上，结合中国人群特征与临床实践，对诊断流程、危险分层及治疗策略进行了系统性更新，以下从诊断、危险分层、治疗及特殊人群管理四方面展开详述。一、诊断标准与流程MDS的诊断需结合临床表现、血细胞计数、骨髓形态学、细胞遗传学及分子生物学检测，遵循“多参数整合、排除其他疾病”的原则。（一）临床表现与实验室初筛患者常表现为乏力（贫血）、感染（中性粒细胞减少）或出血（血小板减少），部分患者无明显症状，因体检发现血细胞减少就诊。初筛需完善血常规（至少包括血红蛋白、中性粒细胞绝对值、血小板计数），若存在至少一系血细胞减少（血红蛋白<110g/L，中性粒细胞绝对值<1.5×10⁹/L，血小板<100×10⁹/L），需进一步行骨髓检查。（二）骨髓形态学评估骨髓穿刺涂片需至少分析200个有核细胞，重点观察各系病态造血特征：-红系：核分叶、多核、核碎裂、巨幼样变；胞质空泡、PAS阳性物质沉积；环形铁粒幼细胞（铁染色显示≥10个铁颗粒环绕核周1/3以上，占红系有核细胞≥15%或伴SF3B1突变时≥5%）。-粒系：原始细胞比例（需区分原始粒细胞与原始单核细胞）、核分叶异常（如Pelger-Huët样畸形）、胞质颗粒减少或缺失。-巨核系：小巨核细胞（直径≤20μm，单圆核或多核）、多核巨核细胞、核分叶减少。骨髓活检（≥1.6cm长度）用于评估造血细胞分布（是否存在幼稚前体细胞异常定位，ALIP）、网状纤维增生（MF-0至MF-3级）及脂肪细胞比例，为形态学诊断提供补充。（三）细胞遗传学检测采用G显带核型分析（至少20个分裂象）联合荧光原位杂交（FISH）检测常见异常（如5q-、7q-、20q-、+8等）。细胞遗传学异常是MDS诊断的关键依据之一，约50%-60%患者存在克隆性染色体异常，其中5q-综合征（del(5q)为唯一异常）具有特征性临床表现（大细胞贫血、血小板正常或升高、低白血病转化风险）。（四）分子生物学检测推荐采用二代测序（NGS）检测≥20个与MDS相关的基因（如SF3B1、TP53、ASXL1、RUNX1、SRSF2、U2AF1、EZH2、NRAS等），检测深度≥500×，突变等位基因频率（VAF）≥2%视为有意义克隆。分子突变分析不仅辅助诊断（如无形态学病态造血但存在≥2个明确MDS相关突变且血细胞减少持续≥6个月可诊断“分子定义的MDS”），还可完善预后分层及指导治疗（如TP53突变提示高危，SF3B1突变与环形铁粒幼细胞相关且预后较好）。（五）排除性诊断需排除其他可导致血细胞减少或病态造血的疾病，包括：-营养缺乏（如维生素B12/叶酸缺乏）：通过血清维生素水平检测鉴别；-慢性炎症或自身免疫病：检测C反应蛋白、自身抗体（如抗核抗体）；-药物/毒物相关性骨髓抑制：详细询问用药史（如化疗药、免疫抑制剂）；-再生障碍性贫血（AA）：骨髓增生减低、无克隆性染色体异常及MDS相关突变；-阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）：流式细胞术检测CD55/CD59缺失细胞。二、危险分层体系危险分层是制定治疗策略的核心依据，2025版指南推荐以修订的国际预后评分系统（IPSS-R）为基础，结合分子突变（IPSS-M）进行细化。（一）IPSS-R评分参数IPSS-R通过5个参数评分：细胞遗传学（分为“很好”“好”“中等”“差”“很差”5级）、血红蛋白水平（<80g/L,80-100g/L,>100g/L）、血小板计数（<50×10⁹/L,50-100×10⁹/L,>100×10⁹/L）、中性粒细胞计数（<0.8×10⁹/L,≥0.8×10⁹/L）、原始细胞比例（<2%,2-4%,5-9%,≥10%）。总积分分为极低危（≤1.5）、低危（2.0-3.5）、中危（4.0-5.5）、高危（6.0-7.5）、极高危（≥8.0），对应中位生存期分别为8.8年、5.3年、3.0年、1.6年、0.8年，白血病转化风险依次升高。（二）分子突变的预后修正IPSS-M在IPSS-R基础上纳入23个基因的突变状态（如TP53、EZH2、ETV6、RUNX1、ASXL1为高危突变；SF3B1为中危突变；无突变或其他突变为低危），进一步细化风险分层。例如，TP53突变（尤其多克隆或VAF>50%）即使IPSS-R为低危，也应升级为高危；SF3B1突变可部分抵消细胞遗传学不良预后。三、治疗策略治疗目标根据危险分层制定：低危组（极低危、低危）以改善生活质量（减少输血依赖、控制铁过载）为主；高危组（中危、高危、极高危）以延缓白血病转化、延长生存期为主，优先考虑去甲基化药物（HMA）或异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）。（一）低危组治疗1.支持治疗：-输血：血红蛋白<80g/L或有明显贫血症状（如心悸、呼吸困难）时输注红细胞，目标维持血红蛋白>80g/L；血小板<20×10⁹/L或有出血倾向时输注血小板。-铁螯合治疗：输血依赖（每年输注红细胞≥20U）且血清铁蛋白>1000μg/L时启动，首选口服地拉罗司（20-30mg/kg/d，根据铁蛋白调整剂量），不能耐受者使用去铁胺（20-40mg/kg/d，皮下持续输注12小时）。2.促造血治疗：-促红细胞生成素（ESA）：适用于血清EPO水平<500U/L、输血依赖<2U/月的患者，推荐剂量为darbepoetinα150-300μg/周或epoetinα30000-60000U/周，疗程≥12周，有效者维持治疗，无效者停用。-来那度胺：针对5q-综合征（伴或不伴其他异常），起始剂量10mg/d（第1-21天，28天为一周期），需监测血小板（治疗前血小板≥50×10⁹/L），约60%-70%患者可获得输血独立，30%可出现细胞遗传学缓解。3.免疫调节治疗：对ESA无效的低危MDS，可尝试沙利度胺（50-100mg/d）或泊马度胺（1-2mg/d），但需注意神经毒性及血栓风险。（二）高危组治疗1.去甲基化药物（HMA）：-地西他滨：标准方案为20mg/m²静脉滴注（30分钟），第1-5天，每4周为一疗程，至少4个疗程评估疗效（完全缓解率约15%-20%，血液学改善率30%-40%）。老年或合并肾功能不全患者可调整为15mg/m²，第1-5天。-阿扎胞苷：75mg/m²皮下注射，第1-7天，每4周一疗程，与地西他滨疗效相似，但皮下给药更便捷。HMA治疗有效者应持续应用至疾病进展或无法耐受。2.HMA耐药后的治疗：HMA治疗6个疗程未达缓解或治疗中进展定义为耐药，推荐方案包括：-维奈克拉（BCL-2抑制剂）联合HMA：维奈克拉100-200mg/d（第1-14天）+地西他滨/阿扎胞苷，适用于TP53突变或原始细胞较高患者（客观缓解率约40%-50%）；-FLT3抑制剂（如吉瑞替尼）：用于FLT3-ITD突变患者；-临床试验：入组新型靶向药物（如IDH1/2抑制剂、EZH2抑制剂）或细胞治疗。3.异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）：是唯一可能治愈MDS的方法，推荐用于：-IPSS-R中危及以上患者（尤其原始细胞≥5%或TP53突变）；-低危组但存在高危分子特征（如TP53突变、复杂核型）；-HMA治疗失败或进展为AML者。移植时机选择：年龄≤65岁（身体状态良好者可放宽至70岁），首选HLA全相合供者（同胞或无关供者），预处理方案根据年龄和合并症选择清髓性（如白消安+环磷酰胺）或减低强度（如氟达拉滨+白消安）。移植后需监测移植物抗宿主病（GVHD）及复发，微小残留病（MRD）监测（如流式细胞术、分子检测）可指导早期干预（如供者淋巴细胞输注）。（三）特殊类型MDS的治疗-MDS伴环形铁粒幼细胞（MDS-RS）：以红系病态造血为主，SF3B1突变率>80%，预后较好。治疗首选ESA（尤其EPO水平低者），无效者可尝试HMA（地西他滨）或试验性靶向SF3B1抑制剂。-MDS伴原始细胞增多（MDS-EB）：原始细胞5%-19%，进展风险高，推荐HMA联合维奈克拉或直接allo-HSCT（若移植条件允许）。-儿童MDS：罕见（占儿童血液肿瘤<1%），多与遗传性骨髓衰竭综合征（如范可尼贫血、Diamond-Blackfan贫血）相关，需完善基因检测（如FANCA、RPS19）。治疗以支持治疗为主，高危患儿（原始细胞≥10%或克隆性染色体异常）考虑allo-HSCT。四、疗效评价与随访疗效评价采用2025版修订的国际工作组（IWG）标准，包括：-完全缓解（CR）：骨髓原始细胞<5%，各系病态造血消失；血常规正常（Hb≥110g/L，ANC≥1.5×10⁹/L，PLT≥100×10⁹/L），持续≥8周。-骨髓完全缓解（mCR）：骨髓原始细胞<5%，但血常规未完全恢复。-部分缓解（PR）：原始细胞减少≥50%或从≥5%降至<5%，且至少一系血细胞改善。-血液学改善（HI）：红系（Hb升高≥15g/L或脱离输血≥8周）、血小板（PLT升高≥30×10⁹/L）或中性粒细胞（ANC升高≥