中国儿童肾盂输尿管成形术后并发症诊治专家共识完整版

中国儿童肾盂输尿管成形术后并发症诊治专家共识完整版先天性肾盂输尿管连接部梗阻(ureteropelvicjunctionobstruction,UPJO)是引起新生儿肾积水的常见病因。手术治疗UPJO的金标准为离断性肾盂输尿管成形术，成功率可达90%以上。中华医学会小儿外科学分会泌尿外科学组专家认为肾盂输尿管成形术是否成UTI)等临床症状消失；术后连续复查超声提示肾积水程度减轻(肾盂前后径减小，肾盏扩张程度减轻，肾脏皮质增厚);患侧肾脏分肾功能稳定功率高，但术后仍可能出现血尿、UTI、吻合口漏尿和吻合口再梗阻等并发症，并发症发生率为12.9%~22.5%。我国不同地区不同级别医疗机构间诊疗经验、水平与医疗条件存在差异，为了预防离断性肾盂输尿管成形术后并发症的发生，提高术后并发症的诊治水平一、皮下气肿0.5%~2.5%。原因①在腹腔镜辅助肾盂输尿管成形手术中，由于二氧化碳皮肤较薄者，气体更容易积聚而形成皮下气肿。③建立气腹时气腹针或Trocar没有放置于腹腔内，也可能会导致皮下气肿的发气体进入皮下组织。年龄<3岁的婴幼儿气腹压力最高设置为8~10mmHg3~14岁年长儿气腹压力最高设置为10~12mmHg为宜操程中需要保持肌肉松弛，并且确保所有Trocar入口处充分封闭，以防止气体进入皮下组织。如果皮下气肿不严重且无症状较大的皮下气肿，可以通过针刺放气来缓解症状。推荐意见：腹腔镜辅助肾盂输尿管成形手术建立气腹时，年龄<3岁的婴幼儿气腹压力最高设置为8~10mmHg,3~14岁年长儿气腹压力最高设置为B;推荐强度：强)二、血尿度并不严重。原因出现血尿的原因一般包括：管黏膜和肌层出血；②日常活动增加尿管、肾盂造瘘管或双J管与尿路上皮黏膜间的摩擦；③肾盏损伤出血。预防和治疗措止吻合口肾盂和输尿管黏膜层和肌层出血。若双J管留置位置良好，可给瘘管或双J管摩擦尿路上皮黏膜导致术后血尿，在拔除留置管后血尿可自生命体征不稳定，考虑可能存在肾盏损伤导致的出脉栓塞治疗；如果无法行介入栓塞或介入栓塞无效则考虑手术探查止血。如果血凝块引起吻合口和双J管堵塞，则建议更换双J管或行肾穿刺造瘘术。推荐意见：拔除留置管后，血尿一般可自行好转。如果出在肾实质或肾盏损伤的可能，可行超选择性肾动脉三、MIBC保膀胱治疗的新兴策略肾盂输尿管成形术后UTI发生率为2.0%~37.3%。通常认为，发生在术后1.原因①术前存在的无症状菌尿或细菌定植于泌尿系统，在术后发展为UTI。②术后留置的导尿管或双J管成为细菌定植和生长的场所，发生感染的可能性增加。但研究发现引流管细菌定植的比的发生率(42.9%比4.6%)。体内引流管留置时间<90d时，尿路感染的发生概率(8%)很低，与留置的双J管导致尿液反流有关。③留置的双J管堵塞。④未行包皮环切的男童由于包皮下细菌定植而更容易发生UTI。⑤UTI还可能与患儿年龄有关，研究表明3岁以下患儿术后发热性尿路感出现发热(体温≥38℃)、呕吐、腹痛、尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿、尿液浑浊等临床症状。②尿常规检查(室温下1h内送检，2~8℃保存4h内送检)结果为：清洁中段尿离心沉渣中白细胞计数≥5个/高倍视野。③尿细菌培养(室温下1h内送检，2~8℃保存4h内送检)结果为：清洁中段尿或集尿袋的单种培养菌落数>1×105/ml或经导尿或耻骨上膀胱穿刺取样尿液培养的单种菌落数>1×104/ml。推荐意见3:出现UTI相关症状需要完善尿常规和尿细菌培养检查，尿液标本室温下应在1h内送检，2~8℃保存时应在4h内送检。(证据级别：A;推荐强度：强)3.预防和治疗措施肾盂输尿管成形术前建议完善尿常规检查。如果存在UTI症状和尿常规WBC升高，则需要进一步完善尿细菌培养和排尿期膀胱尿道造影(VCUG)。年龄≤3个月的患儿出现UTI,应静脉滴注敏感抗菌药物治疗10~14d。对于年龄>3个月的患儿，若患儿存在脱水等症状或不能耐受口服抗菌药物治疗，可先静脉使用敏感抗菌药物治疗2~4d后改为口服敏感抗菌药物治疗，总疗程为10~14d。若经抗菌药物治疗48h后未能达到预期的治疗效果，需重新留取尿液进受过如厕训练及术前尿细菌培养阳性的患儿术后留置双J管出现UTI的概提示肾积水逐渐加重，怀疑双J管堵塞，可以根据患儿具体情况决定是否更换双J管。4.推荐意见推荐意见4:肾盂输尿管成形术前完善尿常规检查。如果存在UTI症状、尿常规WBC升高，则需要进一步完善尿细菌培养和VCUG。术前存在UTI和无症状菌尿的患儿应给予敏感抗生素治疗直至尿常规恢复正常或尿细菌培养结果为阴性。(证据级别：B;推荐强度：弱)推荐意见5:患儿术后出现发热性UTI或尿细菌培养阳性，应给予足疗程的敏感抗生素治疗。年龄≤3个月患儿建议全程静脉滴注敏感抗菌药物治疗。年龄>3个月患儿若不能耐受口服抗菌药物治疗，可先静脉使用敏感抗菌药物治疗2~4d后改为口服敏感抗菌药物治疗。(证据级别：A;推荐强度：强)推荐意见6:未接受如厕训练及术前尿细菌培养阳性的患儿术后留置双J管期间建议口服预防剂量的抗生素。(证据级别：B;推荐强度：弱)率为0.5%~2.5%。原因吻合口漏尿的原因包括吻合口间断缝合间距过大、连续缝合但缝线张力不足、吻合口血运不佳(术中过分游离输尿管或反复钳夹电凝吻合口部位的肾盂或输尿管)、双J管堵塞、双J管移位(双J管远端未进入膀胱或双J管近端移位至吻合口远端)留置的肾盂造瘘管尖端位于肾盏、留置的输尿管支架管脱出肾盂。患儿一患儿表现为腹痛、腹胀和腹膜炎。预防措施术中水坏吻合口输尿管供血；确认双J管近远端处于正确位置，避免肾盂内残留血块。治疗措施如果怀疑患儿吻合口漏尿，首先和腹腔积液情况，确认肾盂造瘘管远端是否位于肾盂以及双J管近远端是否位于肾盂和膀胱内。如果超声提示外引流患儿的造瘘管远端位于肾盂则需要判断造瘘管是否堵塞，保持造瘘管通畅；盂外，则建议重新行肾穿刺造瘘。极个别情况患儿的双J管位置正常，则正常留置尿管；但若观察期间肾周积液持续增加，则需更换双J管或者行肾穿刺造瘘。如果出现双J管移位，则需要更换或调整双J管位置，更换双J管建议使用超滑导丝，以减少对吻合口的损伤。推荐意见：如果患儿术后出现持续腹