肺癌骨转移多发性个案护理

肺癌骨转移多发性个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者王某，女性，48岁，农民，于202X年X月X日因“右肺癌术后2年，腰背部及右侧胸痛1个月，加重3天”入院。患者小学文化程度，家庭经济状况一般，育有1子1女，均已成年，家属陪伴意愿强，对患者病情知晓并积极配合治疗护理。（二）主诉与现病史患者2年前因“右肺上叶腺癌”在外院行“胸腔镜下右肺上叶切除术”，术后病理提示：右肺上叶中分化腺癌，肿瘤大小3.2cm×2.5cm，侵犯脏层胸膜，纵隔淋巴结（1/12）转移，EGFR基因检测提示野生型，术后行“培美曲塞+顺铂”辅助化疗4周期，化疗后定期复查（每3个月1次），病情稳定。1个月前无明显诱因出现腰背部疼痛，呈持续性钝痛，活动后加重，休息后稍缓解，夜间可入睡，未予特殊处理；3天前疼痛明显加重，累及右侧胸部，呈持续性胀痛，夜间痛醒，需口服“布洛芬缓释胶囊”（0.3g/次，每日2次）缓解，疼痛评分（NRS）由初始3分升至7分，伴活动受限，无法独立站立行走，为进一步诊治收入我科。（三）既往史与个人史既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。吸烟史20年，每日10支，已戒烟2年；无饮酒史，无粉尘、化学物质接触史，家族中无恶性肿瘤病史。（四）体格检查体温36.7℃，脉搏86次/分，呼吸19次/分，血压128/82mmHg，身高158cm，体重52kg，体重指数20.8kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。右肺呼吸音较左肺减弱，未闻及干湿性啰音；心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。T10、L3椎体棘突及右侧第6肋骨压痛（+），叩痛（+），活动受限，四肢肌力4级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查影像学检查：202X年X月X日胸部CT示：右肺上叶术后改变，右肺下叶小结节（直径0.5cm），纵隔淋巴结无肿大；胸椎、腰椎MRI示：T10、L3椎体骨质破坏，伴周围软组织肿胀，考虑骨转移；全身骨扫描（ECT）示：T10、L3椎体及右侧第6肋骨骨代谢异常增高，符合骨转移表现。实验室检查：血常规：白细胞5.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比62.3%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L；肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶32U/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）19.6ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）7.3ng/ml（正常参考值0-3.3ng/ml），神经元特异性烯醇化酶（NSE）12.5ng/ml（正常参考值0-16.3ng/ml）。病理检查：外院术后病理切片会诊示：右肺上叶中分化腺癌，符合肺腺癌特征，无明确EGFR、ALK、ROS1基因突变。（六）病情评估患者目前明确诊断为“右肺上叶腺癌术后（pT2aN1M1cIVB期），T10、L3椎体及右侧第6肋骨骨转移”，存在中重度疼痛（NRS7分），躯体活动受限，因病情进展及疼痛出现焦虑情绪，对骨转移治疗及护理知识缺乏，存在病理性骨折、化疗相关不良反应（如骨髓抑制、胃肠道反应）等潜在风险，整体营养状况良好，肝肾功能正常，具备进一步抗肿瘤治疗及对症支持治疗条件。二、护理问题与诊断（一）疼痛（慢性）与肺癌骨转移病灶侵犯骨膜、压迫周围神经及软组织有关，表现为腰背部及右侧胸部持续性胀痛，NRS评分7分，夜间痛醒，活动后疼痛加重，口服非甾体类镇痛药效果不佳。（二）躯体活动障碍与骨转移病灶导致骨骼疼痛、活动时疼痛加剧及担心病理性骨折有关，表现为无法独立站立行走，需家属协助翻身，日常活动（如穿衣、洗漱）受限。（三）有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、活动受限导致局部皮肤受压（尤其是骨转移部位）、汗液刺激及营养状况变化有关，目前患者皮肤完整，但存在压疮发生风险。（四）焦虑与疾病进展（肺癌出现骨转移）、疼痛持续存在、担心治疗效果及对家庭经济负担的担忧有关，表现为精神萎靡、情绪低落，主动沟通减少，夜间睡眠质量差（每晚睡眠3-4小时）。（五）知识缺乏与患者文化程度低、缺乏肺癌骨转移相关疾病知识（如治疗方案、疼痛管理、活动注意事项）及化疗不良反应应对措施有关，表现为频繁询问“骨转移是不是没救了”“化疗会不会很痛苦”，对镇痛药物使用存在顾虑。（六）潜在并发症：病理性骨折与骨转移导致椎体及肋骨骨质破坏、骨强度下降有关，患者目前存在T10、L3椎体及右侧第6肋骨骨质破坏，活动时易发生骨折，可能导致神经损伤、疼痛加剧等严重后果。（七）潜在并发症：化疗相关不良反应与患者拟行“培美曲塞+顺铂”化疗方案有关，可能出现骨髓抑制（白细胞、血小板减少）、胃肠道反应（恶心、呕吐、食欲不振）、乏力、肝功能异常等不良反应，影响治疗进程及患者生活质量。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-7天）疼痛控制：入院24小时内将患者NRS评分降至4分以下，7天内稳定在3分以下，夜间睡眠时长恢复至6-7小时，患者对疼痛控制效果满意。活动能力：入院3天内患者可在协助下（家属或护士搀扶）完成翻身、坐起，7天内可借助助行器短距离行走（5-10米），日常活动（穿衣、洗漱）需协助但可完成。皮肤状况：入院7天内患者皮肤保持完整，无红肿、压红、破损，压疮风险评分（Braden评分）维持在18分以上（低风险）。心理状态：入院3天内患者焦虑情绪有所缓解，主动沟通次数增加，7天内睡眠质量改善，情绪稳定，能配合治疗护理。知识掌握：入院7天内患者及家属能掌握肺癌骨转移疼痛管理方法（如镇痛药物服用时间、剂量）、活动注意事项及化疗前准备内容，能正确回答相关问题（如“镇痛药物漏服怎么办”“化疗前为什么要吃叶酸”）。并发症预防：入院7天内无病理性骨折发生，患者及家属掌握预防骨折的活动禁忌（如避免弯腰、负重、剧烈转身）；化疗前完成预处理（如补充叶酸、维生素B12），减少化疗不良反应发生风险。（二）长期目标（入院8天至出院及随访期）疼痛管理：出院时患者疼痛NRS评分稳定在2-3分，能自主使用镇痛药物，掌握非药物镇痛方法，出院后1个月内无疼痛加重情况。活动能力：出院时患者可借助助行器独立行走（20-30米），能完成大部分日常活动（如进食、穿衣、如厕），出院后2个月内活动能力逐步改善，无活动相关疼痛加剧。皮肤状况：出院及随访期内患者皮肤持续保持完整，无压疮发生，家属掌握居家皮肤护理方法。心理状态：出院时患者焦虑情绪明显缓解，能正视疾病，主动参与治疗决策，出院后随访期内情绪稳定，无明显抑郁倾向。知识掌握：出院时患者及家属能全面掌握肺癌骨转移治疗流程、化疗不良反应应对措施及居家康复要点，出院后能按计划复查，遵医嘱服药。并发症预防：出院及随访期内无病理性骨折、严重化疗不良反应（如Ⅲ度及以上骨髓抑制）发生，患者生活质量得到改善。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理镇痛药物管理：遵循WHO三阶梯镇痛原则，入院当天评估患者疼痛情况后，停用口服布洛芬缓释胶囊，改为“羟考酮缓释片10mgpoq12h”（阿片类镇痛药，第二阶梯向第三阶梯过渡药物），告知患者药物需整片吞服，不可掰开、咀嚼或研磨，避免药物快速释放导致不良反应。用药后每4小时评估疼痛评分，入院12小时后患者NRS评分降至5分，仍有夜间疼痛，遵医嘱将羟考酮缓释片剂量调整为15mgpoq12h，同时加用“塞来昔布胶囊0.2gpoqd”（非甾体类抗炎药，辅助镇痛）；入院24小时后患者NRS评分降至3分，夜间可连续睡眠6小时，后续根据疼痛评分动态调整药物剂量，出院时维持羟考酮缓释片15mgpoq12h，塞来昔布胶囊0.2gpoqd，无明显药物不良反应（如恶心、头晕）。不良反应观察与处理：阿片类药物易引起便秘，入院当天即给予“乳果糖口服溶液15mlpobid”预防便秘，指导患者每日饮水2000-2500ml，多进食富含膳食纤维的食物（如芹菜、香蕉、燕麦）；入院第3天患者出现排便困难（2天未排便），遵医嘱将乳果糖剂量增至20mlpobid，同时给予腹部顺时针按摩（每次15分钟，每日3次），入院第4天患者顺利排便，后续持续监测排便情况，出院时患者排便规律（每日1次）。非药物镇痛干预：指导患者采取舒适体位，如仰卧位时在腰背部垫软枕（高度5-8cm），侧卧位时在胸背部及膝关节间放置软枕，减轻骨转移部位压力；每日定时协助患者进行深呼吸训练（每次10-15分钟，每日3次），通过放松肌肉缓解疼痛；播放患者喜欢的轻音乐（如民歌），每次20分钟，每日2次，分散注意力；夜间疼痛明显时，给予温水擦浴（38-40℃），促进血液循环，缓解肌肉紧张。（二）躯体活动障碍护理活动指导：入院当天向患者及家属讲解骨转移患者活动原则（“循序渐进、避免负重”），协助患者制定活动计划：入院1-3天，每2小时协助轴线翻身1次（翻身时保持头、颈、躯干呈一条直线，避免扭曲脊柱），每次翻身停留30分钟，同时指导患者进行主动关节活动训练（如踝关节背伸跖屈、膝关节屈伸），每次10分钟，每日3次；入院4-7天，在患者疼痛评分降至3分以下后，协助患者借助助行器（四脚助行器）站立，初始站立时间5分钟，每日2次，逐步增加至10分钟，每日3次，同时协助患者在床边短距离行走（5-10米）；入院8天后，指导患者独立借助助行器行走，每次15分钟，每日3次，避免弯腰、提重物（超过5kg）、快速转身等动作，防止病理性骨折。辅助器具使用：为患者选择合适的四脚助行器（高度调节至患者站立时手柄与髋部平齐），指导患者正确使用方法（双手握住手柄，先迈健侧腿，再迈患侧腿，保持身体平衡）；为患者佩戴腰围（医用弹力腰围，尺寸根据患者腰围选择，松紧度以能伸入1指为宜），减轻腰部压力，佩戴时间为白天活动时，夜间睡眠时取下，避免长期佩戴影响腰部肌肉功能。日常生活协助：协助患者完成穿衣、洗漱、进食等日常活动，穿衣时先穿患侧（右侧），再穿健侧，脱衣时相反；洗漱时使用床边洗漱台，放置高度适宜的座椅，避免患者长时间站立；进食时协助患者取半坐卧位（床头抬高30-45°），防止呛咳，同时观察患者进食情况，确保营养摄入。（三）皮肤完整性保护护理压疮风险评估：入院当天采用Braden评分量表评估患者压疮风险，评分为19分（低风险），后续每3天复评1次，均维持在18分以上。皮肤护理措施：保持患者皮肤清洁干燥，每日温水擦浴1次，擦浴时避免用力擦拭骨转移部位（T10、L3椎体及右侧第6肋骨），擦浴后涂抹润肤露（温和无刺激型），防止皮肤干燥；为患者使用气垫床（交替式气垫床，压力调节至中等强度），减少局部皮肤受压；定期更换床单、被套，保持床单位平整、清洁、无碎屑；指导患者穿着宽松、柔软的棉质衣物，避免化纤衣物摩擦皮肤。体位护理：每2小时协助患者轴线翻身1次，翻身时观察皮肤情况，尤其是骨突出部位（肩胛部、骶尾部、足跟部），查看有无红肿、压红、破损，若出现压红，及时调整翻身频率（每1小时1次），并局部涂抹多磺酸粘多糖乳膏，促进局部血液循环；翻身时在骨突出部位放置软枕（如肩胛部、骶尾部垫海绵软枕），减轻局部压力。（四）心理护理情绪评估与沟通：入院当天采用焦虑自评量表（SAS）评估患者焦虑程度，得分为58分（中度焦虑），后续每周复评1次。每日与患者沟通30分钟，采用倾听、共情的沟通方式，鼓励患者表达内心感受，如“我知道你现在很担心病情，也害怕疼痛，有什么想法可以和我说说”，耐心解答患者疑问，如向患者解释“骨转移虽然是晚期，但通过积极治疗（化疗、镇痛治疗），可以控制病情、缓解疼痛，提高生活质量”。心理支持干预：邀请同病房肺癌骨转移化疗后病情稳定的患者与王某交流，分享治疗经验，如“我之前也有腰背部疼痛，现在化疗加吃药，疼痛好多了，还能自己走路”，增强患者治疗信心；鼓励家属参与心理支持，指导家属多陪伴患者，给予情感支持，如“你可以多和患者聊聊家里的事，让她感受到家人的关心”，同时向家属讲解患者目前的心理状态，指导家属如何应对患者的负面情绪（如患者发脾气时，避免争吵，给予理解和安慰）。放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，每日1次，每次20分钟，具体方法为：从脚趾开始，依次收缩肌肉5秒，再放松10秒，逐步向上至头部，通过肌肉放松缓解焦虑情绪；夜间睡眠前协助患者进行深呼吸训练（腹式呼吸，每次吸气4秒，屏气2秒，呼气6秒），每次15分钟，促进睡眠，改善睡眠质量，入院1周后患者SAS评分降至45分（轻度焦虑），夜间睡眠时长恢复至6-7小时。（五）健康指导疾病知识指导：采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解肺癌骨转移的相关知识，包括病因（肺癌细胞转移至骨骼）、治疗方案（化疗、镇痛治疗、双膦酸盐治疗）、预后（通过积极治疗可控制病情、缓解症状），发放健康宣教手册（图文并茂型，内容包括肺癌骨转移治疗流程、疼痛管理方法），并采用提问的方式巩固知识，如“你知道骨转移患者活动时要避免哪些动作吗”，确保患者及家属掌握。药物知识指导：详细讲解所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，如向患者说明“羟考酮缓释片是缓解疼痛的药物，每天吃2次，分别在早上8点和晚上8点，吃完可能会有点想睡觉，这是正常反应，不要担心”；告知患者及家属药物漏服处理方法（如羟考酮缓释片漏服时间距下次服药超过6小时，可补服，否则跳过，下次按正常时间服药，不可双倍剂量补服）；提醒患者不可自行增减药物剂量，尤其是镇痛药物，出现不适（如恶心、头晕、便秘加重）及时告知医护人员。化疗相关指导：患者入院第8天开始行“培美曲塞+顺铂”化疗，化疗前7天开始口服叶酸片（0.4mgpoqd），化疗前1天、化疗当天、化疗后1天静脉滴注地塞米松注射液（5mg），预防培美曲塞相关皮疹；化疗前向患者及家属讲解化疗流程（每日静脉滴注培美曲塞+顺铂，共4天为1周期，每21天1周期，共6周期）及可能出现的不良反应（恶心、呕吐、乏力、白细胞减少），指导患者化疗期间多饮水（2000-2500ml/日），促进药物代谢；化疗期间密切观察患者反应，如出现恶心，遵医嘱给予昂丹司琼注射液（8mgivbid），同时指导患者进食清淡、易消化的食物（如米粥、面条、蒸蛋），避免辛辣、油腻食物；化疗后第3天复查血常规，提示白细胞2.9×10⁹/L（轻度骨髓抑制），遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子注射液（150μgscqd），连续3天，化疗后第6天复查血常规，白细胞升至5.2×10⁹/L，无明显胃肠道反应。出院指导：出院前为患者及家属制定居家康复计划，包括：①疼痛管理：继续按医嘱服用羟考酮缓释片、塞来昔布胶囊及乳果糖口服溶液，记录疼痛评分（每日早晚各1次），若NRS评分超过4分，及时联系主管医生调整药物；②活动指导：继续借助助行器行走，每日活动时间逐步增加（从15分钟增至30分钟），避免弯腰、负重、剧烈运动，佩戴腰围白天活动时使用；③皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，继续每2小时翻身（居家时由家属协助），观察皮肤情况；④饮食指导：进食高蛋白、高维生素、易消化的食物（如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜、水果），避免辛辣、刺激食物，每日饮水2000ml；⑤复查指导：出院后1周复查血常规、肝肾功能，2周后返院进行第2周期化疗，期间若出现疼痛加重、活动受限、发热（体温超过38.5℃）、呼吸困难等情况，及时就诊。（六）并发症预防与护理病理性骨折预防：向患者及家属强调预防病理性骨折的重要性，讲解骨转移导致骨质破坏的原理，指导患者避免危险动作（如弯腰捡东西、快速转身、爬楼梯、提重物），如需捡东西，采用下蹲姿势，避免弯腰；协助患者上下床时，动作轻柔，避免用力拉扯；在患者床旁放置防护栏，防止患者坠床；若患者出现突发剧烈疼痛、肢体活动障碍、麻木等症状，立即制动患者，避免活动，及时通知医生，行影像学检查（如X线、MRI）排除病理性骨折。化疗相关不良反应护理：①骨髓抑制护理：化疗期间每3天复查血常规，若白细胞低于3.0×10⁹/L，给予重组人粒细胞集落刺激因子注射液，同时指导患者注意个人卫生，勤洗手，避免去人群密集场所，防止感染；若血小板低于50×10⁹/L，指导患者避免剧烈活动，防止出血（如刷牙时使用软毛牙刷，避免用力咳嗽），必要时输注血小板；②胃肠道反应护理：化疗前给予止吐药物（昂丹司琼），化疗期间观察患者恶心、呕吐情况，若出现呕吐，及时清理呕吐物，协助患者漱口，更换衣物，保持环境清洁，同时遵医嘱调整止吐药物剂量或种类；③乏力护理：化疗期间患者出现乏力，指导患者适当休息，减少活动量，同时保证充足的睡眠（每晚7-8小时），进食富含能量的食物（如巧克力、坚果），缓解乏力症状；④肝功能监测：化疗期间每3天复查肝肾功能，若出现肝功能异常（谷丙转氨酶超过正常参考值2倍），遵医嘱给予保肝药物（如多烯磷脂酰胆碱注射液），同时指导患者避免服用肝损伤药物（如某些中药、保健品）。（七）出院护理出院评估：患者入院治疗14天后，病情稳定，疼痛NRS评分稳定在2分，可借助助行器独立行走20米，能完成大部分日常活动，皮肤完整，SAS评分降至42分（无明显焦虑），血常规、肝肾功能正常，达到出院标准。出院指导强化：出院当天再次向患者及家属强化健康指导内容，包括药物服用方法、活动注意事项、复查时间、并发症识别与处理，确保患者及家属能正确掌握；为患者建立出院随访档案，记录患者姓名、年龄、诊断、联系方式、出院带药、复查计划等信息，便于后续随访。随访安排：出院后1周、2周、1个月通过电话随访患者，了解患者疼痛情况、活动能力、药物不良反应、复查情况，及时给予指导，如出院后1周随访时，患者反馈“羟考酮缓释片吃完后有点头晕”，指导患者缓慢改变体位（如从卧位起身时，先坐起30秒，再站立），减少头晕症状，后续随访时患者头晕症状缓解。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院14天期间，通过系统的护理干预，疼痛得到有效控制（NRS评分从7分降至2分），躯体活动能力逐步改善（从无法独立站立至借助助行器独立行走20米），皮肤保持完整，焦虑情绪明显缓解（SAS评分从58分降至42分），患者及家属掌握了肺癌骨转移相关护理知识，无病理性骨折、严重化疗不良反应等并发症发生，顺利出院，达到预期护理目标。出院后1个月随访时，患者疼痛控制良好（NRS评分2-3分），活动能力进一步改善（可借助助行器行走30米），情绪稳定，按时返院进行第2周期化疗，护理效果显著。（二）护理反思疼痛护理不足：初始使用羟考酮缓释片时，对药物剂量调整的及时性有待提高，患者入院12小时后疼痛评分仍为5分，未及时调整剂量，导致患者仍有夜间疼痛，后续需加强疼痛评估频率（每2小时评估1次），根据疼痛评分及时调整镇痛方案，提高疼痛控制效率。心理护理深度不够：患者住院初期存在对“骨转移”的恐惧心理，担心“无药可治”，虽然通过沟通和病友交流缓解了焦虑情绪，但未深入挖掘患者恐惧的根源（如担心给家庭带来经济负担、担心无法照顾家人），后续需采用“心理访谈”的方式，更深入了解患者内心需求，提供个性化心理支持。出院随访内容不够全面：出院随访时，主要关注患者疼痛、活动、药物不良反应情况，对患者营养状况、睡眠质量的关注较少，而营养状况和睡眠质量对患者康复至关重要，后续需完善随访内容，增加营养状况（如体重变化、进食情况）、睡眠质量（如睡眠时长、睡眠障碍）的评估。医护协作有待加强：在患者化疗方案制定及药物调整过程中，护士与医生的沟通主要通过医嘱执行，缺乏主动参与治疗方案讨论的意识，如患者出现便秘时，未及时与医生沟通调整通便药物剂量，导致便秘症状持续