肺孢子菌肺炎糖皮质激素辅助治疗个案护理

肺孢子菌肺炎糖皮质激素辅助治疗个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，42岁，因“发热伴咳嗽、气促5天，加重1天”于2025年3月12日急诊入院。患者既往有艾滋病病史8年，长期规律服用齐多夫定+拉米夫定+依非韦伦抗病毒治疗，近半年自行停药。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。个人史：吸烟20年，每日约10支，已戒烟3年；偶尔饮酒，无不良嗜好。家族史无特殊。（二）主诉与现病史患者5天前无明显诱因出现发热，体温最高达38.9℃，伴干咳、无痰，活动后气促，休息后可缓解，无胸痛、咯血、盗汗等症状。自行服用“布洛芬”退热后体温可暂时下降，但症状反复。1天前上述症状加重，静息状态下仍感气促，伴胸闷，无法平卧，遂至我院急诊就诊。急诊查血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比72.3%，淋巴细胞百分比18.5%，血红蛋白132g/L，血小板计数215×10⁹/L；血气分析（未吸氧）：pH7.45，PaO₂52mmHg，PaCO₂32mmHg，HCO₃⁻22mmol/L，SpO₂88%；胸部CT示：双肺弥漫性磨玻璃影，以双肺下叶为主，伴散在条索影。急诊以“重症肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭”收入呼吸与危重症医学科。（三）体格检查入院时体温38.7℃，脉搏112次/分，呼吸32次/分，血压125/80mmHg，SpO₂86%（未吸氧）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐呼吸。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，呼吸运动急促，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，双肺听诊可闻及广泛湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（入院时）：白细胞计数7.1×10⁹/L，中性粒细胞百分比75.2%，淋巴细胞百分比16.8%，CD4⁺T淋巴细胞计数85个/μL，血红蛋白130g/L，血小板计数208×10⁹/L；血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素15.2μmol/L，白蛋白32g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，电解质正常；C反应蛋白125mg/L，降钙素原0.8ng/mL；痰培养：未见细菌生长，痰涂片吉姆萨染色找到肺孢子菌包囊；HIV病毒载量：1.2×10⁵copies/mL。2.影像学检查：胸部CT（2025年3月12日）：双肺弥漫性磨玻璃密度影，累及双肺各叶，以双肺下叶及肺外周带明显，内可见散在小斑片状实变影，支气管血管束略增粗，纵隔内未见肿大淋巴结，双侧胸腔无积液。3.其他检查：心电图：窦性心动过速，心率110次/分，未见ST-T改变；心脏彩超：心内结构及功能未见明显异常。（五）诊断与治疗方案1.诊断：肺孢子菌肺炎（重症）、Ⅰ型呼吸衰竭、艾滋病（HIV感染期）。2.治疗方案：给予面罩吸氧（氧浓度50%），复方磺胺甲噁唑片（SMZco）2.0g口服，每8小时1次，联合糖皮质激素辅助治疗，甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉滴注，每12小时1次；同时给予止咳、化痰、营养支持等对症治疗。待病情稳定后，甲泼尼龙逐渐减量，计划2周后改为口服泼尼松片，逐渐过渡至停药。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与肺孢子菌感染导致肺弥散功能障碍、肺顺应性下降有关依据：患者静息状态下仍感气促、胸闷，无法平卧，口唇发绀，SpO₂86%（未吸氧），血气分析示PaO₂52mmHg，胸部CT示双肺弥漫性磨玻璃影。（二）体温过高与肺孢子菌感染引起的炎症反应有关依据：患者入院时体温38.7℃，近5天反复发热，最高达38.9℃，C反应蛋白125mg/L。（三）营养失调：低于机体需要量与发热消耗增加、进食减少、感染导致代谢紊乱有关依据：患者精神萎靡，食欲差，白蛋白32g/L（正常范围35-50g/L），近1周体重下降2kg。（四）焦虑与疾病严重程度、对治疗效果不确定、担心预后有关依据：患者入院后表现为烦躁不安，反复询问病情，夜间睡眠差，对治疗方案存在疑虑。（五）有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、发热出汗增多、营养不良有关依据：患者目前活动耐力差，需卧床休息，发热时出汗较多，白蛋白水平偏低，皮肤弹性稍差。（六）潜在并发症：药物不良反应（如磺胺类药物过敏、糖皮质激素副作用）、呼吸衰竭加重、电解质紊乱依据：患者使用复方磺胺甲噁唑片和甲泼尼龙琥珀酸钠治疗，磺胺类药物易引起过敏反应，糖皮质激素长期使用可能导致血糖升高、血压升高、消化道出血等副作用；患者目前存在Ⅰ型呼吸衰竭，病情可能进一步加重；发热、进食少可能导致电解质紊乱。三、护理计划与目标（一）气体交换受损1.目标：患者呼吸困难、气促症状缓解，SpO₂维持在93%以上，血气分析PaO₂恢复至正常范围（80-100mmHg）。2.护理计划：密切监测呼吸、血氧饱和度变化；合理给予氧疗，根据血氧情况调整氧浓度；协助患者采取舒适体位，促进呼吸；遵医嘱给予抗感染、激素治疗，观察药物疗效。（二）体温过高1.目标：患者体温在48小时内降至38.0℃以下，一周内恢复正常，无发热反复。2.护理计划：每4小时监测体温一次，记录体温变化；根据体温情况采取物理降温或药物降温措施；鼓励患者多饮水，补充水分；保持室内通风，调节适宜的温湿度。（三）营养失调：低于机体需要量1.目标：患者食欲改善，进食量增加，白蛋白水平升至35g/L以上，体重稳定或略有增加。2.护理计划：评估患者营养状况，制定个性化饮食计划；给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食；必要时遵医嘱给予肠内或肠外营养支持；每周监测体重、白蛋白水平变化。（四）焦虑1.目标：患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗和护理，夜间睡眠质量改善。2.护理计划：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的主诉；向患者讲解疾病相关知识、治疗方案及成功案例，增强患者信心；创造安静舒适的住院环境，减少不良刺激；必要时请心理医生会诊。（五）有皮肤完整性受损的风险1.目标：患者住院期间皮肤保持完整，无压疮、皮肤破损发生。2.护理计划：每2小时协助患者翻身一次，避免局部皮肤长期受压；保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿的衣物和床单；给予气垫床减压，按摩骨隆突处；加强营养支持，改善皮肤营养状况。（六）潜在并发症1.目标：患者无药物不良反应发生，或发生后能及时发现并处理；呼吸衰竭未进一步加重；电解质维持在正常范围。2.护理计划：密切观察患者皮肤状况、有无皮疹、瘙痒等过敏反应；监测血糖、血压、消化道症状，警惕糖皮质激素副作用；加强呼吸监测，及时发现呼吸衰竭加重迹象；定期复查电解质，根据结果调整饮食或给予药物补充。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理1.氧疗护理：入院后立即给予面罩吸氧，氧浓度50%，监测SpO₂波动在90%-92%之间。遵医嘱调整氧浓度至60%，30分钟后复查SpO₂升至93%-95%。向患者及家属讲解氧疗的重要性，告知不可自行调节氧浓度或取下氧面罩。每日更换氧气管和湿化瓶，湿化瓶内加入无菌蒸馏水，保持湿化效果，防止气道干燥。2.病情观察：持续监测患者呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度，每小时记录一次。密切观察患者有无呼吸困难加重、发绀加深、意识改变等情况。入院后第2天，患者出现呼吸频率增至35次/分，SpO₂降至89%，立即报告医生，遵医嘱给予无创呼吸机辅助通气（模式CPAP，压力8cmH₂O，氧浓度65%），通气后患者呼吸困难症状缓解，SpO₂逐渐升至94%-96%。每日复查血气分析，入院第3天血气分析（呼吸机辅助通气下）：pH7.43，PaO₂75mmHg，PaCO₂35mmHg，HCO₃⁻23mmol/L，根据结果逐渐调整呼吸机参数。3.体位护理：协助患者采取半坐卧位或端坐卧位，床头抬高30°-45°，有利于肺部扩张，减轻呼吸困难。每2小时协助患者变换体位一次，促进肺部痰液引流，防止肺不张。4.用药护理：严格遵医嘱给予复方磺胺甲噁唑片口服，每8小时一次，指导患者用温水送服，观察有无恶心、呕吐、皮疹等不良反应。甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉滴注，每12小时一次，确保药物按时按量输注，观察输注部位有无红肿、疼痛等情况。入院第5天，患者呼吸困难症状明显缓解，SpO₂维持在95%以上，遵医嘱停用无创呼吸机，改为面罩吸氧（氧浓度40%）。（二）体温过高的护理1.体温监测：每4小时测量体温一次，采用腋下测温法，测量前擦干腋下汗液，确保测量时间不少于10分钟，准确记录体温变化趋势。入院当天体温波动在38.2℃-38.7℃之间，第2天体温降至37.8℃-38.1℃，第3天体温恢复至37.5℃以下，第5天体温稳定在36.5℃-37.2℃之间。2.降温护理：当体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴（水温32℃-34℃），擦拭部位为额头、颈部、腋窝、腹股沟、四肢等大血管丰富处，每次擦拭时间15-20分钟，避免擦拭心前区、腹部、足底等部位。物理降温效果不佳时，遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服，用药后30分钟监测体温变化。降温过程中密切观察患者面色、脉搏、意识等情况，防止发生虚脱。3.水分补充：鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，给予清淡易消化的流质或半流质饮食，如米汤、菜汤、果汁等，以补充水分和电解质，促进毒素排出。对于进食困难的患者，遵医嘱给予静脉补液，每日补液量约1000-1500ml。4.环境护理：保持病室安静整洁，空气流通，每日开窗通风2-3次，每次30分钟，室内温度控制在22℃-24℃，相对湿度50%-60%。避免患者直接吹风，防止受凉。（三）营养失调的护理1.营养评估：入院时采用主观全面评定法（SGA）对患者进行营养评估，结果为中度营养不良。详细询问患者饮食喜好和禁忌，制定个性化饮食计划。2.饮食指导：给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼虾、新鲜蔬菜水果等。少食多餐，每日5-6餐，避免辛辣、油腻、刺激性食物。对于食欲差的患者，给予开胃食物，如山楂、陈皮等，必要时遵医嘱给予甲地孕酮分散片160mg口服，每日一次，促进食欲。3.营养支持：入院第3天，患者白蛋白仍为31g/L，进食量约为正常的1/2，遵医嘱给予肠内营养制剂（瑞素）500ml鼻饲，每日两次，鼻饲时抬高床头30°-45°，防止误吸，每次鼻饲前后用20ml温开水冲洗胃管，保持胃管通畅。鼻饲期间密切观察患者有无腹胀、腹泻、恶心、呕吐等不良反应。4.效果监测：每周监测体重一次，入院时体重62kg，第1周体重61.5kg，第2周体重62.5kg；每周复查白蛋白一次，第1周白蛋白32g/L，第2周白蛋白35g/L，营养状况逐渐改善。（四）焦虑的护理1.心理沟通：每日抽出30分钟与患者沟通，耐心倾听患者的主诉和担忧，对患者的情绪给予理解和安慰。向患者讲解肺孢子菌肺炎的病因、治疗方案、预后及糖皮质激素辅助治疗的作用，用通俗易懂的语言解释医学术语，避免使用专业词汇过多导致患者误解。2.信息支持：向患者介绍科室的医疗团队和护理团队，展示科室的先进设备和成功治疗案例，增强患者对治疗的信心。告知患者治疗过程中可能出现的不适症状及应对措施，让患者有心理准备。3.环境改善：保持病室安静，减少噪音干扰，夜间关闭不必要的灯光，给予眼罩和耳塞，提高患者睡眠质量。允许患者家属适当陪伴，给予情感支持，但避免家属过多探视影响患者休息。4.放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，每日两次，每次10-15分钟，具体方法为：取舒适体位，闭上眼睛，缓慢吸气，使腹部膨胀，然后缓慢呼气，重复进行，帮助患者缓解焦虑情绪。入院第4天，患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员交流，夜间睡眠质量改善，睡眠时间由入院时的4小时/天增至6-7小时/天。（五）皮肤完整性的护理1.翻身护理：建立翻身卡，每2小时协助患者翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。翻身后记录翻身时间和体位，确保翻身到位。2.皮肤清洁：每日用温水为患者擦浴一次，保持皮肤清洁干燥，擦浴时注意观察皮肤有无红肿、破损、皮疹等情况。及时更换汗湿的衣物和床单，衣物选择宽松、柔软、透气的棉质材料，床单保持平整、干燥、无褶皱。3.减压护理：给予患者气垫床减压，气垫床压力调节至适宜范围，确保气垫床充气均匀。对骨隆突处（如骶尾部、肩胛部、足跟部）用软枕垫高，避免局部皮肤长期受压。每日按摩骨隆突处两次，每次5-10分钟，促进局部血液循环。4.营养支持：加强营养摄入，改善皮肤营养状况，如前所述，患者白蛋白水平逐渐升高，皮肤弹性有所改善。住院期间患者皮肤保持完整，无压疮、皮肤破损发生。（六）潜在并发症的护理1.药物不良反应的观察与护理：①磺胺类药物过敏：密切观察患者皮肤有无皮疹、瘙痒、红斑等过敏反应，有无发热、关节痛等症状。入院第4天，患者双上肢出现散在红色皮疹，伴轻度瘙痒，立即报告医生，遵医嘱给予氯雷他定片10mg口服，每日一次，停用复方磺胺甲噁唑片，改为卡泊芬净50mg静脉滴注，每日一次（首剂70mg）。用药后3天皮疹逐渐消退，瘙痒症状缓解。②糖皮质激素副作用：监测患者血糖、血压变化，每日测量血压两次，每周监测血糖两次。入院第7天，患者空腹血糖升至6.8mmol/L，遵医嘱调整饮食，减少高糖食物摄入，加强血糖监测，未给予药物治疗，血糖逐渐降至正常范围；血压一直维持在120-130/75-85mmHg之间，无明显升高。观察患者有无腹痛、黑便等消化道出血症状，遵医嘱给予奥美拉唑肠溶胶囊20mg口服，每日两次，预防消化道出血，住院期间患者无消化道不适症状。2.呼吸衰竭加重的观察与护理：密切监测患者呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度，观察有无呼吸困难加重、发绀、意识改变等情况。保持呼吸道通畅，鼓励患者有效咳嗽、咳痰，协助患者拍背排痰，必要时给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg），每日两次，稀释痰液，促进痰液排出。入院第6天，患者痰液增多，为白色黏痰，咳嗽无力，遵医嘱给予吸痰一次，吸出较多白色黏痰，吸痰后患者呼吸困难症状缓解，SpO₂维持在95%以上。3.电解质紊乱的观察与护理：定期复查电解质，入院第3天复查电解质：血钾3.4mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，遵医嘱给予氯化钾缓释片1.0g口服，每日三次，鼓励患者多食用含钾丰富的食物，如香蕉、橙子、菠菜等。入院第5天复查电解质：血钾3.8mmol/L，血钠136mmol/L，血氯100mmol/L，恢复正常范围。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.氧疗护理及时有效：患者入院时存在Ⅰ型呼吸衰竭，及时给予面罩吸氧并根据病情变化调整氧疗方式，从面罩吸氧过渡到无创呼吸机辅助通气，再到停用呼吸机改为面罩吸氧，整个过程密切监测，确保了患者氧供的稳定，为疾病的治疗争取了时间。2.药物不良反应观察细致：在使用复方磺胺甲噁唑片和甲泼尼龙琥珀酸钠治疗过程中，密切观察患者有无药物不良反应，及时发现患者出现的皮疹症状，并报告医生给予相应处理，避免了不良反应的进一步加重。3.营养支持个性化：根据患者的营养状况和饮食喜好制定个性化的饮食计划，从饮食指导到肠内营养支持，逐步改善患者的营养状况，为患者的康复提供了良好的营养基础。4.心理护理到位：针对患者的焦虑情绪，采取了有效的心理沟通、信息支持、环境改善和放松训练等措施，缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.呼吸道管理有待加强：患者入院第6天出现痰液增多、咳嗽无力的情况，虽然及时给予了吸痰处理，但在之前的护理中，对患者咳嗽咳痰能力的评估不够充分，未能提前采取更有效的排痰措施，如增加拍背次数、调整雾化吸入方案等。2.糖