肺静脉闭塞病肺移植供体匹配个案护理

肺静脉闭塞病肺移植供体匹配个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，32岁，因“进行性呼吸困难2年，加重伴乏力、下肢水肿1个月”于2025年3月10日入院。患者2年前无明显诱因出现活动后呼吸困难，休息后可缓解，未予重视。1年前症状加重，爬2层楼梯即感气促，在外院就诊，行胸部CT提示双肺弥漫性磨玻璃影，肺功能检查示中度限制性通气功能障碍，诊断为“肺间质疾病”，予糖皮质激素治疗（具体剂量不详），症状无明显改善。1个月前上述症状进一步加重，静息状态下亦感呼吸困难，伴乏力、食欲减退、双下肢对称性凹陷性水肿，为求进一步诊治来我院。患者自发病以来，精神状态差，睡眠欠佳，食欲减退，大小便正常，体重近1个月下降5kg。（二）现病史患者入院时神志清楚，精神萎靡，口唇发绀，呼吸急促，频率28次/分，脉率110次/分，血压105/65mmHg，血氧饱和度（SpO₂）82%（自然空气下）。查体：桶状胸，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外1.5cm，心率110次/分，律齐，P₂＞A₂，三尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性。双下肢膝关节以下凹陷性水肿，按压3秒后恢复。（三）既往史、个人史及家族史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，无粉尘、化学物质接触史。家族史：父母及兄弟姐妹均体健，否认遗传性疾病史。（四）辅助检查1.血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例25%，血红蛋白120g/L，血小板计数230×10⁹/L。2.生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L。3.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.1，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L，D-二聚体0.5mg/L。4.血气分析（自然空气下）：pH7.32，动脉血氧分压（PaO₂）55mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）35mmHg，碳酸氢根（HCO₃⁻）18mmol/L，碱剩余-6mmol/L。5.胸部CT：双肺弥漫性磨玻璃影，以双下肺为主，肺门结构清晰，纵隔内未见明显肿大淋巴结，心影增大，以右心为主。6.肺功能检查：用力肺活量（FVC）2.1L，占预计值60%；第一秒用力呼气量（FEV₁）1.8L，占预计值65%；FEV₁/FVC85%；肺总量（TLC）5.0L，占预计值55%；弥散功能（DLco）占预计值30%。7.心脏超声：右心房、右心室增大，右心室壁增厚（厚度6mm），左心室舒张末期内径35mm，右心室舒张末期内径45mm，肺动脉收缩压65mmHg，三尖瓣中度反流，左心室射血分数60%。8.右心导管检查：肺动脉平均压45mmHg，肺毛细血管楔压15mmHg，心输出量3.5L/min，肺血管阻力800dyn·s/cm⁵。9.肺活检：经胸腔镜行肺活检，病理提示肺静脉管壁增厚、管腔狭窄，伴肺间质纤维化，符合肺静脉闭塞病（PVOD）改变。（五）诊断结果根据患者的临床表现、辅助检查及病理结果，明确诊断为：1.肺静脉闭塞病（PVOD）；2.肺动脉高压（重度）；3.右心功能不全（心功能Ⅲ级，NYHA分级）。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与肺静脉闭塞导致肺弥散功能障碍、肺动脉高压有关患者入院时自然空气下SpO₂82%，PaO₂55mmHg，存在明显的低氧血症，呼吸急促，口唇发绀，双肺可闻及散在湿性啰音，提示气体交换功能受损。肺静脉闭塞病导致肺静脉管腔狭窄，肺循环阻力增加，肺淤血，进而影响肺的弥散功能，导致氧气交换障碍，出现低氧血症。（二）心输出量减少与肺动脉高压、右心功能不全有关患者心脏超声提示右心房、右心室增大，肺动脉收缩压65mmHg，右心导管检查示心输出量3.5L/min（正常成人静息心输出量为4-6L/min），存在心输出量减少。肺动脉高压使右心室后负荷增加，长期可导致右心室肥厚、扩大，右心功能不全，进而导致心输出量减少，患者出现乏力、食欲减退等症状。（三）焦虑与对疾病预后不确定、担心肺移植手术及供体匹配有关患者年轻，病程较长，症状逐渐加重，目前已出现重度肺动脉高压和右心功能不全，治疗效果不佳，唯一有效的治疗方法是肺移植。但肺移植手术风险高，供体匹配困难，患者对疾病的预后、手术的安全性以及供体能否及时匹配存在担忧，表现为精神萎靡、睡眠欠佳、情绪低落，存在明显的焦虑情绪。（四）知识缺乏与对肺静脉闭塞病、肺移植手术及供体匹配过程不了解有关患者及家属对肺静脉闭塞病的病因、发病机制、治疗方法及预后了解甚少，对肺移植手术的适应证、禁忌证、手术过程、术后护理以及供体匹配的条件、流程、等待时间等知识缺乏，导致患者及家属在治疗过程中不能积极配合，对治疗方案存在疑虑。（五）潜在并发症：肺部感染、下肢深静脉血栓形成、右心衰竭加重患者长期卧床，活动量减少，机体抵抗力下降，容易发生肺部感染；下肢水肿，血液循环不畅，加之患者可能存在凝血功能异常，容易发生下肢深静脉血栓形成；患者目前已存在右心功能不全，若病情控制不佳，可能导致右心衰竭加重，出现严重的呼吸困难、下肢水肿加剧、肝肾功能损害等。三、护理计划与目标（一）护理目标1.患者气体交换功能改善，SpO₂维持在90%以上，PaO₂提升至60mmHg以上，呼吸频率恢复正常（12-20次/分），口唇发绀减轻或消失。2.患者心输出量增加，乏力症状缓解，食欲改善，心率、血压维持在正常范围，右心功能不全症状得到控制。3.患者焦虑情绪减轻，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗和护理，睡眠质量改善。4.患者及家属掌握肺静脉闭塞病、肺移植手术及供体匹配的相关知识，能正确认识疾病和治疗过程。5.患者未发生肺部感染、下肢深静脉血栓形成、右心衰竭加重等并发症，或并发症发生后能得到及时有效的处理。（二）护理计划1.改善气体交换功能：给予氧疗，监测血氧饱和度和血气分析，指导患者进行呼吸功能锻炼，保持呼吸道通畅。2.维持有效心输出量：遵医嘱使用降低肺动脉压、改善右心功能的药物，监测生命体征、心率、心律、尿量等，控制液体入量和速度。3.缓解焦虑情绪：与患者及家属建立良好的护患关系，加强沟通交流，给予心理支持和安慰，介绍成功案例，帮助患者树立信心。4.提供健康教育：向患者及家属讲解肺静脉闭塞病的相关知识、肺移植手术的流程、供体匹配的条件和等待过程、术后护理要点等，发放健康教育资料，定期进行知识问答。5.预防并发症：加强病情观察，监测体温、血常规、肺部体征等，预防肺部感染；指导患者进行下肢活动，使用间歇充气加压装置，预防下肢深静脉血栓形成；严格控制液体入量，遵医嘱使用利尿剂，监测体重、下肢水肿情况，预防右心衰竭加重。四、护理过程与干预措施（一）改善气体交换功能的护理1.氧疗护理：入院后立即给予鼻导管吸氧，氧流量5L/min，监测SpO₂变化，每小时记录1次。根据血气分析结果调整氧疗方案，当PaO₂仍低于60mmHg时，改为面罩吸氧，氧浓度40%。患者SpO₂逐渐提升至92%-94%，PaO₂升至65mmHg。同时，注意观察患者氧疗后的反应，避免氧中毒和二氧化碳潴留。2.呼吸功能锻炼：指导患者进行腹式呼吸和缩唇呼吸训练，每天3次，每次15-20分钟。腹式呼吸训练时，患者取半卧位，双手分别放在胸部和腹部，用鼻缓慢吸气，使腹部隆起，胸部尽量不动，然后用口缓慢呼气，腹部内陷。缩唇呼吸训练时，患者用鼻吸气，然后用口唇缩成口哨状缓慢呼气，呼气时间是吸气时间的2-3倍。通过呼吸功能锻炼，增强患者的呼吸肌力量，改善肺通气功能。3.保持呼吸道通畅：鼓励患者有效咳嗽咳痰，每2小时协助患者翻身、拍背1次，拍背时由下往上、由外向内轻轻拍打。若患者痰液黏稠不易咳出，遵医嘱给予雾化吸入治疗，雾化液为生理盐水20ml加氨溴索30mg，每天2次，每次15-20分钟。雾化后及时协助患者咳嗽咳痰，保持呼吸道通畅。（二）维持有效心输出量的护理1.药物护理：遵医嘱给予前列地尔注射液10μg加入生理盐水100ml中静脉滴注，每天1次，以降低肺动脉压；给予螺内酯片20mg口服，每天1次，呋塞米片20mg口服，每天1次，以减轻水肿，改善右心功能；给予地高辛片0.125mg口服，每天1次，以增强心肌收缩力。用药过程中，密切观察患者的心率、心律、血压、尿量等变化，监测地高辛血药浓度，防止药物中毒。患者用药后，心率逐渐降至90-100次/分，血压维持在110-120/70-80mmHg，尿量每天约1500-2000ml，下肢水肿明显减轻。2.液体管理：严格控制患者的液体入量，每天液体入量控制在1500ml以内，记录24小时出入量。输液时严格控制输液速度，每分钟不超过30滴，避免加重心脏负担。每天监测患者的体重变化，每周测量2次腹围，观察水肿情况。患者体重逐渐稳定，腹围无明显增加。3.生命体征监测：每小时监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压1次，密切观察患者的意识状态、面色、口唇发绀情况。若患者出现心率加快、血压下降、呼吸困难加重等情况，及时报告医生进行处理。（三）缓解焦虑情绪的护理1.心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行评估，患者入院时SAS评分为65分，属于中度焦虑。根据评估结果，制定个性化的心理护理方案。2.沟通交流：每天抽出30-60分钟与患者及家属进行沟通交流，了解患者的心理状态和需求，耐心倾听患者的诉说，给予心理支持和安慰。向患者解释疾病的治疗过程和预后，介绍肺移植手术的成功案例，让患者了解到肺移植是治疗肺静脉闭塞病的有效方法，增强患者的治疗信心。3.放松训练：指导患者进行放松训练，如渐进式肌肉放松法、深呼吸放松法等，每天2次，每次15-20分钟。渐进式肌肉放松法是让患者依次紧张和放松身体的各个肌肉群，从脚部开始，逐渐向上至头部。深呼吸放松法是让患者取舒适的体位，闭上眼睛，缓慢吸气，使腹部隆起，然后缓慢呼气，重复多次。通过放松训练，缓解患者的焦虑情绪，改善睡眠质量。患者经过一段时间的心理护理后，SAS评分降至45分，焦虑情绪明显减轻，睡眠质量得到改善。（四）健康教育的护理1.疾病知识教育：向患者及家属发放肺静脉闭塞病的健康教育手册，讲解疾病的病因、发病机制、临床表现、诊断方法、治疗方案及预后等知识。采用通俗易懂的语言，避免使用专业术语过多，必要时结合图片、视频等资料进行讲解。每周组织1次健康知识讲座，邀请医生和护士为患者及家属授课，解答患者及家属的疑问。2.肺移植手术知识教育：向患者及家属介绍肺移植手术的适应证、禁忌证、手术过程、术前准备、术后护理等知识。讲解肺移植手术的风险和并发症，让患者及家属有充分的心理准备。带领患者及家属参观肺移植术后患者的病房，与术后患者进行交流，了解术后恢复情况。3.供体匹配知识教育：向患者及家属讲解供体匹配的条件，包括血型匹配、身高体重匹配、组织相容性抗原匹配等。介绍供体匹配的流程，患者需要在肺移植等待名单上排队，等待合适的供体。告知患者供体匹配的等待时间不确定，可能需要数月甚至数年，让患者及家属做好长期等待的准备。同时，告知患者及家属在等待供体期间需要注意的事项，如保持良好的身体状态，避免感染，定期复查等。（五）预防并发症的护理1.预防肺部感染：保持病房环境清洁，每天开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒。严格执行无菌操作，护理患者前后洗手。监测患者的体温变化，每天测量4次体温，若患者出现发热、咳嗽、咳痰等症状，及时进行血常规、胸部CT等检查，明确诊断并给予抗感染治疗。指导患者注意个人卫生，勤漱口，保持口腔清洁。患者住院期间未发生肺部感染。2.预防下肢深静脉血栓形成：指导患者进行下肢主动和被动活动，如踝关节屈伸、膝关节屈伸、下肢肌肉收缩等，每天3次，每次20-30分钟。给予患者下肢间歇充气加压装置治疗，每天2次，每次2小时。观察患者下肢皮肤温度、颜色、肿胀情况，触摸足背动脉搏动，若患者出现下肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高或降低等情况，及时进行下肢血管超声检查，明确诊断并给予抗凝治疗。患者住院期间未发生下肢深静脉血栓形成。3.预防右心衰竭加重：严格控制液体入量和速度，遵医嘱使用利尿剂，监测患者的尿量、体重、下肢水肿情况。避免患者情绪激动和过度劳累，保证患者充足的休息和睡眠。若患者出现呼吸困难加重、下肢水肿加剧、肝肾功能损害等情况，及时报告医生进行处理，调整治疗方案。患者住院期间右心功能不全症状得到控制，未发生右心衰竭加重。4.供体匹配期间的特殊护理：患者入院后完成肺移植术前评估，符合肺移植手术适应证，无禁忌证，遂纳入肺移植等待名单。在等待供体期间，加强病情监测，每周复查血常规、生化、凝血功能、血气分析、心脏超声等检查，及时了解患者病情变化。告知患者及家属保持通讯畅通，一旦有合适的供体，医院会及时通知患者入院进行手术。同时，做好患者的术前准备工作，如备皮、皮试、交叉配血等，确保患者在供体到来时能够及时进行手术。2025年4月20日，医院通知患者有合适的供体，供体血型为A型，与患者血型一致，身高、体重与患者匹配，组织相容性抗原匹配度较高。立即将患者转入移植病房，做好术前准备，于次日进行肺移植手术。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理方案的制定：根据患者的具体病情和心理状态，制定了个性化的护理方案，针对气体交换受损、心输出量减少、焦虑等护理问题，采取了有效的护理措施，取得了良好的护理效果。患者的气体交换功能得到改善，心输出量增加，焦虑情绪减轻，未发生并发症。2.多学科协作护理：在患者的护理过程中，加强了与医生、呼吸治疗师、营养师等多学科团队的协作，共同制定治疗和护理方案。呼吸治疗师指导患者进行呼吸功能锻炼，营养师根据患者的营养状况制定了个性化的饮食方案，给予患者高蛋白、高热量、易消化的饮食，改善患者的营养状况。多学科协作护理提高了护理质量，促进了患者的康复。3.健康教育的多样化：采用了发放健康教育手册、组织健康知识讲座、参观病房、与术后患者交流等多种方式进行健康教育，提高了患者及家属的学习兴趣和积极性，使患者及家属能够更好地掌握疾病和治疗的相关知识，积极配合治疗和护理。（二）护理不足1.供体匹配等待期间的心理护理不够细致：在供体匹配等待期间，患者及家属可能会出现焦虑、烦躁等情绪变化，但由于护理人员工作繁忙，对患者及家属的心理状态关注不够及时，心理护理的措施不够细致，未能完全缓解患者及家属的等待焦虑。2.呼吸功能锻炼的依从性有待提高：虽然指导患者进行了呼吸功能锻炼，但部