【眼科学9版】第13章 玻璃体疾病

作者:马翔单位:大连医科大学附属第一医院第十三章

玻璃体疾病第一节概述第二节玻璃体的年龄性改变第三节玻璃体积血第四节其他玻璃体疾病第五节玻璃体手术重点难点熟悉了解掌握玻璃体的年龄性改变和玻璃体积血其他玻璃体疾病玻璃体手术概述第一节（一）解剖组成1.解剖特征（1）皮质玻璃体，基底层，Wieger韧带，Cloquet管，Mittendorf点，Bergmeister视盘（2）

玻璃体与视网膜粘附：玻璃体基底部，视盘周围，中心凹部和视网膜的主干血管2.分子组成（1）胶原：Ⅱ型胶原（80%），Ⅴ/Ⅺ型胶原为胶原纤维的核心，Ⅳ型胶原位于胶原纤维表面（2）透明质酸：D－葡萄糖醛酸和N－乙酰氨基葡萄糖眼科学（第9版）概述眼科学（第9版）玻璃体的解剖标志（二）生理作用1.导光作用

眼内屈光间质2.支撑视网膜作用3.缓冲外力和抗振动作用黏弹性胶质4.血-玻璃体屏障

又称视网膜玻璃体屏障，能阻止视网膜血管内的大分子进入玻璃体5.抑制多种细胞增生，维持玻璃体内环境稳定眼科学（第9版）概述玻璃体的年龄性改变第二节（一）玻璃体凝缩

透明质酸逐渐耗竭溶解，胶原稳定性破坏，胶原网状结构塌陷，产生液化池，周围包绕胶原纤维（二）玻璃体劈裂液化池深入玻璃体皮质，导致皮层内劈裂（三）基底膜增厚视网膜内界膜增厚，与后部视网膜粘连变松（四）玻璃体后脱离液化池通过皮层裂孔进入玻璃体后腔，造成玻璃体和视网膜分离眼科学（第9版）一、组织病理学改变眼科学（第9版）玻璃体的年龄性改变A玻璃体液化腔形成；B液化和纤维的出现；C玻璃体后脱离D玻璃体前脱离；E基底膜增厚（一）临床表现1.症状眼前漂浮物，浓缩凝胶体漂浮到视野内造成；闪电感，脱离玻璃体对视网膜牵引造成；红色烟雾，牵引引发视网膜血管破裂，导致玻璃体积血；视物遮挡，牵引导致视网膜裂孔和视网膜脱离2.眼部检查检眼镜检查可见玻璃体腔内致密混浊环，巨大透明空腔，眼球转动时玻璃体飘动度大，玻璃体内色素颗粒，应警惕视网膜裂孔和视网膜脱离的存在。眼科学（第9版）二、玻璃体后脱离（二）并发症玻璃体积血，视网膜裂孔，视网膜黄斑牵引，黄斑裂孔，黄斑前膜（三）治疗无需特殊治疗，但应仔细检查眼底，以便早期发现视网膜裂孔或视网膜脱离，及时治疗（一）临床表现眼前飘动黑影，可伴有闪光感眼科学（第9版）三、飞蚊症（二）病因

玻璃体液化和后脱离为主，警惕视网膜裂孔（三）治疗应散瞳仔细检查眼底，包括三面镜检查，对有危害视力的病变如视网膜裂孔等，对症治疗（一）玻璃体黄斑牵拉综合征1.病因黄斑部玻璃体后皮质分离不完全，存在异常粘连和牵拉2.临床表现视物变形、视力下降3.治疗可行玻璃体手术眼科学（第9版）四、玻璃体视网膜界面异常（二）特发性视网膜前膜（三）特发性黄斑裂孔（一）星状玻璃体变性1.临床表现多50岁以上，多单眼，视力极少影响，玻璃体内出现脂质白色颗粒2.治疗无需特殊治疗眼科学（第9版）五、玻璃体变性（二）闪辉性玻璃体液化1.临床表现玻璃体或前房内黄白色、金黄或多色的胆固醇结晶，多见于外伤或手术后眼内出血2.治疗无需特殊治疗玻璃体积血第三节（一）病因1.视网膜裂孔和视网膜脱离2.玻璃体后脱离3.眼外伤4.视网膜血管性疾患伴缺血性改变

增生性糖尿病视网膜病变，视网膜中央静脉或分支静脉阻塞，视网膜静脉周围炎，早产儿视网膜病变5.视网膜血管瘤眼科学（第9版）玻璃体积血（一）病因6.炎性疾患伴可能的缺血性改变

视网膜血管炎，葡萄膜炎7.黄斑部视网膜下出血

年龄相关性黄斑变性合并脉络膜新生血管膜，常见息肉样脉络膜血管病变8.其他引起周边视网膜产生新生血管疾患

家族渗出性玻璃体视网膜病变，视网膜劈裂症9.视网膜毛细血管扩张症10.Terson综合征眼科学（第9版）玻璃体积血（二）临床表现1.症状眼前红色烟雾，严重时视力急剧下降2.眼部检查玻璃体血性漂浮物，严重者眼底窥不见，玻璃体混浊，排除视网膜脱离和眼内肿瘤眼科学（第9版）玻璃体积血（四）治疗原则1.不需特殊处理

出血量少，待其自行吸收2.视网膜激光光凝或冷冻

视网膜裂孔3.玻璃体手术大量出血者吸收困难者，合并视网膜脱离者（三）诊断依据症状和眼底检查进行诊断，眼底不能窥见时应行超声波检查。其他玻璃体疾病第四节（一）临床表现1.症状无症状或仅有视力减退2.眼部检查检眼镜检查可见：①视网膜内层隆起，多颞下象限，常合并内层裂孔；②黄斑部呈典型“辐轮样结构”；③部分病例反复玻璃体积血。视网膜电图检查示：a波振幅正常，b波振幅下降；晚期均呈熄灭型眼科学（第9版）一、先天性遗传性视网膜劈裂症（二）治疗合并玻璃体积血或视网膜脱离者，及时手术治疗眼科学（第9版）遗传性视网膜劈裂症患者的眼底改变（一）临床表现1.症状常无症状2.眼部检查检眼镜检查可见颞侧周边部视网膜存在无血管区和增殖病变，视网膜新生血管及渗漏，晶状体后纤维增殖，新生儿期或青春期可伴有视网膜下渗出或渗出性视网膜脱离眼科学（第9版）二、家族性渗出性玻璃体视网膜病变（三）治疗活动性病变行激光光凝或冷冻治疗周边视网膜无血管区；玻璃体腔注射抗VEGF药物抑制视网膜新生血管；合并视网膜脱离，及时手术治疗（二）鉴别诊断早产儿视网膜病变见于低体重早产儿，常有大量吸氧史；FEVR见于无吸氧史足月产儿眼科学（第9版）家族渗出性玻璃体视网膜病变（一）非感染性玻璃体炎症眼科学（第9版）三、玻璃体炎症1.病因

周边组织炎症蔓延2.临床表现（1）症状视物漂浮感，严重时视物模糊（2）眼部检查玻璃体腔内点状混浊，并随着炎症转归，逐渐减少甚至消失3.治疗

治疗原发病，玻璃体混浊严重者可在炎症控制后行玻璃体手术（二）感染性玻璃体炎症眼科学（第9版）三、玻璃体炎症1.病因

（1）内源性病原微生物由血流或淋巴进入眼内，或由于免疫功能抑制、免疫功能缺陷而感染（2）外源性细菌等微生物直接进入玻璃体，见于内眼手术术后、眼球破裂伤和眼内异物2.临床表现（1）症状眼痛、畏光、飞蚊症、视力下降（2）眼部检查①内源性感染，脉络膜白色结节或斑块，边界清楚，蔓延至视网膜前产生玻璃体混浊，可发生前房积脓。②术后细菌感染，眼睑红肿，球结膜混合充血，伤口有脓性渗出，前房积脓或玻璃体积脓；术后真菌感染，前部玻璃体积脓，可向周围蔓延眼科学（第9版）眼内炎B超图像（二）感染性玻璃体炎眼科学（第9版）三、玻璃体炎症3.治疗

（1）抗生素或抗真菌药物质首先给予广谱抗生素控制感染，再根据细菌培养和药物敏感试验的结果，选择敏感抗生素治疗。给药途径：①眼内注药；②结膜下注射；③结膜囊点药；④静脉给药。（2）玻璃体手术有效清除玻璃体脓肿和致病菌，术前可抽取玻璃体液行染色和病原微生物培养（一）临床表现1.症状虫体存活时，症状轻，可见虫体变形和蠕动阴影；虫体死亡后，合并眼内炎致视力严重下降2.眼部检查检眼镜检查可见黄白色半透明圆形玻璃体猪囊尾蚴，大小约l.5～6PD，强光照射可引起伸缩动作；位于视网膜下的虫体可以引起周围视网膜水肿和炎性反应，继发性视网膜脱离；虫体进入玻璃体后引起玻璃体混浊，原虫体所在视网膜下的部位形成瘢痕眼科学（第9版）四、玻璃体寄生虫（二）诊断视网膜下的猪囊尾蚴，药物治疗或巩膜侧取出；玻璃体腔内的猪囊尾蚴行玻璃体手术取出眼底检查证实眼内虫体的存在或ELISA绦虫抗体检查（三）治疗眼科学（第9版）玻璃体猪囊尾蚴病玻璃体手术第五节眼科学（第9版）玻璃体手术示意图（一）复杂晶状体手术联合眼前段玻璃体手术1.晶状体脱位或半脱位

有效清除白内障，并避免玻璃体脱出眼压骤降导致的暴发性脉络膜出血2.葡萄膜炎并发白内障

有效清除白内障和混浊玻璃体，并避免发生后发性白内障，葡萄膜炎复发和虹膜后粘连3.外伤性白内障有效清除白内障，并同时清除进入玻璃体腔内的晶状体碎片4.先天性白内障为避免后发性白内障以及视网膜脱离，建议联合玻璃体手术切除晶状体后囊膜和前部玻璃体眼科学（第9版）一、眼前段玻璃体手术的适应证（二）眼前段修复性玻璃体手术1.玻璃体脱出和玻璃体角巩膜伤口嵌顿

术中发生玻璃体脱出易导致视网膜脱离，黄斑囊样水肿甚至术后眼内炎，应立刻行玻璃体切割术2.玻璃体角膜接触和无晶状体眼瞳孔阻滞性青光眼

术后玻璃体进入前房，引起角膜水肿和继发性青光眼，应尽快行玻璃体切割术3.瞳孔膜闭和瞳孔移位

有效清除瞳孔区纤维机化膜，重建光学通路，并使移位的瞳孔复位4.后发性白内障

对于存在导致视网膜脱离高危因素的患眼，建议采用玻璃体切割手术切除中央部后囊膜眼科学（第9版）一、眼前段玻璃体手术的适应证（三）恶性青光眼

目前恶性青光眼的概念已延伸到下述一组病例：①中央和周边前房不断变浅；②眼压不断升高；③缩瞳剂不起作用，睫状肌麻痹剂和散瞳剂有效

发生机制是由于玻璃体前界膜睫状环阻滞或晶状体睫状环阻滞，导致房水蓄积在后房，使眼内压持续增高。采用玻璃体手术同时摘除晶状体和切除前部玻璃体，可有效解除阻滞，恢复房水的前后房交通，手术并发症远低于常规晶状体摘除术眼科学（第9版）一、眼前段玻璃体手术的适应证（一）玻璃体积血1.外伤性玻璃体积血

闭合性眼外伤玻璃体积血合并视网膜脱离和开放性眼外伤玻璃体积血要尽早手术2.糖尿病视网膜病变合并玻璃体积血

切除混浊的玻璃体，切断牵拉视网膜的条索，分离和剥除粘连的视网膜纤维血管膜3.其他血管性疾患合并玻璃体积血

如视网膜静脉周围炎、静脉阻塞等，出血量少时可自行吸收，积血吸收后尽早行视网膜激光光凝术，并定期随诊眼科学（第9版）二、眼后段玻璃体手术的适应证（二）复杂性视网膜脱离1.合并其他玻璃体视网膜疾病

黄斑裂孔、玻璃体积血、巨大裂孔、后极部裂孔、多发裂孔、视网膜嵌顿、严重增殖性玻璃体视网膜病变、牵拉性视网膜脱离等2.渗出性视网膜脱离

常发生于Coats病、视网膜血管瘤、葡萄膜炎、葡萄膜渗漏综合征等3.合并其他先天异常

先天性视网膜劈裂症、牵牛花综合征、视乳头小凹、先天性脉络膜缺损等眼科学（第9版）二、眼后段玻璃体手术的适应证（三）黄斑疾病1.黄斑前膜

视力低于0.3～0.4，并根据患者视力，对视力的需求，以及术者经验决定2.特发性黄斑裂孔2期以上黄斑裂孔，视力低于0.5，并根据患者视力，对视力的需求，以及术者经验决定3.黄斑部视网膜下出血和中心凹下的脉络膜新生血管膜4.玻璃体黄斑牵引综合征

能够缓解不完全后脱离的玻璃体对黄斑的牵引眼科学（第9版）二、眼后段玻璃体手术的适应证（四）眼外伤

眼内炎，眼内铜、铁异物和非磁性异物，严重眼外伤的眼球再建，严重的玻璃体积血、视网膜脱离（五）眼内炎（六）眼猪囊尾蚴病（七）脉络膜黑色素瘤

后极部