【眼科学9版】第17章 斜视与弱视

作者:赵晨单位:复旦大学附属眼耳鼻喉科医院第十七章

斜视与弱视第一节概述第二节眼外肌与眼球运动第三节双眼视觉及斜视后的异常改变第四节斜视临床检查法第五节斜视治疗的基本原则第六节斜视各论第七节弱视第八节眼球震颤概述第一节1.Kappa角

相关概念

为瞳孔中线与视轴（注视目标与黄斑中心凹连线）的夹角用点光源照射角膜时，反光点位于瞳孔正中央，为瞳孔中线与视轴重合，即零Kappa角眼科学（第9版）Kappa角示意图2.单眼运动（monocularrotation，duction）

相关概念

遮蔽一眼观察到的另一眼的眼球运动内转（adduction）：角膜向内的运动外转（abduction）：角膜向外的运动上转（supraduction，elevation）：角膜向上的运动下转（infraduction，depression）：角膜向下的运动眼科学（第9版）3.双眼同向运动（conjugatemovement，version）相关概念

双眼同时向相同方向的运动眼科学（第9版）4.异向运动（disjunctivemovement，vergence）双眼同时向相反方向的运动。包括集合（convergence）和分开（divergence）5.融合（fusion）相关概念

两眼同时看到的物像在视觉中枢整合为一个物像称为融合感觉融合（sensoryfusion）

即将两眼所见的物像在大脑视皮质整合成为一个物像的能力运动融合（motorfusion）

即在有眼位分离的趋势时，通过运动融合使相同的物像落在并且保持在两眼视网膜对应区域的能力眼科学（第9版）6.隐斜（phoria，heterophoria，latentdeviation）相关概念

能够被双眼融合机制控制的潜在的眼位偏斜眼科学（第9版）7.显斜（tropia，heterotropia，manifestdeviation）不能被双眼融合机制控制的眼位偏斜8.第一斜视角（primarydeviation）相关概念

麻痹性斜视以正常眼注视时，麻痹肌所在眼的偏斜度眼科学（第9版）9.第二斜视角（secondarydeviation）麻痹性斜视以麻痹肌所在眼注视时，正常眼的偏斜度10.第一眼位（primaryposition）又称原在位，双眼注视正前方时的眼位

第二眼位（secondarypositions）双眼向上、向下、向左、向右注视时的眼位

第三眼位（tertiarypositions）双眼向右上、右下、左上、左下注视时的眼位

诊断眼位（diagnosticpositions）第二、第三眼位为分析麻痹性斜视受累肌的眼位，称为诊断眼位相关概念

眼科学（第9版）眼外肌与眼球运动第二节眼科学（第9版）各眼外肌运动的主次要作用1．拮抗肌（antagonist）同一眼作用方向相反的眼外肌互为拮抗肌2．协同肌（synergist）同一眼向某一方向注视时具有相同运动方向的肌肉为协同肌。眼外肌可以某个作用为协同肌，而另外一个作用为拮抗肌3．配偶肌（yokemuscles）向某一方向注视时，双眼具有相同作用的一对肌肉称为配偶肌一、拮抗肌、协同肌、配偶肌眼科学（第9版）眼科学（第9版）双眼向各方向注视时的配偶肌1．神经交互支配定律（Sherrington’slaw）眼外肌在接受神经冲动产生收缩的同时其拮抗肌也收到神经冲动产生松弛2．配偶肌定律（Hering’slaw）两眼向相同方向注视时，相对应的配偶肌同时接受等量的神经冲动，所以任一眼不会独立运动二、眼球运动定律

眼科学（第9版）双眼视觉及斜视后的异常改变第三节视网膜对应（retinalcorrespondence）

两眼视网膜具有共同视觉方向的点或区域称为视网膜对应点产生双眼视觉的基本条件两眼视野重合是产生双眼视觉的基础，视野重合的部分愈大，双眼单视范围愈大

一、双眼视觉眼科学（第9版）正常视网膜对应（f为中心凹）1.

复视（diplopia）

斜视后，外界同一物体投射在两眼视网膜非对应点上，中心凹的物像在正前方，周边视网膜的物像在另一视觉方向上，因此一个物体被感知为两个物像，称为复视

2.

混淆视（confusion）

斜视后，外界不同物体分别投射在两眼黄斑中心凹，两个不同的物像在视皮质无法融合，称为混淆视二、斜视后的双眼视觉异常

眼科学（第9版）复视和混淆视示意图1.

抑制（suppression）在两眼同时视的情况下，主导眼看清物体时，为克服复视和混淆视，另一眼的周边视网膜和中心凹分别被抑制。两眼分别检查视力时，最佳矫正视力正常或两眼视力平衡三、斜视后的病理改变眼科学（第9版）交替性抑制2.

弱视（amblyopia）

如果斜视仅限于单眼，斜视眼中心凹的抑制会导致最佳矫正视力下降，形成斜视性弱视3.

旁中心注视（eccentricfixation）

弱视程度加重后，受累眼可能丧失中心注视能力，形成旁中心注视4.

异常视网膜对应（anomalousretinalcorrespondence，ARC）

发生斜视后（主要发生在内斜视），在两眼同时视情况下，主导眼中心凹与斜视眼周边视网膜可以产生新的对应关系，形成异常视网膜对应三、斜视后的病理改变眼科学（第9版）斜视临床检查法第四节1.

遮盖-去遮盖法（coveruncovertest）用遮眼板遮盖任意一眼，遮盖时观察对侧眼是否有眼球移动，如果有眼球移动，说明对侧眼存在显斜视；如果对侧眼无眼球移动，说明对侧眼处在注视位2.

交替遮盖法（alternatecovertest）用遮眼板遮盖一眼，然后迅速移到另一眼，反复多次，观察是否有眼球移动，如有眼球移动，说明有眼位偏斜的趋势一、遮盖检查

眼科学（第9版）1.

角膜映光法（Hirschbergtest）患者注视33cm处的点光源，根据反光点偏离瞳孔中心的位置判断斜视度二、斜视角检查

眼科学（第9版）角膜映光法测量斜视度2.

三棱镜加角膜映光法（Krimskytest）患者注视一个点光源，三棱镜置于斜视眼前，尖端指向眼位偏斜的方向，逐渐增加度数至角膜反光点位于瞳孔中央，所需三棱镜度数即为眼位偏斜度3.

三棱镜加遮盖试验（prismpluscovertesting）检查时，将三棱镜置于斜视眼前，棱镜的尖端指向斜视方向，逐渐增加三棱镜度数至斜视角被中和，眼球不再移动为止。此时所用三棱镜度数即为所检查距离和注视方向的斜视度4.

同视机法

用同时知觉画片检查斜视度，检查时一眼注视画片中心，检查者把对侧眼镜筒调整到被查眼反光点位于瞳孔中央处，在刻度盘上可以直接读取斜视度数。此检查结果为他觉斜视角（客观斜视角）二、斜视角检查

眼科学（第9版）1.

单眼运动检查检查时遮盖一眼，另一眼追踪向各注视方向移动的视标，如发现任何眼球运动的减弱，则提示向该方向运动的肌肉力量不足，或存在限制因素2.

双眼异向运动（vergence）双眼异向运动包括集合和分开运动，临床上多检查集合功能3.

娃娃头试验为鉴别外转运动限制真伪的方法。将患儿的头突然转向外转“受限”的对侧，观察外转能否到达正常位置。如外转到位则说明外转“受限”不存在；如外转不能到位，则提示存在运动限制4.

牵拉试验主要用于鉴别眼球运动障碍系源于神经肌肉麻痹还是来自机械性限制5.

Parks三步法

用于在垂直斜视中鉴别原发麻痹肌为上斜肌还是另一眼的上直肌三、眼球运动功能检查

眼科学（第9版）1.

抑制检查（suppressiontesting）患者有明显斜视而无复视主诉，是判断单眼抑制的最简便方法，其他检查方法包括Worth四点灯检查和Bagolini线状镜检查等2.

融合储备力检查（fusionpotential）主要方法为红色滤光片加三棱镜法3.

立体视检查（stereopsistesting）水平视差是产生立体视的基础。患者戴偏振光眼镜或红蓝眼镜，观察特殊印制的图片，对立体视进行定量检查四、感觉功能检查

眼科学（第9版）Titmus立体图4.

复视像检查在患者一眼前放一红色镜片，注视1m远处的灯光，若有复视，则见一红色灯光和一白色灯光；若见粉红色单一灯光，则表示无复视。然后分别检查各诊断眼位，距离中心约20º四、感觉功能检查

眼科学（第9版）右眼各条眼外肌麻痹时的复视像斜视治疗的基本原则第五节1.

弱视的治疗

2.

光学治疗（1）框架眼镜

（2）三棱镜3.

药物治疗（1）散瞳剂和缩瞳剂

（2）A型肉毒素4.

视能矫正训练（orthoptics）一、非手术治疗

眼科学（第9版）二、手术治疗

眼科学（第9版）直肌后徙术直肌缩短术斜视各论第六节1.先天性（婴儿型）内斜视（congenital/infantileesotropia）2.

调节性内斜视（accommodativeesotropia）3.非调节性内斜视（nonaccommodativeesotropia）4.

非共同性内斜视（incomitantesodeviation）（1）展神经麻痹（abducens/sixthnervepalsy）（2）眼球震颤阻滞综合征（nystagmusblockagesyndrome，NBS）一、内斜视

眼科学（第9版）间歇性外斜视（intermittentexotropia）（1）基本型：视远与视近的斜视度基本相等（2）分开过强型：视远斜视度明显大于视近（≥15△）

（3）集合不足型：视近斜视度明显大于视远（≥15△）（4）假性分开过强型2.

恒定性外斜视（constantexotropia）（1）先天性外斜视（congenitalexotropia）（2）知觉性外斜视（sensoryexotropia（3）继发性外斜视（consecutiveexotropia）（4）动眼神经麻痹（thirdcranialnerve/oculomotorpalsy）二、外斜视

眼科学（第9版）1.上斜肌麻痹（superiorobliquemusclepalsy）2.

双上转肌麻痹（doubleelevatorpalsy）3.下斜肌麻痹（inferiorobliquemusclepalsy，IOP）

三、垂直斜视

眼科学（第9版）1.垂直分离性斜视（dissociatedverticaldeviation，DVD）2.

先天性脑神经发育异常综合征（congenitalcranialdysinnervationdisorders，CCDDs）（1）Duane眼球后退综合征（Duaneretractionsyndrome，DRS）（2）先天性眼外肌广泛纤维化综合征（congenitalfibrosisofextraocularmuscles，CFEOM）3.

上斜肌肌鞘综合征（Brownsyndrome）4.

甲状腺相关眼病（thyroidassociatedophthalmopathy，TAO）5.眼眶壁爆裂性骨折所致限制性斜视

四、特殊类型斜视

眼科学（第9版）眼科学（第9版）DRS眼位照DRS头颅CT脑池段弱视第七节两眼最佳矫正视力相差2行或更多，较差的一眼为弱视3～5岁儿童正常视力参考值下限为0.5，6岁及以上为0.7一、诊断标准

眼科学（第9版）二、分类

1.

斜视性弱视2.

屈光参差性弱视

3.

屈光不正性弱视

4.