帕金森病抑郁症状的临床识别与治疗策略

帕金森病抑郁症状的临床识别与治疗策略演讲人01帕金森病抑郁症状的临床识别与治疗策略02引言：帕金森病抑郁的临床意义与挑战03帕金森病抑郁的临床特征与病理机制04帕金森病抑郁的临床识别：从“筛查”到“诊断”的规范化路径05帕金森病抑郁的治疗策略：多维度、个体化、全程管理06总结与展望目录01帕金森病抑郁症状的临床识别与治疗策略02引言：帕金森病抑郁的临床意义与挑战引言：帕金森病抑郁的临床意义与挑战帕金森病（Parkinson'sdisease,PD）作为一种常见的神经退行性疾病，其核心病理特征为中脑黑质多巴胺能神经元进行性丢失，导致以运动迟缓、静止性震颤、肌强直和姿势平衡障碍为主要表现的“运动症状”。然而，随着疾病研究的深入，非运动症状（non-motorsymptoms,NMS）的重要性日益凸显，其中抑郁症状是PD最常见的非运动症状之一，患病率高达40%-50%，显著高于普通人群（5%-10%）及同年龄段其他慢性病患者。抑郁不仅严重影响PD患者的生活质量（qualityoflife,QoL）、增加家庭照护负担，还会加速运动症状恶化、降低治疗依从性，甚至增加自杀风险——研究显示，PD患者自杀风险是普通人群的2-3倍，而抑郁是独立危险因素。引言：帕金森病抑郁的临床意义与挑战临床实践中，PD抑郁的识别与治疗面临诸多挑战：一方面，其症状表现常与PD本身的核心症状（如运动迟缓、表情减少）重叠，或被患者及家属归因于“疾病本身”而忽视；另一方面，现有抗抑郁药物可能加重PD运动症状或与抗PD药物产生相互作用，导致治疗犹豫或方案不当。作为一名长期从事神经变性病临床与研究的医生，我深刻体会到：PD抑郁并非PD的“附属品”，而是与运动症状相互交织、共同影响疾病进程的独立病理实体。只有系统掌握其临床特征、识别要点及个体化治疗策略，才能打破“重运动、轻情绪”的诊疗惯性，真正实现PD患者的全面管理。本文将从病理机制、临床识别、治疗策略及长期管理四个维度，结合循证医学证据与临床实践经验，为同行提供一套系统、可操作的PD抑郁诊疗框架。03帕金森病抑郁的临床特征与病理机制PD抑郁的核心临床特征PD抑郁的临床表现兼具“原发性抑郁”与“PD特异性”的双重特征，需与原发性抑郁症、PD所致淡漠等情绪障碍相鉴别。PD抑郁的核心临床特征情绪症状的“非典型性”与原发性抑郁症典型的“三低症状”（情绪低落、兴趣减退、精力缺乏）相比，PD抑郁患者的情绪表达常存在“隐蔽性”和“波动性”。部分患者并非表现出显著的情绪低落，而是以“持续性悲观”“对疾病进展的绝望感”为核心，且情绪波动常与PD的运动症状波动（如“开-关”现象）相关——在“关”期（药物效果减退时）抑郁情绪加重，“开”期（药物起效时）部分缓解。此外，约30%的患者可能表现为“焦虑性抑郁”，以过度担忧、坐立不安、躯体不适（如胸闷、心悸）为主诉，易被误诊为焦虑障碍。PD抑郁的核心临床特征与运动症状的“交织性”PD抑郁的躯体症状常与PD运动症状相互混淆：例如，运动迟缓可能被误认为“抑郁性木僵”，肌强直可能被误认为“抑郁症性躯体僵硬”，而表情减少（面具脸）则可能掩盖“抑郁的面部表情”。这种“症状重叠”导致患者常以“肢体活动不便”为主诉就诊，而主动提及“情绪问题”的比例不足40%。值得注意的是，部分患者可能出现“情绪-运动分离”现象，即尽管情绪低落明显，但运动症状相对较轻，反之亦然，这提示抑郁与运动症状可能存在不同的病理通路。PD抑郁的核心临床特征认知与行为症状的“异质性”PD抑郁常伴随认知功能减退，尤其是执行功能和注意力下降，易被误认为PD轻度认知障碍（PD-MCI）。约15%-20%的患者可能出现“抑郁性假性痴呆”，表现为记忆力下降、反应迟钝，但认知功能波动较大，且抗抑郁治疗可有效改善。此外，部分患者可出现“自杀意念”，其特征与原发性抑郁不同：更常表现为“对成为家庭负担的愧疚感”而非“无价值感”，自杀方式也多选择“服药过量”或“自伤”等相对温和的方式，需高度警惕。PD抑郁的病理机制：多系统交互的复杂网络PD抑郁的发病机制尚未完全阐明，目前认为它是“神经变性”“神经递质失衡”“神经炎症”及“心理社会因素”共同作用的结果，而非单一因素所致。PD抑郁的病理机制：多系统交互的复杂网络神经递质系统失衡：多巴胺与5-羟色胺的“双重缺失”传统观点认为，PD抑郁的核心机制是中脑边缘系统多巴胺能神经元丢失，导致“奖赏通路”功能受损，表现为快感缺乏和动机减退。然而，近年研究发现，5-羟色胺（5-HT）能系统功能障碍同样关键：中缝核5-HT能神经元在PD早期即可受累，其投射至前额叶皮质的5-HT水平下降，导致情绪调节障碍。此外，去甲肾上腺素（NE）能系统（蓝斑核）的缺失也与PD抑郁的“焦虑症状”和“注意力缺陷”相关。值得注意的是，多巴胺与5-HT/NE系统存在交互作用：多巴胺能神经元可通过间接通路调节5-HT/NE神经元的活性，因此多巴胺能替代治疗（如左旋多巴）可能在一定程度上改善抑郁症状，但其效果有限，提示5-HT/NE系统在PD抑郁中具有独立作用。PD抑郁的病理机制：多系统交互的复杂网络神经炎症与氧化应激：“微环境”的恶性循环PD患者脑内存在慢性神经炎症反应，小胶质细胞活化、星形胶质细胞增生及促炎细胞因子（如IL-1β、IL-6、TNF-α）水平升高，不仅参与多巴胺能神经元的变性，也直接影响情绪调节环路。研究发现，PD抑郁患者脑脊液中的IL-6水平显著高于非抑郁PD患者，且与抑郁严重程度呈正相关。氧化应激同样扮演重要角色：α-突触核蛋白聚集可诱导活性氧（ROS）生成，损伤神经元膜结构，进而影响神经递质合成与释放，形成“神经变性-炎症-氧化应激”的恶性循环。PD抑郁的病理机制：多系统交互的复杂网络脑网络连接异常：环路功能紊乱的功能影像学证据功能磁共振成像（fMRI）研究显示，PD抑郁患者存在“情绪-运动整合环路”的功能异常：默认网络（DMN，包括后扣带回、楔前叶）与突显网络（SN，包括前岛叶、前扣带回）的连接增强，而执行控制网络（ECN，包括背外侧前额叶）与DMN的连接减弱，导致“情绪过度关注”与“认知控制不足”并存。结构影像学研究发现，PD抑郁患者的前额叶皮层、杏仁核和海马体的灰质体积较非抑郁PD患者减小，且体积缩小程度与抑郁病程呈正相关，提示脑结构的进行性变性是抑郁持续存在的神经基础。PD抑郁的病理机制：多系统交互的复杂网络心理社会因素：“疾病应激”与“社会支持”的双重影响PD作为一种慢性进展性疾病，患者常面临“功能丧失”“社会角色改变”“照护依赖”等多重应激事件，易产生“无助感”和“绝望感”。研究显示，PD抑郁的患病率与病程呈“倒U型”曲线：早期（1-3年）因对疾病的适应不良而高发，中期（4-6年）因运动症状加重而持续升高，晚期（7年以上）因认知障碍和功能衰退而再次升高。此外，社会支持不足、家庭关系紧张、经济压力大等因素也是PD抑郁的重要危险因素。04帕金森病抑郁的临床识别：从“筛查”到“诊断”的规范化路径帕金森病抑郁的临床识别：从“筛查”到“诊断”的规范化路径PD抑郁的识别是治疗的前提，但因其症状隐匿、重叠多，临床漏诊率高达60%以上。建立“三级筛查-多维评估-动态监测”的识别体系，是提高诊断准确率的关键。一级筛查：高危人群的早期识别并非所有PD患者均需接受抑郁评估，但以下高危人群应作为重点筛查对象：一级筛查：高危人群的早期识别疾病特征相关人群030201-早期PD患者（病程<3年）：研究显示，PD抑郁在发病1年内即可出现，患病率约35%，与“对疾病预后的恐惧”和“角色适应不良”相关。-运动症状波动明显者：如“开-关”现象频繁的患者，情绪波动与运动症状波动同步，抑郁风险增加2-3倍。-合并中重度运动障碍者：如剂末现象、异动症患者，因症状控制不佳易产生“治疗无效感”。一级筛查：高危人群的早期识别临床症状相关人群-存在非运动症状者：如睡眠障碍（尤其快速眼动睡眠行为障碍）、疲劳、疼痛、便秘等，这些症状与抑郁共享神经病理机制，共病风险高达50%。-认知功能下降者：尤其是执行功能障碍患者，因“无法完成日常任务”而出现继发性抑郁。一级筛查：高危人群的早期识别心理社会因素相关人群-有抑郁或焦虑病史者：PD患者中既往有抑郁史的比例约20%，复发风险显著高于无病史者。-社会支持系统差者：独居、丧偶、经济困难或家庭关系紧张的患者，因缺乏情感支持而更易出现抑郁。二级筛查：标准化工具的应用对高危人群，需采用标准化量表进行初步筛查，常用工具包括：1.帕金森病抑郁评定量表（PD-ratingscalefordepression,PDRS）专为PD抑郁设计，包含10个项目（情绪低落、悲观、兴趣减退、疲劳、睡眠障碍、食欲下降、自杀意念等），每个项目0-3分，总分0-30分，≥13分提示抑郁可能。其优势是排除了PD运动症状对评分的干扰（如“动作慢”不计入“精力缺乏”项），特异性达85%。2.汉密尔顿抑郁量表（Hamiltondepressionratings二级筛查：标准化工具的应用cale,HAMD-17）经典抑郁量表，包含17个项目，总分≥17分提示中重度抑郁。但需注意，PD患者的“躯体症状”（如食欲下降、睡眠障碍）可能被高估，导致假阳性，建议结合“精神症状”项（情绪低落、兴趣减退、自杀意念）综合判断。二级筛查：标准化工具的应用患者健康问卷-9项（PHQ-9）0102在右侧编辑区输入内容简洁的自我评估工具，包含9项核心抑郁症状，总分≥10分提示抑郁可能。其优势是耗时短（2-3分钟），适合在门诊快速筛查，且对PD抑郁的敏感性达80%。虽非特异性抑郁量表，但包含“情绪低落”“兴趣减退”“绝望感”等项目，可初步筛查包括抑郁在内的非运动症状，适合在基层医院推广使用。4.帕金森病非运动症状问卷（Parkinson'sdiseasenon-motorsymptomsquestionnaire,NMSQuest）三级诊断：临床访谈与鉴别诊断筛查阳性者需进一步通过临床访谈明确诊断，并与其他情绪障碍鉴别。三级诊断：临床访谈与鉴别诊断结构化临床访谈1采用DSM-5或ICD-11抑郁诊断标准，重点询问：2-核心症状：情绪低落（几乎每天大部分时间）或兴趣/愉悦感显著减退（持续≥2周）。3-伴随症状：睡眠障碍（早醒、入睡困难）、食欲下降/体重减轻、疲劳或精力减退、自责或无价值感、注意力不集中、自杀意念等。4-与PD的关系：症状是否在PD运动症状出现后发生，是否与运动症状波动相关。三级诊断：临床访谈与鉴别诊断鉴别诊断PD抑郁需与其他PD相关情绪障碍鉴别：-淡漠（apathy）：表现为动机缺乏、目标导向行为减少、情感平淡，但无明显的情绪低落和负性认知，淡漠患者的HAMD“情绪低落”项评分通常<4分，而PD抑郁患者则≥6分。-焦虑障碍：以过度担忧、惊恐发作为主，常伴有自主神经症状（心悸、出汗、震颤），焦虑与抑郁常共病（共病率约30%），需同时评估。-痴呆相关性抑郁：见于PD痴呆（PDD）患者，表现为认知功能下降（记忆力、注意力）与抑郁症状共存，需采用蒙特利尔认知评估（MoCA）等工具评估认知功能，PDD患者的抑郁症状常“认知性”更明显（如“记不住事”的焦虑）。三级诊断：临床访谈与鉴别诊断排除其他病因需排除药物相关性抑郁（如抗PD药物如金刚烷烷突然停用、苯海索过量）、其他躯体疾病（如甲状腺功能减退、维生素缺乏）或物质滥用（如酒精）所致抑郁。动态监测：全程评估的重要性PD抑郁是一种“波动性”疾病，其严重程度可随疾病进展、药物调整及心理社会因素变化而改变。因此，需建立“基线评估-定期随访（每3-6个月）-症状变化时即时评估”的动态监测体系：-基线评估：确诊PD抑郁时，记录抑郁严重程度、运动症状（UPDRS-III）、认知功能（MoCA）、生活质量（PDQ-39）等基线数据。-定期随访：评估抑郁症状变化、治疗反应及不良反应，尤其关注抗PD药物调整（如左旋多巴剂量增加）对情绪的影响。-即时评估：当患者出现情绪突然恶化、自杀意念或运动症状波动时，需及时评估并调整治疗方案。05帕金森病抑郁的治疗策略：多维度、个体化、全程管理帕金森病抑郁的治疗策略：多维度、个体化、全程管理PD抑郁的治疗目标是“缓解抑郁症状、改善生活质量、延缓疾病进展、预防复发”，需遵循“多维度干预、个体化选择、全程管理”的原则，结合药物治疗、非药物治疗及心理社会支持。药物治疗：基于循证医学的个体化选择药物治疗是PD抑郁的核心手段，但需注意：①优先选用不加重运动症状、与抗PD药物相互作用小的药物；②起始剂量低、缓慢加量，减少不良反应；③关注药物对认知功能的影响，避免使用抗胆碱能药物。药物治疗：基于循证医学的个体化选择一线药物：SSRIs/SNRIs的选择选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）和5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）是PD抑郁的一线药物，其通过增加突触间隙5-HT/NE水平，改善情绪和认知功能，且对运动症状影响较小。药物治疗：基于循证医学的个体化选择SSRIs：舍曲林、艾司西酞普兰-舍曲林：起始剂量50mg/d，最大剂量200mg/d，是PD抑郁研究中证据最充分的药物之一（RCT显示其改善抑郁症状的有效率达60%，且不加重运动症状）。需注意，舍曲林可能延长QTc间期，对合并心脏疾病的患者需监测心电图。-艾司西酞普兰：起始剂量10mg/d，最大剂量20mg/d，其优势是半衰期长（约30小时），血药浓度稳定，适合老年患者。但可能增加出血风险，对服用抗血小板药物的患者需谨慎。药物治疗：基于循证医学的个体化选择SNRIs：文拉法辛、度洛西汀-文拉法辛：起始剂量37.5mg/d，最大剂量225mg/d，对伴有焦虑的PD抑郁患者效果更佳。但>150mg/d时可能升高血压，需定期监测血压。-度洛西汀：起始剂量30mg/d，最大剂量60mg/d，对伴有疼痛的PD抑郁患者（疼痛与抑郁共病率约40%）有双重改善作用，可能加重恶心，建议餐后服用。药物治疗：基于循证医学的个体化选择二线药物：非经典抗抑郁药物对于SSRIs/SNRIs无效或不耐受的患者，可考虑以下药物：药物治疗：基于循证医学的个体化选择伏硫西汀（vortioxetine）一种多靶点抗抑郁药，通过抑制5-HT再摄取及调节5-HT受体（5-HT1A、5-HT1B、5-HT7等）改善情绪，同时具有增强前额叶皮层功能的作用，对PD患者的认知功能可能有改善作用。起始剂量5mg/d，最大剂量20mg/d，不良反应少（主要为恶心、头晕）。药物治疗：基于循证医学的个体化选择阿戈美拉汀（agomelatine）通过激活褪黑素MT1/MT2受体和5-HT2C受体改善情绪，同时调节生物节律，对伴有睡眠障碍的PD抑郁患者效果较好。起始剂量25mg/d，最大剂量50mg/d，但需注意其可能升高肝酶，治疗前及治疗中需监测肝功能。药物治疗：基于循证医学的个体化选择安非他酮（bupropion）一种去甲肾上腺素-多巴胺再摄取抑制剂（NDRI），通过增加DA和NE水平改善情绪，对伴有疲劳的PD抑郁患者可能有效。起始剂量150mg/d，最大剂量300mg/d，但可能降低癫痫阈值，对有癫痫病史的患者禁用。药物治疗：基于循证医学的个体化选择三线药物：经典抗抑郁药物的谨慎使用三环类抗抑郁药（TCAs）和单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）因不良反应较大，仅在其他药物无效时考虑使用。药物治疗：基于循证医学的个体化选择TCAs：阿米替林、丙咪嗪TCAs具有抗胆碱能作用，可能加重PD患者的口干、便秘、尿潴留及认知障碍，且过量风险高，目前已不作为首选。若必须使用，需选择低抗胆碱能作用的TCAs（如去甲替林），起始剂量25mg/d，最大剂量75mg/d，睡前服用以改善睡眠。药物治疗：基于循证医学的个体化选择MAOIs：司来吉兰（selegiline）司来吉兰是一种选择性MAO-B抑制剂，在治疗PD运动症状的同时，低剂量（10mg/d）具有抗抑郁作用。但需注意，与SSRIs联用可能引起“5-HT综合征”（表现为高热、肌强直、意识障碍），需间隔2周以上；同时，患者需避免食用富含酪胺的食物（如奶酪、红酒）。药物治疗：基于循证医学的个体化选择抗PD药物的调整：多巴胺能药物的抗抑郁作用左旋多巴和多巴胺受体激动剂（DAs）可能通过改善运动症状间接缓解抑郁症状，部分研究显示其具有直接抗抑郁作用（如普拉克索可通过激活D3受体改善情绪）。但需注意：-左旋多巴：对“波动性”抑郁患者，可通过调整剂量减少“关”期抑郁，但高剂量可能诱发异动症，需个体化调整。-DAs：普拉克索（起始剂量0.375mg/d，最大剂量3.0mg/d）、罗匹尼罗（起始剂量0.25mg/d，最大剂量24mg/d）对伴有抑郁的PD患者有效，但可能引起冲动控制障碍（ICD），需定期评估（如ICD问卷）。非药物治疗：不可或缺的辅助手段非药物治疗是PD抑郁综合管理的重要组成部分，尤其对药物疗效不佳或不愿服药的患者具有重要价值。非药物治疗：不可或缺的辅助手段认知行为疗法（CBT）CBT是目前证据最充分的PD抑郁心理治疗方法，通过帮助患者识别“负性自动思维”（如“我再也好不起来了”“我是家人的负担”），并建立“适应性认知”（如“我可以通过康复训练改善功能”“家人爱我，并非因为我有用”），从而改善情绪。研究显示，CBT可使PD抑郁患者的HAMD评分降低40%-50%，且效果可持续6个月以上。治疗形式包括个体治疗（每周1次，共12-16次）和团体治疗（6-8人一组，共8-10次），后者因“同伴支持”作用更具成本效益。非药物治疗：不可或缺的辅助手段支持性心理治疗（SPT）SPT通过倾听、共情和积极关注，帮助患者表达对疾病的恐惧、愤怒等情绪，建立治疗联盟。对于认知功能下降或情绪表达困难的患者，SPT更易实施。研究显示，SPT可显著改善PD患者的抑郁情绪和生活质量，尤其适合早期PD患者。非药物治疗：不可或缺的辅助手段正念认知疗法（MBCT）MBCT结合正念冥想与认知行为技术，帮助患者“觉察”情绪波动而不评判，从而减少“反刍思维”（如反复思考“为什么我得这个病”）。研究显示，MBCT可降低PD抑郁的复发风险，尤其对伴有焦虑症状的患者效果显著。非药物治疗：不可或缺的辅助手段运动疗法运动是PD抑郁的“天然抗抑郁药”，可通过增加脑源性神经营养因子（BDNF）水平、促进神经再生、改善运动功能和社交互动而缓解抑郁。01-有氧运动：如太极拳（每周3次，每次60分钟）、快走、骑固定自行车，可显著改善PD患者的抑郁症状（HAMD评分降低30%）和运动功能（UPDRS-III评分降低25%）。02-抗阻训练：如弹力带训练、哑铃训练（每周2次，每次30分钟），可增强肌肉力量，改善“因行动不便导致的自卑感”。03-运动处方：需个体化制定，考虑患者的运动症状严重程度、合并症（如骨质疏松、高血压）及兴趣，强调“循序渐进、长期坚持”。04非药物治疗：不可或缺的辅助手段重复经颅磁刺激（rTMS）rTMS是一种无创性神经调控技术，通过磁刺激调节前额叶皮层（背外侧前额叶，DLPFC）的神经活动，改善抑郁症状。研究显示，高频（10Hz）rTMS刺激左侧DLPFC或低频（1Hz）刺激右侧DLPFC，可使PD抑郁患者的HAMD评分降低40%，且不良反应少（主要为头痛、头皮不适）。rTMS通常需连续治疗2周（每天1次，每周5次），作为药物治疗的辅助手段，尤其对药物无效的患者。非药物治疗：不可或缺的辅助手段深部脑刺激（DBS）DBS是通过植入电极刺激特定脑核团（如丘脑底核STN、苍白球内侧部GPi）改善PD运动症状的技术，研究显示其对PD抑郁也有改善作用，尤其是STN-DBS。可能的机制包括：①直接调节情绪环路（如边缘系统-皮质-基底节环路）；②减少左旋多巴剂量，从而减轻药物相关的情绪波动。但DBS对抑郁的效果存在个体差异，约30%-40%的患者可能无效甚至加重抑郁，需严格筛选患者（如排除严重认知障碍、自杀意念者），并联合药物治疗。非药物治疗：不可或缺的辅助手段社会支持与家庭干预PD抑郁的发生与“社会支持不足”密切相关，因此社会支持与家庭干预是治疗的重要环节。-家庭干预：通过家属教育，让家属了解PD抑郁的表现和治疗必要性，学习“倾听技巧”（如“我理解你现在的感受”）和“积极支持方式”（如陪伴患者进行运动、参与社交活动），避免“过度保护”或“指责”。研究显示，家庭干预可使PD抑郁患者的复发率降低50%。-社会支持网络：鼓励患者加入PD患者互助组织（如“帕友会”），通过同伴分享经验、情感支持，减少“孤独感”。研究显示，互助组织参与者的抑郁评分显著低于非参与者，且生活质量更高。非药物治疗：不可或缺的辅助手段社会支持与家庭干预-职业与经济支持：对于仍有工作能力的患者，可协助调整工作内容（如减少工作时间、更换岗位）；对于经济困难的患者，可链接社会救助资源（如医保、慈善援助），减轻“经济压力”这一抑郁危险因素。特殊人群的治疗考量早期PD患者早期患者以“适应不良”为主，治疗重点为“心理干预+运动疗法”，必要时辅以低剂量SSRIs（如舍曲林50mg/d）。需避免过度使用药物，以免增加不良反应风险。特殊人群的治疗考量晚期PD患者晚期患者常合并认知障碍、吞咽困难、卧床等，药物选择需考虑“安全性”：首选口服溶液（如舍曲林口服液）或透皮贴剂（如丁丙诺啡透皮贴剂，用于伴有疼痛的抑郁），避免片剂导致的吞咽困难；对于无法口服的患者，可考虑经皮给药（如芬太尼透皮贴剂，需注意呼吸抑制风险）。非心理治疗中，音乐疗法（如聆听患者喜爱的音乐）和触觉刺激（如按摩）可能更易被接受。特殊人群的治疗考量老年PD患者老年患者常合并多种躯体疾病（如高血压、糖尿病），药物需选择“低剂量、长半衰期、少相互作用”的药物（如艾司西酞普兰10mg/d）；起始剂量为年轻人的1/2-1/3，缓慢加量；定期监测肝肾功能、电解质及心电图，避免药物蓄积。五、帕金森病抑郁的长期管理：从“急性期”到“维持期”的全程照护PD抑郁是一种“慢性复发性疾病”，需建立“急性期治疗-巩固期治疗-维持期治疗”的全程管理模式，以预防复发、改善长期预后。急性期治疗（8-12周）：目标为“症状缓解”急性期治疗的目标是使抑郁症状（HAMD评分）降低50%以上，或PHQ-9评分<10分。治疗策略包括：01-药物治疗：首选SSRIs/SNRIs，如舍曲林50-100mg/d，文拉法辛75-150mg/d，4-6周后评估疗效，若无效可换用另一种SSRIs/SNRIs或加用伏硫西汀。02-联合治疗：对中重度抑郁（HAMD≥24分）或伴有明显焦虑的患者，可联合rTMS（每周5次，共4周）或CBT（每周1次，共8周），提高起效速度（2-3周内起效）。03-监测指标：每周评估抑郁症状（HAMD/PHQ-9）、运动症状（UPDRS-III）、不良反应（如恶心、头晕），及时调整药物剂量。04巩固期治疗（4-9个月）：目