心内科常见病例诊断题库

心内科常见病例诊断题库引言临床诊断是心内科诊疗的核心环节，精准的诊断依赖于对病史、症状、体征及辅助检查的综合分析能力。本病例诊断题库精选心内科常见疾病的典型与疑难病例，通过“病例摘要-诊断思路-答案解析”的模式，帮助临床医师、规培学员及医学生锻炼临床思维，掌握鉴别诊断要点，提升诊疗水平。题库涵盖冠心病、心力衰竭、心律失常、心肌病、瓣膜病等核心病种，病例均基于临床真实场景改编，突出实用性与指导性。第一章冠心病相关病例诊断病例1：急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）病例摘要患者男性，62岁，因“反复胸痛3月，加重1天”入院。3月前始出现劳累后胸骨后压榨性疼痛，持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油可缓解，未规律诊治。1天前无明显诱因胸痛再发，程度较前加重，持续约15分钟，伴胸闷、出汗，含服硝酸甘油效果欠佳。既往有高血压病史10年（血压最高160/95mmHg，未规律服药），吸烟史40年（每日20支）。查体：体温36.5℃，心率88次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg；双肺呼吸音清，心界无扩大，心率齐，各瓣膜区未闻及杂音。辅助检查：急诊心电图示V₁-V₄导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置；肌钙蛋白I（cTnI）0.3ng/ml（参考值<0.04ng/ml）。诊断思路1.症状分析：胸痛具有“劳累诱发、压榨性、含服硝酸甘油可缓解”的冠心病典型特点，但本次发作“无诱因、程度加重、持续时间延长、硝酸甘油效果差”，提示病情进展（不稳定型缺血事件）。2.危险因素：老年男性、高血压（未控制）、长期大量吸烟，均为冠心病高危因素。3.辅助检查：心电图ST段压低+T波倒置（心肌缺血表现），肌钙蛋白I升高（心肌损伤证据）。4.鉴别方向：需与稳定型心绞痛（胸痛特点为“发作性、诱因明确、持续短、缓解快”，本次发作不符合）、主动脉夹层（胸痛多为“撕裂样、向背部放射”，常伴血压显著升高/不对称，该患者无）、肺栓塞（多伴呼吸困难、咯血，心电图多为SⅠQⅢTⅢ，D-二聚体升高，该患者无）鉴别。答案急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）解析诊断依据：①缺血性胸痛近期加重（从“劳累诱发”转为“无诱因、持续久、缓解差”）；②冠心病高危因素（高血压、吸烟、高龄）；③心电图提示心肌缺血（ST-T改变）；④肌钙蛋白I升高（心肌损伤）。NSTEMI与不稳定型心绞痛（UA）的核心区别：肌钙蛋白是否升高（UA肌钙蛋白正常，NSTEMI因心肌微损伤导致肌钙蛋白升高）。本例cTnI>0.04ng/ml，故诊断NSTEMI。病例2：稳定型心绞痛病例摘要患者女性，58岁，因“反复胸痛1年，再发1小时”就诊。1年来每于快步行走或爬楼时出现胸骨后闷痛，范围约手掌大小，伴左肩酸胀，持续2-3分钟，休息后可自行缓解，偶含服硝酸甘油（1-2分钟起效）。1小时前因赶公交再次发作，症状同前，休息5分钟后缓解。既往血脂异常（总胆固醇6.2mmol/L，低密度脂蛋白4.1mmol/L），无高血压、糖尿病史。查体：血压130/80mmHg，心率72次/分，律齐，心音可，未闻及杂音。心电图（静息时）：窦性心律，V₅、V₆导联T波低平。诊断思路1.症状特征：胸痛“诱因明确（劳力）、部位典型（胸骨后）、性质（闷痛）、放射痛（左肩）、持续时间短（2-3分钟）、缓解方式明确（休息/硝酸甘油）”，符合稳定型心绞痛的“5个典型特点”。2.危险因素：血脂异常（高胆固醇、高LDL-C）是冠心病重要危险因素。3.辅助检查：静息心电图仅T波低平（非特异性改变），需结合症状判断。4.鉴别方向：需与胃食管反流病（胸痛多伴反酸、烧心，与体位相关，无劳力诱因）、心脏神经官能症（胸痛部位不固定、性质多样，常伴焦虑，与劳力无关）、肋间神经痛（刺痛、沿肋间分布，与呼吸/体位相关）鉴别。答案稳定型心绞痛解析诊断依据：①典型劳力性胸痛（诱因、部位、性质、持续时间、缓解方式均符合稳定型心绞痛特点）；②血脂异常（冠心病危险因素）；③静息心电图虽无特异性缺血改变，但症状高度提示心肌缺血。鉴别要点：胃食管反流病的胸痛与饮食、体位相关，常伴消化道症状；心脏神经官能症的胸痛无规律、多伴神经功能紊乱表现；肋间神经痛为刺痛、沿神经走行，与劳力无关。病例3：急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）病例摘要患者男性，55岁，因“突发胸痛2小时”急诊入院。2小时前无诱因突发胸骨后剧烈压榨痛，向左肩、左臂放射，伴大汗、濒死感，含服硝酸甘油无效。既往糖尿病史5年（口服降糖药，血糖控制一般），吸烟史30年。查体：体温36.8℃，心率102次/分，呼吸24次/分，血压95/60mmHg；双肺呼吸音粗，未闻及啰音；心界不大，心率102次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。急诊心电图：V₁-V₃导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，QRS波呈qR型。诊断思路1.症状与体征：突发剧烈胸痛（压榨性、放射痛、濒死感），含服硝酸甘油无效，伴低血压、心率快，提示严重心肌缺血/坏死。2.危险因素：糖尿病、长期吸烟，加速冠脉粥样硬化。3.心电图特征：V₁-V₃导联ST段弓背向上抬高+QRS呈qR型（前间壁心肌梗死的典型心电图改变）。4.鉴别方向：需与急性心包炎（胸痛伴发热，ST段普遍抬高，无定位性，无病理性Q波）、主动脉夹层（胸痛为撕裂样，常向背部放射，双上肢血压差大，心电图无定位性ST抬高）、肺栓塞（胸痛伴呼吸困难、咯血，心电图SⅠQⅢTⅢ，D-二聚体升高）鉴别。答案急性ST段抬高型心肌梗死（前间壁，STEMI）解析诊断依据：①典型急性心梗症状（突发剧烈胸痛、放射痛、濒死感、硝酸甘油无效）；②危险因素（糖尿病、吸烟）；③心电图ST段弓背向上抬高（V₁-V₃，前间壁定位），符合STEMI的心电图标准。STEMI的核心诊断要点：缺血性胸痛+心电图ST段弓背向上抬高（≥2个相邻导联）+心肌损伤标志物升高（本例需后续复查肌钙蛋白确认，但结合症状、心电图已高度提示）。鉴别中，急性心包炎ST段普遍抬高（无定位），主动脉夹层胸痛性质、血压特点不同，肺栓塞心电图无ST段抬高的定位性。第二章心力衰竭相关病例诊断病例1：慢性心力衰竭急性加重（左心衰竭为主）病例摘要患者男性，70岁，因“反复气促2年，加重伴夜间憋醒3天”入院。2年来活动后气促（平地行走200米即感呼吸困难），间断双下肢水肿，长期口服“呋塞米、螺内酯、美托洛尔”治疗。3天前因受凉后咳嗽、咳痰（白色黏痰），气促明显加重，夜间不能平卧，需垫高枕头或端坐呼吸，伴乏力、纳差。既往冠心病（PCI术后5年，LAD支架植入），高血压病史15年。查体：T37.2℃，P110次/分，R28次/分，BP150/95mmHg；半卧位，口唇发绀，颈静脉充盈；双肺底可闻及湿啰音，心界向左下扩大，心率110次/分，律齐，心尖部可闻及舒张期奔马律；腹软，肝肋下2cm（质软，轻压痛），双下肢中度凹陷性水肿。辅助检查：BNP1200pg/ml（参考值<100pg/ml）；胸片：心影增大，双肺淤血，肋膈角变钝。诊断思路1.病史与诱因：慢性心衰病史（活动后气促、双下肢水肿），此次因肺部感染（受凉后咳嗽咳痰）诱发急性加重，符合“慢性心衰急性失代偿”的常见诱因。2.症状体征：夜间憋醒、端坐呼吸（左心衰肺淤血典型表现）；颈静脉充盈、肝大、下肢水肿（右心衰体循环淤血表现）；双肺湿啰音、奔马律（心衰的典型体征）。3.辅助检查：BNP显著升高（心衰的特异性生物标志物），胸片示心影增大、肺淤血，支持心衰诊断。4.鉴别方向：需与支气管哮喘（年轻起病，发作时双肺哮鸣音，无心脏病史，BNP正常）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重（长期咳喘史，桶状胸，双肺哮鸣音为主，无奔马律，BNP多正常）、急性心肌梗死（突发胸痛，心电图/肌钙蛋白异常，需结合病史鉴别）鉴别。答案慢性心力衰竭急性加重（NYHAⅣ级，左心为主，全心衰可能）解析诊断依据：①慢性心衰病史（活动耐量下降、双下肢水肿）；②急性加重诱因（肺部感染）；③左心衰症状（夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸）+右心衰体征（颈静脉充盈、肝大、下肢水肿）；④BNP显著升高，胸片肺淤血、心影增大。NYHAⅣ级定义：不能从事任何体力活动，休息时仍有症状（本例夜间憋醒、端坐呼吸，符合Ⅳ级）。鉴别中，支气管哮喘无心脏病史，发作时以哮鸣音为主；COPD有慢性咳喘史，体征以肺气肿、哮鸣音为主，无奔马律；急性心梗需结合心电图、肌钙蛋白排除（本例有冠心病史，但此次无胸痛，以心衰加重为表现）。病例2：急性左心衰竭（心源性肺水肿）病例摘要患者女性，65岁，因“突发呼吸困难、咳粉红色泡沫痰1小时”急诊。1小时前无明显诱因突发呼吸困难，端坐位，呼吸急促，伴频繁咳嗽，咳出粉红色泡沫样痰，烦躁不安，大汗。既往高血压病史20年（血压最高180/110mmHg，未规律服药），否认冠心病史。查体：T36.6℃，P130次/分，R35次/分，BP200/120mmHg；面色苍白，口唇发绀，烦躁；双肺满布湿啰音及哮鸣音；心界向左下扩大，心率130次/分，律齐，心尖部可闻及Ⅲ/6级收缩期杂音（吹风样，向左腋下传导）。急诊心电图：窦性心动过速，左室高电压（RV₅=3.5mV）。诊断思路1.症状体征：突发呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰（急性左心衰的特征性表现）；双肺满布湿啰音+哮鸣音（心源性肺水肿的典型体征）；高血压急症（血压200/120mmHg），提示高血压性心脏病导致急性左心衰。2.病史：长期高血压未控制，左室高电压（心电图提示左室肥厚），心尖部收缩期杂音（左室扩大导致二尖瓣相对性关闭不全）。3.鉴别方向：需与急性呼吸窘迫综合征（ARDS）（无心脏病史，低氧血症更显著，双肺弥漫性浸润影，无粉红色泡沫痰）、支气管哮喘急性发作（年轻起病，哮鸣音为主，无心脏病史，无粉红色泡沫痰）、肺栓塞（突发呼吸困难伴胸痛、咯血，心电图SⅠQⅢTⅢ，D-二聚体升高）鉴别。答案急性左心衰竭（心源性肺水肿），高血压急症，高血压性心脏病（左室肥厚伴二尖瓣相对性关闭不全）解析诊断依据：①典型急性左心衰症状（突发呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰）；②体征（双肺满布湿啰音+哮鸣音，心界扩大，二尖瓣杂音）；③高血压病史+血压显著升高（高血压急症），心电图左室高电压（左室肥厚证据）。心源性肺水肿与ARDS的核心区别：前者有心脏病史/体征，咳粉红色泡沫痰，对利尿剂、扩血管治疗反应好；后者为非心源性，低氧血症更重，需机械通气。支气管哮喘无心脏病史，发作时以哮鸣音为主，无粉红色泡沫痰。第三章心律失常相关病例诊断病例1：阵发性室上性心动过速（PSVT）病例摘要患者女性，32岁，因“突发心悸2小时”就诊。2小时前无诱因突发心悸，感心跳“快而齐”，无胸痛、黑矇，持续不缓解。既往体健，无心脏病史，否认家族遗传病史。查体：T36.5℃，P180次/分，R20次/分，BP100/70mmHg；神清，双肺呼吸音清，心界不大，心率180次/分，律绝对规则，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。心电图（急诊）：窄QRS波心动过速，心率180次/分，P波不易辨认，RR间期绝对规则。诊断思路1.症状与体征：突发突止的心悸（PSVT的典型发作特点），心率快而规则，无器质性心脏病史。2.心电图特征：窄QRS波（提示室上性起源），心率150-250次/分，RR间期绝对规则，P波隐藏或不易辨认（房室结折返性心动过速或房室折返性心动过速的典型表现）。3.鉴别方向：需与窦性心动过速（心率多<150次/分，有诱因如发热、运动，P波明显，RR间期可稍不齐）、心房扑动（2:1传导）（心率多为150次/分左右，可辨认锯齿样F波，按压颈动脉窦可使传导比例改变，心率减慢）、室性心动过速（VT）（宽QRS波，多伴器质性心脏病，血流动力学不稳定）鉴别。答案阵发性室上性心动过速（PSVT，考虑房室结折返性心动过速可能性大）解析诊断依据：①突发突止的心悸，无器质性心脏病史；②心电图示窄QRS波心动过速，心率180次/分，RR间期绝对规则，P波不易辨认。PSVT的核心特点：突发突止、窄QRS波、心率150-250次/分、RR绝对规则。鉴别中，窦性心动过速心率多<150，有诱因且P波明显；心房扑动2:1传导时心率150次/分，可通过按压颈动脉窦（减慢传导，使F波显现）鉴别；室速为宽QRS波，常伴血流动力学障碍（本例血压正常，但无器质性心脏病史，暂不考虑）。病例2：心房颤动（房颤）伴快速心室率病例摘要患者男性，68岁，因“心悸、头晕2小时”入院。2小时前无诱因出现心悸