阴道恶性黑色素瘤与阴道横纹肌肉瘤的诊治

阴道恶性黑色素瘤与阴道横纹肌肉瘤的诊治演讲人：医学生文献学习参考文献：中华医学会妇科肿瘤学分会.(2025).中国妇科肿瘤临床实践指南2025版（上卷・阴道恶性肿瘤）阴道恶性黑色素瘤01一、概述定义与分类恶性黑色素瘤简称黑色素瘤PMMVa属于黏膜黑色素瘤发病率特点发病率极低：仅为3/1000万例占阴道恶性肿瘤新发病率比例＜4%一、概述预后情况5年总生存率仅为15%805例回顾性研究：平均无复发生存期短，平均总生存期22个月463例研究：生存率与淋巴结状态显著相关治疗现状相关研究少，缺乏前瞻性研究数据无标准治疗方案需重视MDT（多学科诊疗）

的作用二、诊断临床表现核心症状：异常阴道流血、流液、阴道肿块特殊情况：10%患者无临床表现体格检查典型病灶：黑色/棕色色素沉着；10%～23%为少色素/无色素病灶特点：常伴溃疡与坏死，需与鳞癌鉴别病灶分布：45%位于阴道前壁，60%位于阴道下1/3二、诊断实验室检查无特异肿瘤标志物血清乳酸脱氢酶（LDH）：可增高，用于指导药物治疗反应及预后基因检测意义：指导靶向药物选择建议：初诊患者行C-KIT、BRAF、NRAS等28个基因检测，为分子分型、晚期治疗、预后预测提供参考二、诊断组织学病理（诊断“金标准”）活检建议：优先完整切除病灶送活检（多发病灶可完整切除1个）；不建议穿刺/部分切除活检（减少转移风险）特殊情况：高龄、病灶过大、远处转移等难以完整切除者，可局部切除活检（相关研究局限性提示仍优先完整切除）治疗衔接：明确病理后尽快后续治疗，不推荐术中快速冰冻病理检查病理评估要点：溃疡、有丝分裂率（≥1/mm²

为独立不良预后因素）、切缘、卫星灶（直径＞0.05mm、距原发灶≥0.3mm与区域淋巴结转移相关）、Ki-67指数、脉管浸润免疫组化：S-100、SOX10、HMB-45、波形蛋白、Melan-A等；PD-L1检测助力治疗指导三、分期核心前提无标准分期系统，FIGO阴道癌临床分期不完全适用适用黏膜黑色素瘤统一分期（不同原发部位黏膜黑色素瘤预后类似，可统一分期）关键说明浸润深度是早中期黏膜黑色素瘤的分层预后因素该分期系统为全球首个针对不同原发部位黏膜黑色素瘤的分期系统，为临床诊治和转化研究提供基础三、分期具体分期标准Ⅰ

期（T1N0M0）：肿瘤侵犯黏膜或黏膜下层（T1），无区域淋巴结转移（N0），无远隔转移（M0）Ⅱ

期（T2～4N0M0）：肿瘤侵犯肌层（T2）、外膜（T3）或邻近结构（T4），无区域淋巴结转移（N0），无远隔转移（M0）Ⅲ

期（区域淋巴结转移）ⅢA期（T1～4N1M0）：1个淋巴结转移（N1），无远隔转移（M0）ⅢB期（T1～4N2M0）：≥2个淋巴结转移（N2），无远隔转移（M0）Ⅳ

期（TanyNanyM1）：远隔转移（M1），肿瘤浸润深度（T）、区域淋巴结转移（N）不限四、治疗定位：早期PMMVa主要治疗方式，可延长生存期方案制定：结合肿瘤大小、浸润深度、单/多灶、有无肿大淋巴结个体化制定手术方式：优先保证切缘阴性的完整病灶切除；无子宫/双侧附件受侵证据时，不推荐预防性全切除（一）手术四、治疗关键要点：切缘阴性是预后关键，安全切缘范围无统一标准区域淋巴结切除存争议，临床/影像可疑转移时建议切除其他：手术是局部复发主要治疗方法新诊断及复发患者不建议局部广泛切除及盆腔廓清术广泛不可切除病灶可行药物等综合治疗（一）手术四、治疗定位：术后辅助治疗首选特点：黏膜黑色素瘤化疗敏感性优于皮肤黑色素瘤术后辅助化疗OS优于辅助干扰素治疗（二）化疗四、治疗首选方案：达卡巴嗪或其口服类似物替莫唑胺为主的单药/联合治疗其他方案：紫杉醇/白蛋白紫杉醇＋卡铂方案备注：新辅助化疗价值待进一步验证（二）化疗四、治疗核心前提：结合基因检测结果具体药物与适用人群：BRAF抑制剂（维莫非尼、达拉非尼联合曲美替尼）：适用于BRAF突变患者，优先推荐达拉非尼联合曲美替尼C-KIT抑制剂（伊马替尼）：NCCN指南推荐用于C-KIT突变的转移性黑色素瘤（PMMVaC-KIT突变率较高）MEK抑制剂（妥拉美替尼）：适用于NRAS基因突变患者，ORR34.7%，PFS、1年OS率优于历史数据；2024年CSCO指南推荐为不可手术切除或

Ⅳ

期黏膜黑色素瘤一线治疗联合治疗：联合血管生成抑制剂（贝伐珠单抗、重组人血管内皮抑制素）可提高有效率（三）靶向治疗四、治疗适用人群：晚期患者药物类型：抗CTLA-4抗体、抗PD-1抗体、抗PD-L1抗体（单独/联合应用可提高疾病缓解率）获批药物：抗PD-1抗体（帕博利珠单抗、特瑞普利单抗）+抗CTLA-4抗体（伊匹木单抗）获批用于不可切除/转移性黑色素瘤二线治疗特瑞普利单抗获批晚期黑色素瘤二线治疗，联合阿昔替尼一线治疗晚期黏膜黑色素瘤获突破性进展（四）免疫治疗四、治疗备注：黏膜黑色素瘤中疗效需进一步研究伊匹木单抗联合纳武利尤单抗治疗黏膜黑色素瘤安全性已阐明，但含阴道恶性黑色素瘤患者比例未报道可尝试药物包括帕博利珠单抗、纳武利尤单抗

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伊匹木单抗、特瑞普利单抗

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阿昔替尼、普特利单抗等（四）免疫治疗四、治疗高剂量干扰素α-2b：不再作为标准治疗（无法明显提高OS，毒性明显）高剂量IL-2：首个使转移性黑色素瘤部分患者获长期缓解的免疫治疗药物，目前基本不用长效干扰素（PEG-IFN）：无复发时间优势明显，镜下淋巴结转移+原发肿瘤溃疡患者获益最大美国FDA批准用于高危

Ⅲ

期术后黑色素瘤，国内缺乏成熟数据不推荐新型IL-2（Nemvaleukin）：推荐用于阴道恶性黑色素瘤（五）生物治疗四、治疗敏感性：相对不敏感，疗效优于外阴恶性黑色素瘤，差于子宫颈恶性黑色素瘤主要类型及适用场景：辅助性放疗：用于控制局部复发为首要目的，或无法全身辅助治疗时备选姑息性放疗：用于控制骨、脑等转移，疗效优于辅助性放疗新辅助放疗：可缩小瘤体，利于手术实施新方法：重离子放疗（高LET射线重离子

¹²C⁶⁺），生物学效应高，对辐射抗拒性肿瘤优势大，不良反应发生率低（六）放疗四、治疗内分泌治疗：以三苯氧胺为代表，传统药物无效患者中显示一定疗效，待进一步研究病灶内肿瘤病毒注射（T-VEC）：小型研究显示显著持久反应率，存在旁观者效应，可改善伊匹木单抗治疗应答率；NCCN指南将伊匹木单抗/T-VEC联合列为不可切除晚期黑色素瘤二线及以上治疗2B类推荐消融治疗：含冷消融、热消融，可促进免疫功能，为转移性黑色素瘤治疗手段，待进一步研究（七）其他治疗阴道横纹肌肉瘤02一、诊断核心基础信息罕见性：儿童和青少年常见软组织恶性肿瘤发病率：占该年龄组所有恶性肿瘤的4%～6%；20%发生在下生殖道，＞50%为胚胎组织学亚型年龄相关发病部位：儿童多发生在阴道，青少年主要发生在宫颈组织学亚型（2013年WHO软组织与骨肿瘤分类）典型胚胎型变异（最常见，占58%）：含经典葡萄簇状亚型梭形细胞/硬化型变异腺泡状变异多形性变异一、诊断临床表现肿瘤形态：息肉状/结节状病灶充满阴道，或葡萄状肿物突出于阴道口转移特点：以局部浸润、区域淋巴结转移为主诊断标准与分期诊断“金标准”：活组织病理学检查分期参考：美国横纹肌肉瘤研究协作组或欧洲儿童肿瘤协会标准一、诊断治疗与预后相关要点治疗原则：推荐MDT制定方案，建议转诊至有治疗经验的医学中心生存率：治疗后5年总生存率为68.4%良好预后因素：年轻、无远处转移、胚胎组织学亚型、淋巴结阴性、接受手术治疗治疗目标：积极治疗，努力保留患者生理及生育功能二、治疗核心治疗原则初始治疗：以保留生理及生育功能的手术治疗为主特殊情况：疾病范围广者，可行新辅助化疗后再手术手术联合化疗适用场景：幼女阴道横纹肌肉瘤，治疗效果满意化疗方案/巩固疗程指导因素：患儿年龄、肿瘤