2025年口腔科检查服务协议

2025年口腔科检查服务协议甲方（患者/患者代理人）：__________，身份证号/统一社会信用代码：__________，联系方式：__________乙方（医疗机构）：__________根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就甲方在乙方接受口腔科检查服务事宜，达成如下协议：第一条服务内容与范围乙方同意为甲方提供口腔科检查服务，具体包括但不限于：口腔外部检查、口腔内视诊、牙周检查、龋齿检查、口腔黏膜检查、头颈部触诊，并根据甲方需求或检查情况，可能进行口腔影像学检查（如口腔全景片、根尖片等）。服务将按照国家及地方相关医疗规范和乙方的诊疗流程进行。第二条服务标准乙方承诺提供符合国家及行业标准的口腔科检查服务，由具备相应资质的医护人员执行。第三条服务费用与支付1.本协议项下的口腔科检查服务费用总计为人民币__________元（大写：____________元整）。2.费用构成：该费用包含检查费__________元，影像费（如有）__________元，材料费__________元，其他费用__________元。3.甲方应于服务开始前/服务完成后/分项服务完成后__________日内，按照乙方公示的标准价格，以现金、银行卡、医保卡或第三方支付等方式支付相应费用。4.如甲方享有医疗保险待遇，需自行承担____________________部分（请根据实际情况填写，如自付比例、自付金额等），乙方将根据甲方要求开具相关凭证。5.若发生费用调整，乙方应提前__________日书面通知甲方，经甲方确认后调整。第四条双方权利与义务（一）甲方的权利与义务1.甲方的权利：有权获得乙方承诺的口腔科检查服务；有权了解自身的口腔健康状况及检查结果；有权要求乙方及其工作人员尊重其人格尊严，保护其隐私；有权对乙方提供的服务提出意见和建议。2.甲方的义务：有义务如实告知乙方自己的既往病史、过敏史及其他可能影响检查安全的特殊情况；有义务遵守乙方的就诊秩序和相关规定；有义务配合医护人员进行检查；有义务按照本协议约定支付服务费用。（二）乙方的权利与义务1.乙方的权利：有权按照约定向甲方收取服务费用；有权要求甲方提供必要的健康信息及配合检查。2.乙方的义务：有义务按照本协议约定的服务内容、标准为甲方提供口腔科检查服务；有义务为甲方提供良好的就诊环境；有义务保护甲方在检查过程中及之后的个人健康信息、隐私不被泄露；有义务对甲方进行必要的口腔健康宣教；有义务承担因自身过错导致甲方人身或财产损害的赔偿责任。第五条隐私保护与保密甲乙双方确认，对在履行本协议过程中获悉的甲方的个人健康信息、身份信息等隐私数据负有保密义务。未经甲方书面同意，任何一方不得向任何第三方泄露，但法律法规另有规定或为履行本协议所必需的除外。违反保密义务的一方应承担相应的法律责任。第六条知情同意甲方已仔细阅读并充分理解本协议的全部内容，包括服务项目、费用、风险等，并自愿同意接受乙方提供的口腔科检查服务。甲方确认已被告知检查可能存在的风险，并愿意承担相应的后果。第七条风险承担甲方理解并确认，任何医疗检查都存在固有风险。乙方将尽最大努力确保检查过程的安全，但无法完全排除意外发生。如因不可抗力或甲方自身原因（包括但不限于未如实告知健康状况、不配合检查等）导致的任何不良后果，乙方不承担责任。因乙方及其工作人员故意或重大过失造成的损害，乙方应承担相应的赔偿责任。第八条违约责任1.若乙方未能按照本协议约定提供服务，或提供的服务不符合标准，甲方有权要求乙方采取补救措施，或解除本协议，并要求乙方退还已支付的费用，赔偿因此造成的损失。2.若甲方未按照本协议约定支付费用，乙方有权要求甲方支付，并可能收取逾期付款利息（利率不超过国家规定上限）。3.任何一方违反本协议的保密义务，应向对方支付违约金人民币__________元，若违约金不足以弥补对方损失的，还应赔偿实际损失。第九条争议解决因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第十条协议期限与终止本协议自双方签字或盖章之日起生效，至甲方完成约定的口腔科检查服务并结清相关费用之日终止。如因乙方原因导致服务中断，本协议可经双方协商后终止。第十一条通知与送达双方在本协议首页载明的地址或联系方式为有效联系方式。任何书面通知按此地址邮寄（以挂号信或快递发出后__________日视为送达）或发送至电子邮箱/传真（如有）即视为有效送达。第十二条其他本协议构成双方关于本协议标的的完整协议，取代之前所有口头或书面的约定、谅解。本协议的任何修改或补充，均需以书面形式作出，并经双方签字或盖章后方能生效。本协议未尽