2025年口腔黏膜疾病合同协议

2025年口腔黏膜疾病合同协议甲方（医疗机构）：名称：地址：法定代表人/负责人：医疗机构执业许可证号：统一社会信用代码：乙方（患者）：姓名：性别：年龄：身份证号码/护照号码：联系地址：联系电话：鉴于乙方因口腔黏膜疾病需要甲方提供医疗服务，甲乙双方根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，就乙方在甲方就诊治疗口腔黏膜疾病事宜，达成如下协议：第一条服务内容与范围1.1甲方同意为乙方提供与口腔黏膜疾病相关的诊疗服务，包括但不限于：（1）详细的口腔黏膜病史采集与询问；（2）由具备资质的医务人员进行的口腔黏膜专科检查，可能使用视诊、探诊、叩诊等常规方法；（3）根据诊断需要，进行相关的辅助检查，包括但不限于口腔黏膜刮片、活组织检查（活检）、真菌检查、细菌培养、免疫学检测、组织病理学检查等；（4）必要时进行影像学检查，如口腔黏膜区域X光拍摄等；（5）基于诊断结果，为乙方提供口腔黏膜疾病的治疗方案建议，可能包括药物治疗（如局部涂抹药物、口服药物等）、物理治疗（如激光治疗、微波治疗等）、行为指导、饮食建议、心理疏导等；（6）根据治疗需要，安排后续的复诊、随访和调整治疗方案。1.2甲方将指派具有相应执业资格的医师为乙方提供诊疗服务。具体服务项目、方式及流程将遵循国家及地方相关医疗规范和诊疗指南。第二条服务期限2.1本协议项下的医疗服务期限暂定为自本协议签订之日起至乙方口腔黏膜疾病治疗基本完成或双方协商一致解除本协议之日止。具体治疗周期将根据乙方病情和所选治疗方案确定。2.2若需乙方进行复诊或随访，甲方将提前通知乙方，乙方应按约定时间配合。第三条服务地点3.1甲方提供本协议约定的医疗服务地点为：甲方所在地。3.2具体诊疗将在甲方指定的诊室、检查室或手术室进行。第四条医疗费用与支付4.1甲方为乙方提供本协议约定的医疗服务，将按照国家发展和改革委员会及地方物价主管部门核定的标准及规定收取相关费用。4.2预计可能产生的费用包括但不限于：挂号费、诊查费、各项检查费（如实验室检验费、影像学检查费等）、药品费、治疗费、材料费、麻醉费、手术费（如活检手术费）等。4.3具体的费用明细将在治疗前向乙方提供清单，乙方确认后支付。4.4费用支付方式：乙方可以选择现金、银行卡、医保卡（如符合医保报销政策）等方式支付。4.5乙方应按时足额支付医疗费用。如乙方未按时支付费用，甲方有权根据情况暂停或终止相应的医疗服务，由此产生的后果由乙方自行承担。第五条双方权利与义务5.1甲方的权利与义务：（1）甲方有权要求乙方提供真实、准确的个人健康信息及病史资料。（2）甲方有权按照医疗规范和诊疗指南为乙方提供诊疗服务。（3）甲方有义务确保其提供服务的医务人员均具备合法的执业资格。（4）甲方有义务为乙方提供安全、规范的诊疗环境。（5）甲方有义务在提供服务前，充分告知乙方病情、诊断、治疗方案（包括各种方案的原理、效果、风险、预期效果、不良反应、替代方案等）、检查或操作的必要性、风险及可能发生的并发症，并取得乙方的知情同意。（6）对于可能进行的特殊检查或治疗（如活组织检查），甲方必须获得乙方或其授权代表的书面知情同意书。（7）甲方有义务保护乙方的隐私和病历资料的秘密。（8）甲方有义务按照规定建立和完善病历，并妥善保管。（9）甲方有义务配合处理可能发生的医疗纠纷。5.2乙方的权利与义务：（1）乙方有权了解自己的病情、诊断、预后以及甲方提供的各项治疗方案、检查或操作的相关信息（包括风险、获益、替代方案等）。（2）乙方有权选择或拒绝甲方建议的诊疗方案（但选择权不得违反法律强制性规定或危及他人生命健康）。（3）乙方有权要求甲方及其工作人员尊重其个人隐私。（4）乙方有权要求甲方提供符合标准的医疗服务和药品。（5）乙方有义务如实告知甲方其健康状况、病史、过敏史、正在使用的药物等信息，不得隐瞒或提供虚假信息。（6）乙方有义务积极配合甲方进行必要的检查和治疗，遵守甲方的各项规章制度。（7）乙方有义务按时足额支付根据本协议约定应承担的医疗费用。（8）乙方有义务爱护甲方的财产，遵守就诊秩序。第六条知情同意6.1甲方必须向乙方或其授权代表充分告知本协议第一条所述服务内容相关的病情、诊断、治疗方案、检查操作、预期效果、潜在风险、可能的不良反应及替代方案等必要信息。6.2对于任何可能存在显著风险或涉及身体侵入性的检查或治疗（例如，活组织检查），甲方必须以清晰、易懂的语言向乙方解释其目的、过程、风险、可能并发症、替代方法等，并确保乙方或其授权代表完全理解。6.3乙方或其授权代表在完全理解上述告知内容后，应签署《知情同意书》，表示同意接受相应的检查或治疗。若乙方或其授权代表表示拒绝，甲方应记录在案，并不得强制进行。第七条隐私保护与保密7.1甲方及其工作人员承诺对乙方在诊疗过程中披露的个人健康信息、病历资料等严格保密，未经乙方同意或法律法规另有规定，不得向任何第三方泄露。7.2乙方亦有义务保护其在甲方获得的关于他人健康信息的隐私。第八条病历管理8.1甲方应按照国家有关规定，为乙方建立完整、规范的病历档案，病历应包含但不限于接诊记录、病史采集、体格检查、辅助检查结果、诊断记录、治疗方案、知情同意书、医嘱、处方、医患沟通记录等。8.2甲方有义务妥善保管乙方的病历资料，保管期限符合国家法律法规要求。乙方或其授权代表有权在符合规定的前提下查阅或复制自己的病历资料。第九条违约责任9.1若甲方违反本协议约定，未按规范提供服务或因过错给乙方造成人身或财产损害的，应依法承担相应的赔偿责任。9.2若乙方违反本协议约定，未如实告知病情、未按时支付费用或违反治疗相关要求，影响诊疗效果或造成不良后果的，甲方有权暂停服务或解除协议，并要求乙方承担相应责任（如已产生费用仍需支付等）。9.3任何一方违反保密义务，给对方造成损失的，应承担赔偿责任。第十条医疗纠纷处理10.1甲乙双方应本着友好协商的原则解决因本协议履行过程中产生的任何争议。10.2协商不成的，可向甲方所在地医疗纠纷人民调解委员会申请调解。10.3调解不成的或不愿调解的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。争议解决适用中华人民共和国法律。第十一条不可抗力11.1若因地震、洪水、战争、政府行为、严重传染病疫情等不可抗力因素，导致本协议无法履行或延迟履行，遭遇不可抗力的一方不承担违约责任。11.2遭遇不可抗力的一方应在不可抗力发生后及时通知对方，并在合理期限内提供证明。第十二条争议解决12.1本协议的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。12.2因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先尝试通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权将争议提交至甲方所在地有管辖权的人民法院诉讼解决。第十三条合同生效、变更与解除13.1本协议自甲乙双方签字或盖章之日起生效。13.2本协议的任何变更或补充，均须经甲乙双方协商一致，并签订书面补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。13.3除本协议另有约定外，任何一方未经对方书面同意，不得单方面解除本协议。如发生严重违约行为或出现不可抗力，导致协议目的无法实现，守约方有权解除协议，并要求违约方承担相应责任。第十四条通知方式14.1甲乙双方之间的通知或通讯应以书面形式进行，并可以通过专人递送、挂号信、传真、电子邮件或直接送达对方指定地址或联系人等方式发送。14.2通知在以下时间视为送达：（1）专人递送，当面交付时；（2）挂号信，寄出后三日内；（3）