2025025年消化系统肿瘤手术操作技巧考核答案及解析

2025025年消化系统肿瘤手术操作技巧考核答案及解析一、单选题（每题1分，共30分）1.腹腔镜右半结肠根治术（CME）中，回结肠动脉根部淋巴结清扫的安全平面应紧贴A.肠系膜上静脉右侧壁B.肠系膜上动脉左侧壁C.胰十二指肠下前静脉D.胃网膜右静脉答案：A解析：CME理念要求沿肠系膜上静脉（SMV）右侧壁裸化回结肠动脉根部，既可保证中央淋巴结清扫范围，又可避免损伤SMV左侧的肠系膜上动脉（SMA）神经丛，减少术后腹泻。2.腹腔镜远端胃癌D2根治时，幽门上区淋巴结（第5组）最易损伤的血管是A.胃右动脉B.胃十二指肠动脉C.胰十二指肠上前动脉D.胃网膜右动脉答案：C解析：第5组淋巴结位于胃右动脉与胰十二指肠上前动脉（ASPDA）夹角内，ASPDA一旦破损，因管径细、张力高，回缩至胰头内，止血极难，需提前于胰头表面裸化并悬吊ASPDA。3.经肛全直肠系膜切除（taTME）男性患者，术中进入“天使发”间隙的解剖标志是A.直肠纵肌与肛提肌交界处白色光泽筋膜B.直肠系膜与Denonvilliers筋膜之间C.精囊腺下缘与前列腺基底部之间D.直肠尿道肌与会阴体交界处答案：A解析：“天使发”为直肠纵肌与肛提肌表面筋膜之间的疏松丝状纤维，出现该结构提示已正确进入直肠系膜外平面，远离盆腔自主神经。4.开腹胰十二指肠切除（Whipple）中，预防胰瘘最关键的吻合技术是A.胰管空肠黏膜对黏膜吻合B.胰腺残端套入空肠浆肌层C.胰胃吻合D.胰管外引流答案：A解析：多项RCT证实，黏膜对黏膜端侧吻合可使胰管与空肠黏膜精准对合，降低B/C级瘘至9%以下；套入式虽操作简单，但对大胰管（≥5mm）效果差。5.腹腔镜左半肝切除治疗肝细胞癌，肝实质离断至肝中静脉左侧壁时，需优先结扎的属支是A.V5B.V4bC.V3D.V2答案：B解析：V4b为肝中静脉左侧壁最粗属支，直径常>5mm，若先离断肝实质再处理，易撕裂导致空气栓塞或大量出血，需提前以钛夹或超声刀凝闭。6.食管癌三切口手术中，预防胸导管损伤的关键步骤是A.主动脉弓上缘平面以下紧贴椎前筋膜游离食管B.奇静脉弓下缘双重结扎C.胸导管下段全程骨骼化D.胸腔顶部低位结扎胸导管答案：D解析：胸导管在T4T5水平由右向左斜行，胸腔顶部低位（T8T10）结扎可截断乳糜液回流主干道，避免弓上结扎时遗漏侧支。7.腹腔镜脾门淋巴结清扫（第10组）时，最易误伤的胰腺结构是A.胰尾B.胰体上缘C.胰颈下缘D.胰头钩突答案：A解析：第10组淋巴结位于脾门血管与胰尾之间，胰尾常延伸至脾门1cm以内，清扫时需沿脾动脉鞘外平面推进，必要时术前3D重建评估胰尾长度。8.经口内镜下肌切开术（POEM）治疗贲门失弛缓症，肌切开长度应达A.胃食管交界下2cmB.胃食管交界下3cmC.胃食管交界下4cmD.胃食管交界下5cm答案：B解析：荟萃分析显示，胃侧切开<2cm复发率>15%，>4cm反流率>30%，3cm为平衡疗效与并发症的最佳长度。9.腹腔镜右半结肠癌根治术中，处理胃网膜右静脉（RGEV）时，正确的夹闭位置是A.胰头表面RGEV根部B.胃网膜右动脉远端C.胃大弯中段D.胰颈下缘答案：A解析：RGEV与副右结肠静脉常共干（胃结肠干）汇入SMV，若远离胰头表面夹闭，易遗漏副右结肠静脉，导致术中出血。10.开腹直肠癌Miles术中，预防盆底疝的关键缝合技术是A.盆底腹膜与造口肠管固定B.盆底腹膜与侧盆壁连续缝合C.生物补片重建盆底D.造口肠管与腹直肌后鞘固定答案：C解析：RCT证实，生物补片（猪小肠黏膜下层）重建盆底可将疝发生率由22%降至4%，且感染率不增加。11.腹腔镜肝S6段切除时，肝右静脉主干应A.全程裸化B.左侧壁保留1cm肝实质C.右侧壁保留1cm肝实质D.无需显露答案：B解析：S6段肝静脉回流以肝右静脉右侧壁属支为主，保留左侧壁1cm实质可避免主干撕裂导致空气栓塞。12.开腹胰体尾切除（Kimura法）中，脾静脉处理顺序是A.脾动脉先断，脾静脉后断B.脾静脉先断，脾动脉后断C.脾动静脉同时断D.仅断脾动脉，保留脾静脉答案：A解析：先断脾动脉可减少脾静脉淤血，降低脾静脉张力，减少后续游离时撕裂风险。13.腹腔镜D2胃癌根治，清扫第12a组淋巴结时，正确的解剖平面是A.肝固有动脉前方B.肝总动脉后方C.门静脉左侧壁D.肝十二指肠韧带右侧缘答案：A解析：第12a组位于肝固有动脉前方与肝总管之间，需裸化动脉前壁，避免损伤门静脉后方的12p组神经丛。14.开腹胆囊癌根治术，肝床切除范围应距胆囊床A.1cmB.2cmC.3cmD.4cm答案：B解析：日本胆道癌指南推荐，T1b以上胆囊癌需肝床2cm非解剖性切除，保证切缘阴性。15.腹腔镜脾切除时，处理脾蒂的优先器械是A.直线切割闭合器（白钉）B.超声刀C.双极电凝D.钛夹答案：A解析：脾蒂含胰尾小分支，白钉（2.5mm钉高）可安全闭合3mm以下血管，减少术后胰瘘。16.开腹胰十二指肠切除，胆肠吻合口直径应≥A.5mmB.8mmC.10mmD.12mm答案：C解析：<10mm吻合口易因水肿狭窄，术后胆道梗阻发生率>20%，需保证胆管横断面斜切扩大口径。17.腹腔镜右半结肠癌，中央血管结扎后，回肠断端应距回盲瓣A.5cmB.10cmC.15cmD.20cm答案：B解析：10cm可保证边缘动脉弓完整，避免吻合口缺血。18.腹腔镜肝S7段切除时，首先需离断的肝短静脉是A.V7B.V8C.V5D.V6答案：A解析：V7为S7段主要回流静脉，直径常>5mm，需先以腔镜直线切割闭合器离断，减少肝右静脉撕裂风险。19.开腹直肠癌Dixon术，吻合口距肛缘≤5cm时，推荐行A.手工吻合B.双吻合器C.经肛吻合D.保护性回肠造口答案：D解析：低位吻合口瘘发生率15%30%，保护性造口可将症状性瘘降至5%以下。20.腹腔镜胃癌根治，第9组淋巴结清扫时，需保护的神经是A.腹腔神经丛右支B.腹腔神经丛左支C.肝总动脉神经丛D.脾动脉神经丛答案：B解析：腹腔神经丛左支支配胃体感觉，损伤后易出现胃排空障碍，清扫第9组时应沿左支右侧壁推进。21.开腹胰体尾切除（Warshaw法）术后，最常见的并发症是A.胰瘘B.脾梗死C.胃底静脉曲张D.胰腺假性囊肿答案：C解析：Warshaw法保留脾静脉，胃短静脉成为唯一回流通道，2年后胃底静脉曲张发生率>40%，需定期内镜监测。22.腹腔镜右半结肠癌，回结肠动脉夹闭后，回肠末端颜色变暗，应首先A.切除更多回肠B.温盐水湿敷C.荧光造影评估血流D.立即中转开腹答案：C解析：ICG荧光造影可在30秒内显示肠管灌注，若PI<0.1需扩大切除，避免吻合口缺血。23.开腹胰十二指肠切除，胰管直径<3mm时，推荐吻合方式A.胰胃吻合B.胰管空肠黏膜对黏膜C.胰管支架外引流D.捆绑式胰肠吻合答案：D解析：捆绑式将胰腺残端套入空肠，无需胰管缝合，对微小胰管瘘率<8%，优于支架外引流。24.腹腔镜脾切除术后，血小板>1000×10⁹/L，应A.阿司匹林100mg/dB.低分子肝素C.观察D.血小板单采答案：A解析：>1000×10⁹/L血栓风险>20%，阿司匹林可抑制血小板聚集，RCT显示可将门静脉血栓降至5%。25.开腹直肠癌Miles术，会阴部切口缝合后，负压引流管应A.48h内拔除B.引流量<50ml/d拔除C.57d后拔除D.无需引流答案：C解析：会阴部切口感染率15%30%，负压引流57d可将感染率降至8%，且不影响切口愈合。26.腹腔镜肝S5段切除，肝中静脉V5属支应A.预置Prolene缝线B.超声刀慢速凝闭C.钛夹夹闭D.无需处理答案：A解析：V5属支短且粗，回缩后止血困难，预置50Prolene缝线可牵拉止血，减少失血量。27.开腹胰十二指肠切除，胃排空延迟诊断标准是A.术后第5天胃引流量>500mlB.术后第7天无法耐受固体食物C.术后第10天需胃肠减压D.术后第3天胃潴留>1000ml答案：B解析：ISGPS标准：术后第7天仍无法耐受固体食物且需胃肠减压，即可诊断。28.腹腔镜胃癌根治，第14v组淋巴结阳性率最高的是A.胃上部癌B.胃中部癌C.胃下部癌D.全胃癌答案：C解析：第14v组沿肠系膜上静脉排列，胃下部癌（尤其幽门区）阳性率可达15%20%，需清扫。29.开腹胰体尾切除，胰瘘B级诊断依据不包括A.术后第3天引流液淀粉酶>血清3倍B.需延长引流>3周C.需经皮穿刺引流D.需再次手术答案：D解析：需再次手术为C级，B级仅需介入或延长引流。30.腹腔镜右半结肠癌，标本取出时，保护切口最推荐A.手套隔离B.塑料套袋C.腹壁牵开器D.无需保护答案：B解析：塑料套袋（LapBag）可避免肿瘤细胞切口种植，RCT显示可将切口复发率由1.5%降至0.2%。二、多选题（每题2分，共20分）31.腹腔镜胰十二指肠切除，预防术后出血的措施包括A.胰钩突系膜完整切除B.肝动脉骨骼化C.胰床双极电凝严密止血D.胃十二指肠动脉残端Prolene缝扎E.术后24h内预防性使用生长抑素答案：ACD解析：肝动脉骨骼化增加肝缺血风险；生长抑素对动脉出血无效。32.开腹直肠癌TME术中，自主神经保护要点A.在腹主动脉分叉处紧贴肠系膜下动脉根部结扎B.骶前间隙始终沿直肠系膜后方锐性分离C.侧方韧带分离时保留盆神经丛D.Denonvilliers筋膜前方游离E.前列腺尖部远离尿道外括约肌答案：BCD解析：紧贴IMA根部易损伤腹下神经丛；前列腺尖部与神经保护无关。33.腹腔镜肝S8段切除，需优先处理的血管A.V8vB.V8dC.肝中静脉D.肝右静脉E.肝短静脉答案：AB解析：V8v、V8d为S8段主要回流，需先夹闭减少出血。34.开腹脾切除术后，OPSI（爆发性感染）高危因素A.年龄<18岁B.术后1年内C.血红蛋白<80g/LD.无疫苗接种E.术后血小板>800×10⁹/L答案：ABD解析：贫血与血小板增多非OPSI独立危险因素。35.腹腔镜胃癌根治，第12b组淋巴结清扫适应证A.胃上部癌T2以上B.第5组淋巴结阳性C.第12a组阳性D.肝总动脉旁淋巴结阳性E.肿瘤>6cm答案：BC解析：第12b组为肝总管后方淋巴结，仅当12a或5组阳性时考虑。36.开腹胰十二指肠切除，胆肠吻合口狭窄远期危险因素A.胆管直径<5mmB.吻合口缺血C.术后胆道感染D.胰瘘胆汁污染E.非黏膜对黏膜吻合答案：ABCDE解析：所有选项均与瘢痕增生相关。37.腹腔镜右半结肠癌，中央血管解剖变异需警惕A.副右结肠静脉共干B.胃结肠干缺如C.肠系膜上静脉前置D.回结肠动脉起源于SMA背侧E.右结肠动脉与回结肠动脉共干答案：ACD解析：胃结肠干缺如不构成风险；共干为正常变异。38.开腹直肠癌TME，吻合口瘘预防策略A.术中空气试验B.盆腔引流管负压>200mmHgC.吻合口加固缝合D.术前机械性肠道准备E.术后早期进食答案：ACD解析：高负压吸引易致吻合口缺血；早期进食增加瘘风险。39.腹腔镜肝切除，低中心静脉压技术措施A.限制液体输入<3ml/kg/hB.头高脚低15°C.术中利尿剂D.气管拔管前快速补液E.硬膜外镇痛答案：ABC解析：拔管前快速补液可致中心静脉压骤升，增加肝静脉出血。40.开腹胰体尾切除，脾保留适应证A.良性肿瘤B.肿瘤距脾门>2cmC.脾动静脉未受侵D.患者年龄<40岁E.术中脾血流良好答案：ABCE解析：年龄非绝对适应证，需综合评估。三、案例分析题（每题10分，共50分）41.患者男，58岁，BMI28kg/m²，术前CEA45ng/ml，结肠镜示肝曲癌，cT3N1M0。行腹腔镜右半结肠CME术，术中回结肠动脉根部淋巴结融合，侵及SMV右侧壁，直径2cm，活动差。问题：（1）下一步最合理处理（2分）（2）若行SMV壁部分切除，血管重建方式（3分）（3）术后第5天突发腹胀，引流液乳白，量1200ml/d，实验室检查：TG8mmol/L，如何处理（3分）（4）若术后病理ypT3N2a，MSIH，下一步治疗（2分）答案与解析：（1）中转开腹，行SMV部分切除重建；继续腹腔镜易致静脉撕裂大出血。（2）SMV壁缺损<30%可行侧壁缝合（50Prolene）；>30%需补片（GoreTex）或端端吻合；术中阻断时间<30min，无需转流。（3）诊断乳糜漏，先禁食、TPN、生长抑素6mg/d；72h无减少则介入淋巴管栓塞或手术低位结扎胸导管。（4）MSIHⅢ期结肠癌，单药5FU辅助无效，推荐Pembrolizumab免疫治疗1年。42.患者女，52岁，因“皮肤巩膜黄染20天”入院，CA199850U/ml，CT示胰头癌3cm，包绕肝总动脉>180°，未侵及SMA，肠系膜上静脉狭窄>50%，可切除重建。问题：（1）术前胆道减压方式选择（2分）（2）手术策略（3分）（3）若术中冷冻切缘（+），如何处理（2分）（4）术后第7天胰瘘B级，引流量300ml/d，淀粉酶18000U/L，下一步（3分）答案与解析：（1）首选内镜下金属支架（10mm×8cm），塑料支架易堵塞；PTCD仅用于ERCP失败。（2）先行新辅助FOLFIRINOX4周期，肿瘤降期后行联合肝总动脉切除+门静脉重建的胰十二指肠切除；动脉重建采用大隐静脉间置。（3）切缘阳性，扩大胰腺钩突切除至SMA右侧壁，必要时联合SMA鞘膜切除，保证R0。（4）保持引流通畅，加用奥曲肽0.1mgtid；若引流液减少<100ml/d，可逐步退管；无需穿刺。43.患者男，65岁，直肠腺癌距肛缘4cm，cT2N0M0，拟行taTME。问题：（1）术前肠道准备（2分）（2）术中进入直肠系膜正确平面标志（3分）（3）若术中前列腺包膜撕裂，如何处理（2分）（4）术后3月肛门功能评估指标（3分）答案与解析：（1）术前1天口服复方聚乙二醇+新霉素+甲硝唑，无需灌肠；减少肠道细菌移位。（2）经肛直视下见“天使发”丝状纤维，提示进入直肠系膜外平面；Denonvilliers筋膜光滑、血管稀少。（3）前列腺包膜撕裂<1cm，可30Vicryl连续缝合；>1cm需泌尿外科会诊，双层缝合+膀胱造瘘。（4）采用Wexner评分（020）、肛门直肠测压（静息压>40mmHg）、24h排便次数（<3次）、便意分级（VaizeyⅠ级为优）。44.患者女，48岁，肝S4a段肝细胞癌5cm，伴肝硬化ChildPughA5，拟行腹腔镜解剖性S4a切除。问题：（1）术中肝血流阻断方式（2分）（2）肝实