产科妊娠并发症诊疗规范

妊娠并发症诊疗规范

一、妊娠剧吐的诊断及处理

妊娠剧吐是妊娠呕吐最严重的阶段，往往因医患对早孕期用药安全性

的顾虑而延误就诊或治疗不足导致孕妇严重并发症甚至危及母亲生命,

被迫终止妊娠。

一定义

妊娠剧吐指妊娠早期孕妇出现严重持续的恶心、呕吐引起脱水、酮症甚

至酸中毒，需要住院治疗。有恶心呕吐的孕妇中通常只有0.3%〜1.0%发

展为妊娠剧吐，是否需要住院治疗常作为临床上判断妊娠剧吐的重要

依据之一。

二诊断

1.临床表现：

（1）病史：妊娠剧吐为排除性诊断，应仔细询问病史，排除可能引起呕

吐的其他疾病，如胃肠道感染（伴腹泻）、胆囊炎、胆道蛔虫、胰腺炎（伴

腹痛，血浆淀粉酶水平升高达正常值5~10倍）、尿路感染（伴排尿困难

或腰部疼痛）、病毒性肝炎（肝炎病毒学阳性，肝酶水平升高达1000

U/L以上）或孕前疾病（如糖尿病引起的呕吐、Addison病）。应特别询

问是否伴有上腹部疼痛及呕血或其他病变（如胃溃疡）引起的症状。

（2）症状：几乎所有的妊娠剧吐均发生于孕9周以前，这对鉴别诊断

尤为重要。典型表现为孕6周左右出现恶心、呕吐并随妊娠进展逐渐

加重,至孕8周左右发展为持续性呕吐,不能进食,极为严重者出现嗜睡、

意识模糊、澹妄甚至昏迷、死亡。

2.体征：

孕妇体质量下降，下降幅度甚至超过发病前的5%,出现明显消瘦、极度

疲乏、口唇干裂、皮肤干燥、眼球凹陷及尿量减少等症状。

3.辅助检查：

(1)尿液检查：饥饿状态下机体动员脂肪组织供给能量,使脂肪代谢的

中间产物酮体聚积,尿酮体检测阳性；同时测定尿量、尿比重,注意有无

蛋白尿及管型尿；中段尿细菌培养以排除泌尿系统感染。

(2)血常规：因血液浓缩致血红蛋白水平升高,可达150g/L以上,红

细胞比容达45%以上。

(3)生化指标：血清钾、钠、氯水平降低，呈代谢性低氯性碱中毒,67%

的妊娠剧吐孕妇肝酶水平升高，但通常不超过正常上限值的4倍或

300U/L；血清胆红素水平升高，但不超过4mg/dl(1mg/dl=17.1u

mol/L)；血浆淀粉酶和脂肪酶水平升高可达正常值5倍；若肾功能不

全则出现尿素氮、肌酊水平升高。

(4)动脉血气分析：二氧化碳结合力下降至＜22mmol/Lo上述异常指

标通常在纠正脱水、恢复进食后迅速恢复正常。

(5)眼底检查：妊娠剧吐严重者可出现视神经炎及视网膜出血。

三特殊检查

1.甲状腺功能亢进：

60%~70%的妊娠剧吐孕妇可出现短暂的甲状腺功能亢进(甲亢)，表现为

促甲状腺激素(TSH)水平下降或游离T4水平升高,原因在于B-hCG的

B亚单位结构与TSH化学结构相似,妊娠后B-hCG水平升高,刺激甲状

腺分泌甲状腺激素，继而反馈性抑制TSH水平。常为暂时性，多数并不

严重,一般无需使用抗甲状腺药物。原发性甲亢患者很少出现呕吐，而

妊娠剧吐孕妇没有甲亢的临床表现(如甲状腺肿大)或甲状腺抗体，应

在孕20周复查甲状腺功能，甲状腺激素水平通常会恢复止常。

2.Wernicke脑病：

一般在妊娠剧吐持续3周后发病，为严重呕吐引起维生素B1严重缺乏

所致。约10%的妊娠剧吐患者并发该病，主要特征为眼肌麻痹、躯干共

济失调和遗忘性精神症状。临床表现为眼球震颤、视力障碍、步态和站

立姿势受影响,个别可发生木僵或昏迷。患者经治疗后死亡率仍为10%,

未治疗者的死亡率高达50%o

四治疗

持续性呕吐并酮症的妊娠剧吐孕妇需要住院治疗,包括静脉补液、补充

多种维生素、纠正脱水及电解质紊乱、合理使用止吐药物、防治并发症。

1.一般处理及心理支持治疗：

应尽量避免接触容易诱发呕吐的气味、食品或添加剂。避免早晨空腹,

鼓励少量多餐，两餐之间饮水、进食清淡干燥及高蛋白的食物。医务人

员和家属应给予患者心理疏导，告知妊娠剧吐经积极治疗2〜3d后，病

情多迅速好转，仅少数孕妇出院后症状复发,需再次入院治疗。

2.纠正脱水及电解质紊乱：

(1)每天静脉滴注葡萄糖液、葡萄糖盐水、生理盐水及平衡液共3000

ml左右，其中加入维生素B6100mg.维生素Bl100mg.维生素C2〜

六预防

推荐孕前3个月服用复合维生素方案,可能降低妊娠剧吐的发生率及其

严重程度。

二、妊娠期高血压疾病诊治

一、妊娠期高血压疾病的分类：

（-）妊娠期高血压

妊娠20周后首次出现高血压，收缩压2140mmHg（1mmHg=0.133kPa）

和（或）舒张压290mmHg；尿蛋白检测阴性。收缩压＞160mmHg和

（或）舒张压2110mmHg为重度妊娠期高血压。妊娠期高血压于产后

12周内恢复正常。

（二）子痫前期-子痫

1.子痫前期：妊娠20周后孕妇出现收缩压2140mmHg和（或）舒张

压290mmHg,伴有下列任意1项：尿蛋白定量20.3g/24h,或尿蛋白

/肌好比值20.3,或随机尿蛋白2（+）（无条件进行蛋白定量时的检查

方法）；无蛋白尿但伴有以下任何1种器官或系统受累：心、肺、肝、

肾等重要器官,或血液系统、消化系统、神经系统的异常改变，胎盘一胎

儿受到累及等。子痫前期也可发生在产后。血压和（或）尿蛋白水平持

续升高，或孕妇器官功能受累或出现胎盘-胎儿并发症，是子痫前期病

情进展的表现。子痫前期孕妇出现下述任一表现为重度子痫前期

（severepre-eclampsia）：

（1）血压持续升高不可控制：收缩压2160mmHg和（或）舒张压2110

mmHg；

（2）持续性头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现；

（3）持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现；

（4）转氨酶水平异常：血丙氨酸转氨酶（ALT）或天冬疑酸转氨酶（AST）

水平升高；

（5）肾功能受损：尿蛋白定量＞2.0g/24h；少尿（24h尿量＜400ml,

或每小时尿量＜17ml），或血肌酎水平＞106umol/L；

（6）低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液；

（7）血液系统异常：血小板计数呈持续性下降并低于100X107L；微

血管内溶血,表现有贫血、血乳酸脱氢酶（LDH）水平升高或黄疸；

（8）心功能衰竭；

（9）肺水肿；

（10）胎儿生长受限或羊水过少、胎死宫内、胎盘早剥等。

需在妊娠34周前因子痫前期终止妊娠者定义为早发子痫前期。

2.子痫：子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的强直性抽搐，可

以发生在产前、产时或产后，也可以发生在无临床子痫前期表现时。

（三）妊娠合并慢性高血压

孕妇存在各种原因的继发性或原发性高血压，各种慢性高血压的病因、

病程和病情表现不一，如：孕妇既往存在高血压或在妊娠20周前发现

收缩压2140mmHg和（或）舒张压N90mmHg,妊娠期无明显加重或表

现为急性严重高血压；或妊娠20周后首次发现高血压但持续到产后12

周以后。

（四）慢性高血压伴发子痫前期

慢性高血压孕妇妊娠20周前无蛋白尿,妊娠20周后出现尿蛋白定量2

0.3g/24h或随机尿蛋白2（+），清洁中段尿并排除尿少、尿比重增

高时的混淆;或妊娠20周前有蛋白尿，妊娠20周后尿蛋白量明显增加;

或出现血压进一步升高等上述重度子痫前期的任何1项表现。慢性高

血压并发重度子痫前期的靶器官受累及临床表现时，临床上均应按重

度子痫前期处理。

二、诊断

（一）病史

注意排查各种风险因素,询问孕妇显现或隐匿的基础疾病，如妊娠前有

无高血压、肾脏疾病、糖尿病及自身免疫性疾病等病史或表现；有无奸

娠期高血压疾病史及家族史或遗传史；了解孕妇的既往病理妊娠史；了

解此次妊娠后孕妇的高血压、蛋白尿等症状出现的时间和严重程度，了

解产前检查状况；了解孕妇的一般情况，包括体重、此次妊娠的情况和

饮食、生活环境。对于过低体重者要加以重视。

（二）高血压

1.血压的测量方法：测量血压前,被测者至少安静休息5min。测量取

坐位或卧位。注意肢体放松,袖带大小合适。通常测量右上肢血压,袖带

应与心朋:处于同一水平，必要时测量两臂了解血压的增高情况。

2.高血压的定义：妊娠期的高血压定义为，同一手臂至少2次测量的

收缩压2140mmHg和（或）舒张压290mmllgo对首次发现血压升高者,

应间隔4h或以上复测血压,如2次测量均为收缩压2140mmHg和（或）

舒张压290mmHg诊断为高血压。对严重高血压孕妇，即收缩压2160

mmHg和（或）舒张压2110mmHg者，间隔数分钟重复测定后即可以诊

断。收缩压2160mmHg和（或）舒张压2110mmHg,为重度高血压，如

急性发作、持续＞15min为持续性重度高血压，也称为高血压急症。对

于“白大衣高血压”、隐匿性高血压及短暂性或一过性高血压等各种表

现形式的高血压，都需要进行动态监测、评估及管理；若血压较基础血

压升高30/15mmHg,但G40/90mmHg时，虽不作为高血压的诊断依据但

需要密切随访，还要注意血压升高幅度的变化即相对性高血压的问题。

要了解血压的整体变化,对于“白大衣高血压”、隐匿性高血压及短暂性

或一过性高血压,还有相对性高血压这几类人群注意动态血压变化,提

倡家庭血压监测和有条件者行24h动态血压监测。

（三）蛋白尿

所有孕妇每次产前检查时均应检测尿蛋白或尿常规[2-101尿常规检

查应选用清洁中段尿。可疑子痫前期孕妇应检测24h尿蛋白定量

[19・23],尿蛋白20.3g/24h或尿蛋白/肌酊比值20.3,或随机尿

蛋白2（+）定义为蛋白尿。注意留取清洁中段尿,及排除尿少导致的尿

比重增高时的混淆问题。应注意蛋白尿的进展变化,注意排查蛋白尿与

孕妇肾脏疾病和自身免疫性疾病的关系。

（四）鉴别诊断

当出现早发子痫前期或妊娠20周前出现了类似子痫前期的临床表现,

需要及时与自身免疫性疾病、血栓性血小板减少性紫瘢（TTP）、肾脏疾

病、滋养细胞疾病、溶血性尿毒症综合征鉴别；不伴有蛋白尿的妊娠期

高血压更易表现为血小板减少和肝功能受损；伴有蛋白尿的妊娠期高

血压注意与肾脏疾病、自身免疫性疾病鉴别；如产后病情不缓解，应注

意是否有溶血性尿毒症综合征；注意子痫及后部可逆性脑病综合征

(PRES)与癫痫、其他原因的脑动脉缺血或梗死、颅内出血等情况的鉴

别。

(五)早期识别

子痫前期・子痫存在多因素发病也使临床表现呈现多样性和复杂性,

个体的首发症状表现不一。需注意单项血压升高或单项蛋白尿、胎儿生

长受限及血小板下降，都可能是子痫前期的首发症状，也有部分孕妇发

病时并无高血压或蛋白尿。子痫发作前期，有以头痛或视力障碍为首发

表现者，也有仅表现为上腹部疼痛者，有反射亢进表现者,有头痛或视

力障碍与上腹部疼痛都存在者。也有部分孕妇仅存在实验室检查指标

异常，如血小板计数〈100X109/L、转氨酶水平异常(如ALT270U/L、

血肌酎水平＞106umol/L,低蛋白血症等。注意临床表现存在渐进性

或迅速发展性,甚至可在2〜3d内迅速恶化[24-25]o

(六)实验室检查

1.妊娠期出现高血压时：应注意进行以下常规检查和必要时的复查。

(1)血常规；

(2)尿常规;

(3)肝功能、血脂：

(4)肾功能；

(5)凝血功能;

(6)心电图；

(7)产科超声检查。

尤其是对于妊娠20周后才开始进行产前检查的孕妇，应注意了解和排

除孕妇的基础疾病和慢性高血压,注意血脂、血糖水平，甲状腺功能、凝

血功能等的检查或复查，注意动态血压监测,注意眼底改变或超声心动

图检查。

2.出现子痫前期及子痫时：视病情发展和诊治需要在上述基础上应酌

情增加以下检查,并注意依据病情动态检查：

(1)排查自身免疫性疾病；

(2)高凝状况检查：

(3)血电解质；

(4)眼底检查；

(5)超声等影像学检查肝、肾等器官及胸腹水情况；

(6)动脉血气分析：

(7)心脏彩超及心功能检测；

(8)超声检查和监测胎儿生长发育指标；

(9)头颅CT或MRI检查。

三、处理

妊娠期高血压疾病的治疗目的是预防重度子痫前期和子痫的发生，降

低母儿围产期并发症发生率和死亡率，改善围产结局。及时终止妊娠是

治疗子痫前期・子痫的重要手段。治疗基本原则概括为：正确评估整体

母儿情况；孕妇休息镇静,积极降压,预防抽搐及抽搐复发,有指征地利

尿,有指征地纠正低蛋白血症；密切监测母儿情况以预防和及时治疗严

重并发症,适时终止妊娠,治疗基础疾病，做好产后处置和管理。

(1)妊娠期高血压者：休息、镇静,监测母儿情况,酌情降压治疗,重度

妊娠期高血压按重度子痫前期处理；

(2)子痫前期者：有指征地降压、利尿和纠正低蛋白血症，预防抽搐,

镇静，密切监测母儿情况，预防和治疗严重并发症的发生，适时终止妊

娠；

(3)子痫者：治疗抽搐,预防抽搐复发和并发症,病情稳定后终止妊娠;

(4)妊娠合并慢性高血压者：动态监测血压变化，以降压治疗为主，注

意预防子痫前期的发生；

(5)慢性高血压伴发子痫前期者：兼顾慢性高血压和子痫前期的治疗,

伴发重度子痫前期临床征象者按重度子痫前期处理。

(一)评估和监测

目的在于了解病情轻重和进展情况，及时合理干预，早防早治，避免不

良妊娠结局的发生。

1.基本监测：注意孕妇头痛、眼花、胸闷、上腹部不适或疼痛及其他

消化系统症状、下肢和(或)外阴明显水月口，检查血压的动态变化、体

重、尿量变化和血尿常规，注意胎动、胎心和胎儿生长趋势等。

2.孕妇的特殊检查：包括眼底、重要器官的功能、凝血功能，血脂、血

尿酸水平,尿蛋白定量和电解质水平等的检查，如果为早发子痫前期或

重度子痫前期或存在HELLP综合征表现及时排查自身免疫性疾病的相

关指标,也可以做TTP、溶血性尿毒症综合征等鉴别指标的检查,注意与

妊娠期急性脂肪肝鉴别。

3.胎儿的特殊检查：包括胎儿电子监护、超声监测胎儿生长发育、羊

水量，如可疑胎儿生长受限或存在胎儿生长受限趋势，严密动态监测；

可注意检测脐动脉和胎儿大脑中动脉血流阻力等。

4.检查项目和频度：根据病情决定，注意个体化，以便于掌握病情变化。

诊断为子痫前期者，需要每周1次甚至每周2次的产前检查。

（二）一般治疗

1.治疗地点：轻度妊娠期高血压孕妇可在门诊或住院监测与治疗；非

重度子痫前期孕妇应评估后决定是否住院治疗；重度妊娠期高血压、重

度子痫前期及子痫孕妇均应急诊收住院监测和治疗。

2.休息和饮食：注意休息，以侧卧位为宜，保证充足的睡眠；保证摄入

充足的蛋白质和热量；适度限制食盐摄入。为保证充足睡眠，必要时可

睡前口服地西泮2.5~5.0mgo

（三）降压治疗

降压治疗的目的是预防心脑血管意外和胎盘早剥等严重母儿并发症。

收缩压2160mmHg和（或）舒张压＞110irmHg的高血压孕妇应进行降

压治疗；收缩压2140mmHg和（或）舒张压290mmHg的高血压孕妇

建议降压治疗。

目标血压为：当孕妇未并发器官功能损伤，酌情将收缩压控制在

130^155mmHg,舒张压控制在80^105mmHg；孕妇并发器官功能损伤,则

收缩压应控制在130~139mmHg,舒张压应控制在80~89mmHg；血压不

可低于130/80mmHg,以保证子宫胎盘血流灌注。

降压注意事项：降压注意个体化情况，降压过程力求平稳，控制血压不

可波动过大，力求维持较稳定的目标血压；且在出现严重高血压,或发

生器官损害如急性左心室功能衰竭时，需要紧急降压到目标血压范围，

注意降压幅度不能太大，以平均动脉压（MAP）的10Q25%为宜,24~48h

达到稳定；降压手段包括生活干预和药物降压。

常用的降压药物：

1.拉贝洛尔：（1）口服用法:50^150mg,3~4次/d。静脉注射：初始

剂量为20mg,10min后如未有效降压则剂量加倍,最大单次剂量80mg,

直至血压被控制，每日最大总剂量220mgo（2）静脉滴注:50100mg

加入5%葡萄糖溶液250^500ml,根据血压调整滴速，血压稳定后改口

服。

2.硝苯地平:口服用法为,5~10mg,3、4次/d,24h总量不超过60mg。

缓释片30mg口服，「2次/d。

3.尼莫地平：（1）口服用法:20~60mg,2~3次/d°（2）静脉滴注:

20~40mg加入5%葡萄糖溶液250ml,每天总量不超过360mg。

4.酚妥拉明：静脉滴注用法为，10~20mg溶于5%葡萄糖溶液100、200

ml,以10ug/min的速度开始静脉滴注，应根据降压效果调整滴注速

度。

5.硝酸甘油：起始剂量5、101g/min静脉滴注，每5~10分钟增加滴

速至维持剂量20〜50ug/min。

6.硝普钠：用法为,50mg加入5%葡萄糖溶液500ml按0.5飞.8u

g•kg-1-min-1缓慢静脉滴注。仅适用于其他降压药物无效的高血压

危象孕妇。产前应用时间不宜超过4ho

7.重度高血压和急性重度高血压的紧急降压处理：（1）若为未使用过

降压药物者，可以首选口服，每10~20分钟监测血压，血压仍高则重复

给药,2~3次后效果不显立即改用静脉给药,例如口服速效硝苯地平10

mg,但注意每10^20分钟监测血压，如血压仍＞160/110mmHg,再口服20

mg；20分钟复测血压未下降，可再口服20ng；20min复测血压仍未下

降，应该用静脉降压药物。（2）若是在使用口服降压药物过程中出现了

持续性重度高血压,应该考虑使用静脉降压方法。（3）降压达标后,仍需

要严密监测血压变化（如1h内每10分钟测量1次，以后每15分钟

测量1次维持1h,再每30分钟测量1次维持1h,接着每1小时测量

1次维持4h），予持续心电监护监测血压，依据病情注意个体化处理。

（四）硫酸镁防治子痫

1.用法：（1）子痫抽搐：静脉用药负荷剂量为4〜6g,溶于10%葡萄

糖溶液20ml静脉推注15〜20min,或溶于5%葡萄糖溶液100ml快速

静脉滴注,继而广2g/h静脉滴注维持。或者夜间睡眠前停用静脉给药,

改用肌内注射，用法为25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml愕部深部肌

内注射。24h硫酸镁总量为25~30go（2）预防子痫发作：适用于重度

子痫前期和子痫发作后，负荷剂量2.5~5.0g,维持剂量与控制子痫处

理相同。用药时间根据病情需要调整，一般每天静脉滴注6'12h,24h

总量不超过25go（3）子痫复发抽搐：可以追加静脉负荷剂量用药2~4

g,静脉推注展3min,继而广2g/h静脉滴注维持。（4）若为产后新发

现高血压合并头痛或视力模糊，可用硫酸镁预防产后子痫前期-子痫。

（5）控制子痫抽搐24h后需要再评估病情，病情不稳定者需要继续使

用硫酸镁预防复发抽搐。

用药期间应每天评估病情变化,决定是否继续用药；引产和产时可以持

续使用硫酸镁,尤其对于重度子痫前期；若剖宫产术中应用，要注意孕

产妇的心脏功能；产后继续使用24、48h,注意再评估病情；硫酸镁用

于重度子痫前期预防子痫发作以及重度子痫前期的期待治疗时.，为避

免长期应用对胎儿（或新生儿）的血钙水平和骨质的影响，建议及时评

估病情，如孕妇病情稳定，应在使用5〜7d后停用硫酸镁；在重度子痫

前期的期待治疗中，必要时可间歇性应用。

2.注意事项：血清镁离子的有效治疗浓度为L8〜3.0mmoL/L,>3.5

mmol/L即可出现中毒症状。使用硫酸镁的必备条件为，（1）膝腱反射

存在；（2）呼吸216次/min；（3）尿量225ml/h（即2600ml/d）；

（4）10%葡萄糖酸钙。镁离子中毒时停用硫酸镁并缓慢（5~10min）静

脉推注10%葡萄糖酸钙10mlo如孕妇同时合并肾功能障碍、心功能

受损或心肌病、重症肌无力等，或体重较轻者，则硫酸镁应慎用或减量

使用。用药期间可监测孕妇的血清镁离子浓度。

（五）扩容治疗

子痫前期孕妇需要限制补液量以避免肺水肿。除非有严重的液体丢失

（如呕吐、腹泻、分娩失血）使血液明显浓缩、血容量相对不足或高凝

状态者,通常不推荐扩容治疗。

（六）镇静药物的应用

1.地西泮：2.5〜5.0mg口服,2~3次/d,或者睡前服用；必要时地西泮

10mg肌内注射或静脉注射（>2min）o

2.苯巴比妥：镇静时口服剂量为30mg,3次/d。控制子痫时肌内注射

0.1go

3.冬眠合剂：冬眠合剂由氯丙嗪（50mg）^哌替咤（100mg）和异丙

嗪（50mg）3种药物组成,通常以1/31/2量肌内注射,或以半量加入

5%葡萄糖溶液250ml静脉滴注。由于氯内嗪可使血压急剧下降，导致

肾及胎盘血流量降低，而且对孕妇及胎儿肝脏有一定的损害，可致胎儿

呼吸抑制，故仅应用于硫酸镁控制抽搐治疗效果不佳者。

（七）应用利尿剂的时机

子痫前期孕妇不主张常规应用利尿剂,仅当孕妇出现全身性水肿、肺水

肿、脑水肿、肾功能不全、急性心功能衰竭时.，可酌情使用吹塞米等快

速利尿剂。甘露醇主要用于脑水肿，甘油果糖适用于肾功能有损害的孕

妇。

（A）低蛋白血症的纠正问题

严重的低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液者,应补充白蛋白或血浆,

同时注意配合应用利尿剂及严密监测病情变化。

（九）促胎肺成熟

妊娠＜34周并预计在1周内分娩的子痫前期孕妇,均应接受糖皮质激素

促胎肺成熟治疗。用法：地塞米松5mg或6mg肌内注射，每12小时

1次，连续4次；或倍他米松12mg,肌内注射,每天1次，连续2d。不

推荐反复、多疗程产前给药。如果在较早期初次促胎肺成熟后，又经过

一段时间（2周左右）保守治疗,但终止妊娠的孕周仍＜34周时,可以考

虑再次给予同样剂量的促胎肺成熟治疗。注意不要为了完成促胎肺成

熟治疗的疗程而延误了子痫前期应该终止妊娠的时机。

(十)分娩时机和方式

1.与孕周相关的终止妊娠时机：

(1)妊娠期高血压、病情未达重度的子痫前期孕妇可期待至妊娠37周

终止妊娠［41］。(2)重度妊娠期高血压及重度子痫前期：妊娠不足26

周的孕妇经治疗病情危重者建议终止妊娠。妊娠26周至不满28周的

孕妇根据母儿情况决定是否可以行期待治疗。妊娠28周〜34周，如病情

不稳定,经积极治疗病情仍加重,应终止妊娠；如病情稳定，可以考虑期

待治疗。妊娠＞34周的孕妇，存在威胁母儿的严重并发症和危及生命者，

应考虑终止妊娠；妊娠＞34周的孕妇虽孕妇病情稳定，存在胎儿生长受

限并伴有脐血流异常及羊水过少者考虑终止妊娠；妊娠＞34周仅仅表现

为胎儿生长受限而无胎盘脐血流改变也无羊水过少者，需要在严密监

测母儿的情况下考虑期待问题；妊娠＞34周的孕妇，如仅仅尿蛋白＞2

g/24h,而无其他重度子痫前期特征，可以实施严密监测下的期待治疗,

尿蛋白＞2g/24h不是单纯决定终止妊娠的指标。(3)子痫：控制病情

后即可考虑终止妊娠。

2.与病情相关的终止妊娠指征：

(1)出现子痫前期的严重并发症：子痫前期的严重并发症包括重度高

血压不可控制、高血压脑病和脑血管意外、PRES、子痫、心功能衰竭、

肺水肿、完全性和部分性HELLP综合征、DIC、胎盘早剥和胎死宫内。

(2)重度子痫前期发生母儿严重并发症者，需要稳定孕妇状况后尽早

终止妊娠,不考虑是否完成促胎肺成熟。

(3)当存在孕妇器官系统受累时，评定孕妇器官累及程度和发生严重

并发症的紧迫性以及胎儿安危情况综合考虑终止妊娠时机，例如血小

板计数〈100X109/L、转氨酶水平轻度升高、肌醉水平轻度升高、羊水

过少、脐血流反向或伴胎儿生长受限等，可在稳定病情和严密监护之下

尽量争取给予促胎肺成熟后终止妊娠。

(4)对已经发生胎死宫内者,可在稳定病情后终止妊娠。

(5)蛋白尿及其程度虽不作为终止妊娠的单一指征，却是综合性评估

的重要指标之一,需注意结合母儿整体状况的评估。尤其是对于高血压

伴蛋白尿的子痫前期更要注意与存在的肾功能受损和其他器官受累情

况综合分析，以确定终止妊娠的时机。

3.终止妊娠的方式：注意个体化处理。妊娠期高血压疾病孕妇，如无

产科剖宫产术指征，原则上考虑阴道试产；但如果不能短时间内阴道分

娩,病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产术的指征；对于已经存在如前

述的各类孕妇严重并发症,剖宫产术是迅速终止妊娠的手段。

4.分娩期间的注意事项：

(1)密切观察自觉症状；

(2)监测血压并继续降压治疗，应将血压控制在＜160/110mmHg；注意

硫酸镁的继续使用和启用；

(3)监测胎心率的变化；

(4)积极预防产后出血；

(5)产时、产后不可应用任何麦角新碱类药物。

（十一）子痫的处理

1.一般急诊处理：子痫发作时应预防孕妇坠地外伤、唇舌咬伤，须保

持气道通畅,维持呼吸、循环功能稳定,密切观察生命体征、尿量（留置

导尿管监测）等。避免声、光等一切不良刺激。

2.硫酸镁：硫酸镁是治疗子痫及预防抽搐复发的首选药物。硫酸镁的

用法及注意事项参见前文。子痫孕妇抽搐后或产后需继续应用硫酸镁

24〜48h,并进一步评估是否继续应用。当孕妇存在硫酸镁应用禁忌证

或硫酸镁治疗无效时,可考虑应用地西泮、苯巴比妥或冬眠合剂控制抽

搐。在使用镇静药物时注意发生误吸,及时气管插管和机械通气。

3.控制血压和预防并发症：脑血管意外是子痫孕产妇死亡的最常见原

因。当持续收缩压2160mmHg、舒张压2110mmHg时要积极降压以预

防心脑血管并发症。注意监测子痫之后的胎盘早剥、肺水肿等并发症。

发生肺水肿注意及时气管插管和机械通气。

4.适时终止妊娠：子痫孕妇抽搐控制后即可考虑终止妊娠。

5.子痫前期・子痫发生的病因性治疗.：控制子痫后,注意查找病因，如

存在自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化病或

抗磷脂综合征等），注意积极的免疫性激素治疗和抗凝治疗，如存在卬

状腺功能亢进,注意抗甲状腺功能治疗等。

（十二）产后处理

重度子痫前期孕妇产后应继续使用硫酸镁至少24〜48h,预防产后子痫;

注意产后迟发型子痫前期及子痫（发生在产后48h后的子痫前期及子

痫）的发生。子痫前期孕妇产后1周内是产褥期血压波动的高峰期，高

血压、蛋白尿等症状仍可能反复出现甚至加重,此期仍应每天监测血压。

如产后血压升高2150/100mmHg应继续给予降压治疗。哺乳期可继续

应用产前使用的降压药物,但禁用ACEI和ARB类（卡托普利、依那普

利除外）降压药物。产后血压持续升高要注意评估和排查孕妇其他系统

疾病的存在。注意监测及记录产后出血量。孕妇重要器官功能稳定后方

可出院。

预测和预防

（一）预防

加强教育,提高公众对妊娠相关高血压疾病的认识；强化医务人员培训I,

注意识别子痫前期的高危因素；应在妊娠前、妊娠早期和对任何时期首

诊的孕妇进行高危因素的筛查、预测和预防。

（二）产后随访

产后6周孕妇的血压仍未恢复正常时,应于产后12周再次复查血压，以

排除慢性高血压,必要时建议至内科诊治。

（三）生活健康指导

应充分告知孕妇风险,加强筛查与自我健康管理,注意进行包括尿液分

析、血肌好、血糖、血脂水平及心电图在内的检查。鼓励健康的饮食和

生活习惯,如规律的体育锻炼、控制食盐摄入（＜6g/d）、戒烟等。鼓励

超重孕妇控制体重至BMI为18.5〜25.0kg/m2,腹围＜80cm,以减小再

次妊娠时的发病风险,并能利于长期健康。

HELLP综合征的诊断和治疗

HELLP综合征以溶血、转氨酶水平升高及低血小板计数为特点,是妊娠

期高血压疾病的严重并发症，也可以发生在无血压升高或血压升高不

明显、或者没有蛋白尿的情况下，也可以发生在子痫前期临床症状出现

之前,也可以发生在抗磷脂综合征的病例。

多数发生在产前也可以发生在产后。典型症状为全身小适、右上腹疼痛、

体重骤增、脉压差增大。少数孕妇可有恶心、呕吐等消化系统表现，高

血压、蛋白尿的表现可不典型。确诊主要依靠实验室检查。

一、诊断标准

1.微血管内溶血：LDH水平升高；外周血涂片见破碎红细胞、球形红

细胞；胆红素220.5umol/L（即L2mg/dl）；血红蛋白轻度下降。

2.转氨酶水平升高：ALTN40U/L或AST270U/L。

3.血小板计数减少：血小板计数＜100X109/L。

二、治疗

HELLP综合征必须住院治疗。在按照重度子痫前期对重要器官系统监测、

保护及治疗的基础上,其他治疗措施包括：

1.有指征地输注血小板和使用肾上腺皮质激素。

（1）血小板计数：＞50X109/L且不存在过度失血或血小板功能异常时，

不建议预防性输注血小板或剖宫产术前输注血小板；（2”50X109/L可

考虑肾上腺皮质激素治疗；（3）〈50X109/L且血小板计数迅速下降或

者存在凝血功能障碍时应考虑备血，包括血小板；（4）〈20X109/L时阴

道分娩前输注血小板,剖宫产术前输注血小板。

2.孕妇状况的整体评估，适时终止妊娠：

(1)时机：绝大多数HELLP综合征孕妇应在积极治疗后终止妊娠；不

推荐期待治疗；孕妇情况稳定后积极终止妊娠。只有当胎儿不成熟且母

儿病情稳定的情况下方可进行期待治疗。

(2)分娩方式：HELLP综合征孕妇可酌情放宽剖宫产术的指征。(3)

麻醉：请麻醉医师定夺。血小板计数〉75X109/L,如尢凝血功能障碍和

进行性血小板计数下降,可以区域麻醉。

3.其他治疗：

在HELLP综合征治疗中必要时需进行血浆置换或血液透析,关键是注意

全面的孕妇状况整体评估和病因鉴别，给予合理的对症治疗和多学科

管理,存在严重并发症时注意强化危重症管理。

三、妊娠合并糖尿病

一定义诊断标准参照GDM诊治指南(2014版)

0GTT75g葡萄糖耐量试验：所有的孕妇在孕24-28周行0GTT检查。FBG

<5.Immol/L,lh血糖V10.Ommol/L,2hV8.5mmol/L,任何一项异常2

正常值，即可诊断GDMo高危孕妇可在孕早期行OGTT检查。

具有高危因素的孕妇包括:年龄235y,超重或肥胖，既往GDM史、PCOS、

糖尿病家族史，不良孕产史(不明原因的死胎、死产、流产史、巨大儿

史、胎儿畸形史)、此次妊娠发现胎儿大于孕周，羊水过多、反复VVC。

若HbAlc26.5%,FBG27.Ommol/L,或任意血糖NILlmmol/L,诊断PGDM。

二、妊娠期监测

1、孕妇血糖监测：包括监测血糖大小轮廓,为保证依从性，对不使用RI

的孕妇，通常监测血糖小轮廓，指末梢空腹血糖(FBG)及三餐后2h血

糖共四次,在血糖控制良好的情况下，每周监测至少一次血糖小轮廓。

经控制饮食不能达到目标血糖的行RI治疗，治疗期间每日监测血糖小

轮廓，必要时监测大轮廓，包括三餐前30min.三餐后2h及夜间血糖。

2、血糖控制目标GDM餐前W5.3、餐后2hW6.7mmol/L、夜间血糖不

低于3.3mmol/L,对于PGDM病人孕早期不•过于严格控制，预防发生低

血糖；尿糖检查不作为监测血糖的指标，『2周检查尿酮体。

3、控制饮食原则：每日热量36kcal/Kg,均衡营养、保证母儿必需的营

养，监测血糖在正常范围、避免母体出现饥雄性酮症、妊娠期体重增加

10-12kg

4、对于血糖控制不满意,结合血糖轮廓水平加用胰岛素（基础胰岛素联

合餐前超短效胰岛素），使血糖降低Immol/L需用3-4URI,从小剂量开

始,逐渐调整至理想血糖标准。

5、孕晚期密切监测胎儿情况：超声检查胎儿有无畸形、胎儿生长发育

情况、妊娠晚期胎儿健康状况，如NST和羊水量、脐动脉血流。

三、适时终止妊娠

GDM血糖控制满意,无母儿合并症者,一般等待自然分娩,40周后如不临

产则建议引产。

PGDM及用RI治疗的GDM患者，如血糖控制良好且无母儿并发症，39周

后可终止妊娠,若血糖控制不满意或合并子痫前期和胎儿缺氧等,需及

时终止妊娠。

PGDM伴发微血管病变或既往有不良产史者,需严密监护,终止妊娠时间

个体化。

因各种原因需提前终止妊娠者，为防止新生儿发生RDS,在计划终止妊

娠前48小时行地塞米松6mg,im,ql2h促肺治疗,在促肺治疗期间严密

监测血糖，必要时加用RI控制血糖。

产程中控制血糖

产程中一般停用皮下注射胰岛素，每2h测量血糖一次，如果任意血糖

>7.8mmol/L,给予RI治疗。输注0.>氯化钠加RI治疗。

血糖水平mmol/L胰岛素用量(U/h)液体

7.8-101.5生理盐水

10.1-12.22.0生理盐水

>12.32.5生理盐水

PGDM或GDM的新生儿生后常规查血糖，早开奶和喂糖水，V2.2mmol/L

为低血糖,及时转新生儿科治疗观察。

四、分娩方式

选择性剖宫产指征：PGDM伴微血管病变及其他产科指征，如巨大儿、胎

盘功能不良、胎位异常等，妊娠期血糖控制不佳，胎儿偏大或既往有死

胎死产不良孕产史的可放宽剖宫产指征。

五、GDM的产后随访：产后6-12周行0GTT检查,产后0GTT检查方法和

标准应与非孕期相同。产后0GTT正常者，建议每3奶奶至少检查一次

血糖。

四、肝内胆汁淤积症诊疗

妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic

cholestasisofpregnancy,ICP)是一种重要的妊娠期并发症，主要导致

围产儿死亡率增加。

高危因素

(1)有慢性肝胆基础疾病，如丙型肝炎、非乙醇性肝硬变、胆结石或胆

囊炎、非乙醇性胰腺炎，有口服避孕药诱导的肝内胆汁淤积症病史者;

(2)有ICP家族史者;

(3)前次妊娠有TCP病史，再次妊娠其1CP复发率在40%-70%,

(4)双胎妊娠孕妇ICP发病率较单胎妊娠显著升高，而ICP发病与多

胎妊娠的关系仍需进一步研究并积累资料；

(5)人工授精妊娠的孕妇，ICP发病危险度相对增加。

临床表现

一、皮肤瘙痒为主要的首发症状,初起为手掌、脚掌或脐周瘙痒,

可逐渐加剧而延及四肢、躯干、颜面部；瘙痒程度各有不同，夜间加

重,严重者甚至引起失眠。70%以上发生在妊娠晚期，平均发病孕周为

30周，也有少数在孕中期出现瘙痒的病例。瘙痒大多在分娩后24〜48h

缓解,少数在48h以上。

二、黄疸出现瘙痒后2〜4周内部分患者可出现黄疸,黄疸发生率较

低，多数仅出现轻度黄疸,于分娩后1〜2周内消退。

三、皮肤抓痕ICP不存在原发皮损，但因瘙痒抓挠皮肤可出现条状抓

痕,皮肤组织活检无异常发现。尽管ICP不存在原发皮损，但由于该病

的特殊性和对胎儿造成的风险,有学者提出将ICP的皮肤表现归属于妊

娠期皮肤病的一种,但未得到公认。

四、其他表现

少数孕妇可有恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻、轻微脂肪痢等非特

异性症状，极少数孕妇出现体质量下降及维生素K相关凝血因子缺乏,

而后者可能增加产后出血的风险。

辅助检查

血清胆汁酸

ICP孕妇胆汁酸水平较健康孕妇显著上升。

（2）总胆汁酸水平升高，伴或小伴月十酶水平升高就足以支持ICP的诊

断和严重程度的判别。

二、肝酶系列

不明原因的肝酶、GGT和（或）胆汁酸水平异常足以支持ICP的诊断,

但缺乏循证证据，为临床实践观点（GPP观点）。

三、胆红素

有关胆红素水平升高的研究结果相差颇大。一般而言，血清总胆红素水

平正常或轻度升高,直接胆红素水平升高为主。

四、病毒学检查

诊断单纯性1CP应在排除肝炎病毒、EB病毒、巨细胞病毒感染基础上。

五、肝胆B超检查

虽然ICP肝脏无特征性改变，但建议常规查肝胆B超以排除孕妇有无肝

胆系统基础疾病。

诊断

一、妊娠期筛查

1.ICP高发地区：由于ICP在部分地区发病率较高，临床无特征性表

现，因此有筛查的必要。具体推荐：

（1）产前检查应常规询问有无皮肤瘙痒，有瘙痒者即测定并动态监测

胆汁酸水平变化；

（2）有ICP高危因素者,孕28〜30周时测定总胆汁酸水平和肝酶水平,

测定结果正常者于3〜4周后复查。总胆汁酸水平正常，但存在无法解

释的肝功能异常也应密切随访,每「2周复查1次；

（3）尢瘙痒症状者及非ICP高危孕妇，孕32〜34周常规测定总胆汁酸

水平和肝酶水平。

2.非ICP高发区孕妇：如出现皮肤瘙痒、黄疸、肝酶和胆红素水平升

高，应测定血清胆汁酸水平。

二、诊断要点

L出现其他原因无法解释的皮肤瘙痒:瘙痒涉及手掌和脚掌具有ICP提

示性。尤其需鉴别ICP皮肤瘙痒严重导致的皮肤抓痕与其他妊娠期皮

肤疾病。

2.空腹血总胆汁酸水平升高：总胆汁酸水平210umol/L可诊断为

ICPo

3.胆汁酸水平正常者：即使胆汁酸水平正常，但有其他原因无法解释的

肝功能异常,主要是血清丙氨酸转氨醐和天冬氨酸转氨酶水平轻、中度

升高,可诊为ICP,GGT平也可升高，可伴血清胆红素水平升高，以直接

胆红素为主。

4.皮肤瘙痒和肝功能异常在产后恢复正常：皮肤瘙痒多在产后2048b

消退,肝功能在分娩后4飞周恢复正常。

三、ICP严重程度的判断

ICP的分度有助于临床监护和管理,常用的指标包括瘙痒程度和起病时

间、血清总胆汁酸、肝酉每、胆红素水平，比较一致的观点认为，总胆汁酸

水平与围产结局密切相关。

L轻度：（1）血清总胆汁酸2清〜胆umol/L；（2）临床症状以皮肤瘙

痒为主，无明显其他症状。

2.重度：（1）血清息胆汁酸240uniol/L；（2）临床症状：瘙痒严重;

（3）伴有其他情况，如多胎妊娠、妊娠期高血压疾病、复发性1CP、曾

因ICP致围产儿死亡者；（4）早发型ICP：国际上尚无基于发病时间的

ICP分度，但早期发病者其围产儿结局更差，也应该归入重度ICP中。

治疗

一、治疗目标

缓解瘙痒症状，降低血胆汁酸水平,改善肝功能；延长孕周，改善妊娠结

局。

二、病情监测

（一）孕妇生化指标监测

1.主要筛查项目是总胆汁酸和肝功能。

2.频率：不论病情程度,每厂2周复查1次直至分娩。对程度特别严重

者可适度缩短检测间隔。

（二）胎儿的宫内状况监测

至今为止，对于ICP孕妇的胎儿缺乏特异性监测指标，但仍建议通过胎

动、胎儿电子监护及超声密切监测胎儿宫内情况。

1.胎动：评估胎儿宫内状态简便的方法。胎动减少、消失或胎动频繁、

无间歇的躁动是胎儿宫内缺氧的危险信号，应立即就诊。

2.胎儿电子监护：无应激试验（NST）在ICP中的研究结果不一致，鉴

于NST的特点,仍可将其作为ICP胎儿的监护方法,推荐孕32周起，

每周1次，重度者每周2次。但更应认识到胎心监护的局限性,并强调

ICP有尢任何预兆胎死宫内的可能。产程初期缩宫素激惹试验（OCT）

对围产儿预后不良的发生有良好的预测价值，因此对ICP孕妇行阴道分

娩时建议在产程初期常规行宫缩负荷试验。

3.脐动脉血流分析：胎儿脐动脉血流收缩期与舒张末期最大速度比值

（S/D比值）对预测围产儿预后可能有一定意义,检测频率同NSTo

4.产科超声：在胎心监护出现不可靠的图形、临床又难于做出确切判断

时选用超声生物物理评分,但其对TCP胎儿宫内安危评判的敏感性、特

异性有限。

三、门诊管理

1.门诊治疗：妊娠＜39周、轻度ICP,且无规律宫缩者。

2.方法：口服降胆酸药物,7~10d为1个疗程。

3.评估：口服治疗后根据症状是否缓解及实验室检查结果综合评估，如

治疗有效，则继续服药治疗直至总胆汁酸水平接近正常。

4.随访：根据疾病程度和孕周适当缩短产前检查间隔，重点监测血总胆

汁酸水平和肝功能,加强胎儿监护，如病情加重或伴有产科其他并发症,

则需住院治疗。

四、住院治疗标准

（1）妊娠239周的轻度ICP；

（2）妊娠＞36周的重度ICP；

（3）ICP伴有先兆早产者；

（4）伴有产科并发症或有其他情况需立即终止妊娠者。

五、一般处理

（1）低脂、易于消化饮食；

（2）适当休息，左侧卧位为主，以增加胎盘血流量，计数胎动；

（3）重视其他不良产科因素的治疗,如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿

病的治疗。

六、药物治疗

（一）基本原则

尽可能遵循安全、有效、经济和简便原则。至今尚无一种药物能治愈

ICP,故临床以合理延长孕周为目的。无论选用何种治疗方案,治疗前必

须检查胆汁酸指标系列、肝功能、胆红素及凝血功能，治疗中及治疗后

需及时监测治疗效果、观察药物不良反应，及时调整用药。

（二）降胆酸的基本药物

1.熊脱氧胆酸：

（I）疗效评价：推荐作为ICP治疗的一线药物。在缓解皮肤瘙痒、降

低血清学指标、延长孕周、改善母儿预后方面具有优势。但停药后可出

现反跳情况。

（2）剂量：建议按照15mg-kg-l-d-1的剂量分3〜4次口服,常规剂量

疗效不佳,而又未出现明显副反应时，可加大剂量为每日1.5〜2.Ogo

（3）胎儿安全性：妊娠中晚期使用安全性良好。

2.S腺甘蛋氨酸：

（1）疗效评价：该药可以改善某些妊娠结局，如降低剖宫产率、延长

孕周等，停药后存在反跳。建议作为ICP临床二线用药或联合治疗（证

据等级为1V/C）。

（2）剂量：静脉滴注每日1g,疗程12〜14d；口服500mg每日2次。

（3）胎儿安全性：尚未发现SAMe存在对胎儿的毒副作用和对新生儿

远期的不良影响。

（三）辅助治疗

支持产前使用维生素K减少出血风险,肝醐水平升高者可加用护肝药物,

其余辅助治疗如血浆置换等可能有效，但无证据支持。

产科处理

ICP孕妇会发生无任何临床先兆的胎儿死亡,选择最佳的分娩时机和方

式、获得良好的围产结局是对1CP孕期管理的最终目的,遵循个体化评

估的原则而实施。

一、终止妊娠时需考虑下列因素

1.孕周：ICP孕妇终止妊娠时必须考虑的主要指标，应根据患者具体

情况、有无其他妊娠合并症等情况综合评估。充分的循证医学证据证明

孕37周前终止妊娠能改善TCP孕妇的不良围产结局，故不建议过早终

止妊娠。但对于早期发病、病程迁延的重度病例期待治疗不宜过久，终

止妊娠的孕周适当提早。

2.病情严重程度：病情程度的判断包括起病孕周、病程、瘙痒程度、生

化指标（特别是总胆汁酸、肝酶、胆红素）最高值和治疗后变化等，产

前总胆汁酸水平＞40Hmol/L者是预测围产结局不良的良好指标。

3.胎儿监护指标：无证据证明胎儿宫内死亡与胎儿监护指标异常之间

有相关性（证