2025年医院医疗机构依法执业自查报告

2025年医院医疗机构依法执业自查报告为全面贯彻落实医疗卫生相关法律法规，加强医院依法执业管理，规范医疗服务行为，保障医疗质量和医疗安全，维护患者合法权益，我院于2025年开展了全面深入的依法执业自查工作。现将自查情况报告如下：一、自查工作基本情况（一）组织部署我院高度重视依法执业工作，成立了以院长为组长，各分管副院长为副组长，各职能科室和临床科室负责人为成员的依法执业自查工作领导小组。领导小组多次召开专题会议，研究部署自查工作，制定了详细的自查方案，明确了自查范围、内容、方法和时间节点，确保自查工作有序开展。（二）自查范围本次自查涵盖了医院所有科室和部门，包括临床科室、医技科室、药剂科室、护理单元、行政管理部门等，涉及医疗、护理、药事、院感、后勤保障等各个环节。（三）自查方法采取科室自查与医院抽查相结合、现场检查与资料审查相结合的方法。各科室按照自查方案要求，先进行全面自查，对发现的问题及时整改。医院依法执业自查工作领导小组组织相关人员对各科室自查情况进行抽查，对重点环节和关键领域进行深入检查，确保自查工作不走过场，取得实效。二、依法执业基本情况（一）执业登记与诊疗活动1.执业登记情况：我院持有有效的《医疗机构执业许可证》，诊疗科目登记齐全，按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，无超范围执业现象。医院名称使用规范，未擅自变更名称、地址、法定代表人等登记事项。2.诊疗活动开展情况：严格按照相关法律法规和诊疗规范开展诊疗活动，建立了完善的医疗质量管理体系，加强对医疗核心制度的落实和监督。各科室严格执行首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、分级护理制度等，确保医疗服务质量和安全。（二）人员资质与执业行为1.人员资质情况：医院所有卫生技术人员均具备相应的执业资格，医师、护士、药师等人员均持有有效的执业证书，且注册地点与执业地点一致。定期对卫生技术人员的执业资格进行审核，严禁非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。2.执业行为规范情况：加强对卫生技术人员的法律法规和职业道德教育，提高其依法执业意识和规范执业行为。卫生技术人员严格按照注册的执业范围和类别从事诊疗活动，无超范围执业、违规执业等现象。在诊疗过程中，严格遵守医疗文书书写规范，病历、处方、检查报告等医疗文书书写及时、准确、完整。（三）药品与医疗器械管理1.药品管理情况：建立了完善的药品采购、验收、储存、养护、调配、使用等管理制度，严格执行药品集中采购政策，从合法渠道采购药品。加强对药品质量的监管，定期对药品进行盘点和检查，确保药品质量安全。严格按照《处方管理办法》开具处方，加强对处方的审核和点评，规范处方行为。2.医疗器械管理情况：制定了医疗器械采购、验收、安装、调试、使用、维护、保养、报废等管理制度，严格按照规定采购、使用和管理医疗器械。对医疗器械进行定期检查和维护，确保其性能良好、安全可靠。加强对医疗器械不良事件的监测和报告，及时处理医疗器械安全隐患。（四）医疗技术临床应用管理1.医疗技术分类管理情况：按照《医疗技术临床应用管理办法》的要求，对医疗技术进行分类管理，建立了医疗技术临床应用目录。对限制类医疗技术进行严格审批和监管，确保其临床应用符合规定的条件和要求。2.医疗技术临床应用能力评估情况：定期对开展的医疗技术进行临床应用能力评估，对技术水平不达标、存在安全隐患的医疗技术及时停止应用。加强对新技术、新项目的管理，严格执行新技术、新项目准入制度，确保其安全性和有效性。（五）医院感染管理1.医院感染管理制度建设情况：建立了完善的医院感染管理组织体系，制定了医院感染管理制度、工作规范和流程。加强对医院感染监测、消毒隔离、抗菌药物合理使用、医疗废物管理等工作的监督和管理，定期开展医院感染知识培训和考核。2.医院感染防控措施落实情况：各科室严格执行医院感染防控措施，加强对重点部门、重点环节的管理。手术室、重症监护室、消毒供应中心等重点部门严格按照规范要求进行布局和管理，确保环境清洁卫生。加强对医务人员手卫生的管理，提高手卫生依从性。严格执行消毒隔离制度，对医疗器械、物品、环境等进行定期消毒和灭菌处理。（六）医疗广告管理严格遵守《医疗广告管理办法》的规定，未擅自发布医疗广告。如需发布医疗广告，严格按照规定程序进行审批，确保广告内容真实、合法、健康，不含有虚假、夸大、误导等内容。三、存在的问题及整改措施（一）存在的问题1.部分医疗文书书写质量有待提高：个别病历存在书写不规范、内容不完整、逻辑不清晰等问题，如病历首页填写错误、病程记录不及时、手术记录不详细等。2.抗菌药物合理使用仍需加强：部分医生存在抗菌药物使用指征掌握不严格、用药疗程过长、联合用药不合理等问题，抗菌药物使用率和使用强度仍高于国家规定标准。3.医院感染防控意识有待增强：部分医务人员对医院感染防控知识掌握不够扎实，医院感染防控措施落实不到位，如手卫生依从性不高、消毒隔离不规范等。4.医疗器械管理存在薄弱环节：部分医疗器械档案资料不完整，使用记录不规范，维护保养不及时，存在一定的安全隐患。5.依法执业培训和宣传力度不够：部分医务人员对医疗卫生相关法律法规和政策了解不够深入，依法执业意识淡薄，医院在依法执业培训和宣传方面还需进一步加强。（二）整改措施1.加强医疗文书质量管理：组织医务人员学习《病历书写基本规范》等相关文件，开展医疗文书书写培训和竞赛活动，提高医务人员的书写水平。建立医疗文书质量监控小组，定期对病历、处方等医疗文书进行检查和点评，对存在问题的医疗文书及时反馈并督促整改。2.强化抗菌药物合理使用管理：加强对医务人员的抗菌药物合理使用培训，提高其对抗菌药物合理使用重要性的认识。完善抗菌药物管理制度，严格执行抗菌药物分级管理制度和处方点评制度，加强对抗菌药物使用的监测和预警，对不合理使用抗菌药物的医生进行诫勉谈话和处罚。3.提高医院感染防控意识：加大医院感染防控知识培训力度，定期组织医务人员参加医院感染防控知识培训和考核，提高其防控意识和技能。加强对医院感染防控工作的监督和检查，对违反医院感染防控规定的行为进行严肃处理。4.加强医疗器械管理：完善医疗器械管理制度，建立健全医疗器械档案，规范医疗器械使用记录。加强对医疗器械的维护保养和定期检测，确保其性能良好、安全可靠。定期对医疗器械管理情况进行检查和评估，及时发现和解决存在的问题。5.加大依法执业培训和宣传力度：制定详细的依法执业培训计划，定期组织医务人员参加法律法规和政策培训，提高其依法执业意识和能力。通过医院内部宣传栏、电子显示屏、微信公众号等多种渠道，广泛宣传医疗卫生相关法律法规和政策，营造良好的依法执业氛围。四、下一步工作计划（一）持续加强依法执业管理建立健全依法执业长效管理机制，定期开展依法执业自查自纠工作，及时发现和解决存在的问题。加强对依法执业工作的监督和考核，将依法执业情况纳入科室和个人绩效考核指标体系，确保依法执业工作落到实处。（二）不断提高医疗服务质量加强医疗质量管理，持续改进医疗服务流程，优化医疗服务环境，提高医疗服务效率和质量。加强对重点学科和人才队伍建设的支持力度，引进和培养一批高素质的专业技术人才，提升医院的核心竞争力。（三）深入推进医院感染防控工作进一步完善医院感染防控体系，加强对医院感染防控工作的精细化管理。加大对医院感染防控设施设备的投入，改善防控条件。加强与上级医院和疾病预防控制机构的沟通协作，及时掌握医院感染防控工作的最新动态和要求。（四）加强药事和医疗器械管理严格执行药品和医疗器械采购、使用、管理等相关制度，加强对药品和医疗器械质量的监管。进一步优化药品和医疗器械供应流程，保障临床用药和用械需求。加强对药事和医疗器械管理工作的信息化建设，提高管理效率和水平。（五）加强医患沟通和纠纷处理建立健全医患沟通机制，加强对医务人员医患沟通技巧的培训，提高医患沟通能力。及时处理患者的投诉和建议，积极化解医患矛盾。完善医疗纠纷处理机制，加强与司法、保险等部门的协作，妥善处理医疗纠纷，维护医患双方的合法权益。五、总结通过本次依法执业自查工作，我院对依法执业情况有了更全面、更深入的了解，发现了存在的问题和不足，并制定了相应的整改措施。在今后的工作中，我院将以