2025年肝硬化案例分析题及答案

2025年肝硬化案例分析题及答案患者男性，52岁，因“反复腹胀、乏力1年，加重伴尿少1周”于2025年3月15日入院。患者1年前无明显诱因出现腹胀，以餐后为著，伴乏力，休息后可缓解，未予重视。近3个月腹胀逐渐加重，偶有右上腹隐痛，伴食欲减退（每日主食约150g）、间断恶心（无呕吐）。1周前因受凉后腹胀显著加剧，自觉腹部膨隆，尿量减少至约400ml/日，双下肢出现凹陷性水肿，无发热、呕血、黑便，无皮肤瘙痒、陶土样便，遂就诊收入院。既往史：乙肝病毒携带史15年（具体感染时间不详），未定期监测肝功能及乙肝病毒载量，未规律抗病毒治疗；否认高血压、糖尿病、心脏病史；无长期饮酒史（偶饮啤酒＜200ml/次，每年＜10次）；无输血及血制品接触史；否认药物过敏史及毒物接触史。个人史：务农，居住于南方农村，无疫区接触史；吸烟20年（10支/日），未戒；偶饮少量米酒（每月＜2次）。家族史：母亲因“肝硬化”于60岁去世，具体病因不详；父亲体健；兄妹3人均无慢性肝病病史。体格检查：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP110/70mmHg（平卧位）；慢性病容，皮肤黏膜轻度黄染，未见瘀点、瘀斑；颈部及前胸部可见3枚蜘蛛痣，肝掌（+）；巩膜轻度黄染；双侧锁骨上淋巴结未触及肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部膨隆呈蛙状，腹围96cm，腹壁静脉未见曲张；全腹无压痛、反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下3cm（质硬，边缘钝），墨菲征（-）；移动性浊音（+）；双下肢胫前凹陷性水肿（++）；扑翼样震颤（-）。辅助检查（2025年3月15日）：-血常规：WBC3.2×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），NEUT%58%，LYM%35%，Hb90g/L（正常130-175g/L），PLT60×10⁹/L（正常125-350×10⁹/L）；-肝功能：ALT85U/L（正常0-40U/L），AST92U/L（正常0-40U/L），ALB28g/L（正常35-55g/L），GLO38g/L（正常20-35g/L），A/G0.7（正常1.2-2.5），TBil56μmol/L（正常3.4-17.1μmol/L），DBil32μmol/L（正常0-6.8μmol/L），IBil24μmol/L（正常1.7-10.2μmol/L），γ-GT120U/L（正常10-60U/L），ALP150U/L（正常45-125U/L）；-凝血功能：PT16秒（正常11-14秒），INR1.3（正常0.8-1.2），APTT38秒（正常25-35秒）；-乙肝病毒学：HBsAg（+），HBeAg（+），抗-HBc（+），HBVDNA5.2×10⁶IU/ml（检测下限20IU/ml）；-肾功能：BUN6.8mmol/L（正常2.9-7.1mmol/L），SCr85μmol/L（正常53-106μmol/L），eGFR90ml/min/1.73m²；-电解质：Na⁺132mmol/L（正常135-145mmol/L），K⁺3.4mmol/L（正常3.5-5.0mmol/L），Cl⁻98mmol/L（正常96-106mmol/L）；-肿瘤标志物：AFP12ng/ml（正常0-7ng/ml），CA19-925U/ml（正常0-37U/ml）；-腹水检查（3月16日腹腔穿刺）：外观淡黄色、清亮，李凡他试验（-），细胞总数300×10⁶/L，WBC120×10⁶/L（中性粒细胞40%），RBC180×10⁶/L；腹水总蛋白8g/L（正常漏出液＜25g/L），腹水白蛋白5g/L，血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）23g/L（≥11g/L提示门脉高压性腹水）；腹水培养（-），抗酸染色（-），脱落细胞（-）；-腹部增强CT（3月17日）：肝脏体积缩小（左右径12cm，前后径8cm），表面呈结节状，肝裂增宽，肝内密度不均，可见多发直径0.3-0.8cm稍低密度结节（动脉期无明显强化，门脉期呈等密度）；肝内血管走行紊乱，门静脉主干内径1.4cm（正常＜1.3cm）；脾脏增大（长径15cm，厚5.5cm），脾静脉迂曲扩张；腹腔内见大量液性低密度影（最深约8cm）；胆囊壁增厚（约0.4cm），腔内未见结石；胰腺及双肾未见异常；-胃镜检查（3月18日）：食管下段可见3条曲张静脉（直径约0.5cm），呈蛇形，红色征（+）；胃底可见局限性静脉曲张（直径约0.4cm），表面无糜烂；胃窦黏膜充血水肿，未见溃疡及出血点；-肝纤维化无创检测（FibroScan）：肝脏弹性值18.5kPa（正常2.5-7.0kPa），脂肪衰减参数（CAP）230dB/m（正常＜240dB/m，提示无明显肝脂肪变）。分析问题：1.该患者的初步诊断及依据是什么？2.需与哪些疾病进行鉴别诊断？3.请制定详细的治疗方案（包括近期及长期管理）。4.如何评估患者的预后？答案：一、初步诊断及依据诊断：1.乙肝肝硬化（失代偿期）Child-PughB级（5分：白蛋白28g/L（1分），胆红素56μmol/L（1分），PT延长2秒（1分），腹水（2分），肝性脑病（0分））；2.门脉高压症（脾大、脾功能亢进，食管胃底静脉曲张（中度，红色征阳性），腹水）；3.慢性乙型病毒性肝炎（HBeAg阳性，HBVDNA5.2×10⁶IU/ml）；4.低钠血症（132mmol/L）；5.低钾血症（3.4mmol/L）。诊断依据：-乙肝肝硬化（失代偿期）：①乙肝病毒感染史15年，未规律抗病毒治疗；②失代偿期表现：腹胀（腹水）、乏力、尿少、下肢水肿；③体征：肝掌、蜘蛛痣、脾大（肋下3cm）、移动性浊音（+）、双下肢水肿；④辅助检查：肝功能异常（A/G倒置、低白蛋白血症、胆红素升高）、凝血功能异常（PT延长）、脾功能亢进（WBC、Hb、PLT降低）、腹部CT提示肝脏缩小、表面结节状、门静脉增宽、脾大、腹水；FibroScan弹性值18.5kPa（≥12.5kPa提示肝硬化）；⑤腹水为门脉高压性漏出液（SAAG23g/L≥11g/L）。-门脉高压症：①脾大（CT示脾长径15cm）、脾功能亢进（三系减少）；②食管胃底静脉曲张（胃镜证实食管下段中度曲张，红色征阳性）；③腹水（大量）。-慢性乙型病毒性肝炎：HBsAg（+）、HBeAg（+）、抗-HBc（+），HBVDNA5.2×10⁶IU/ml（高病毒载量）。-电解质紊乱：血钠132mmol/L（轻度低钠）、血钾3.4mmol/L（轻度低钾）。二、鉴别诊断1.酒精性肝硬化：患者无长期饮酒史（偶饮少量啤酒及米酒，年摄入量＜20g乙醇/日），不符合酒精性肝病诊断标准（男性＞40g乙醇/日×5年），可排除。2.自身免疫性肝病：患者为男性，无关节痛、皮疹等自身免疫相关症状，肝功能以肝细胞损伤为主（ALT、AST升高），无显著胆汁淤积（ALP、γ-GT轻度升高），需进一步检测自身抗体（如抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体），但结合乙肝病毒学阳性，考虑乙肝为主要病因。3.原发性肝癌：AFP轻度升高（12ng/ml），腹部CT见肝内多发小结节（动脉期无强化，门脉期等密度），不符合肝癌典型“快进快出”强化模式，考虑为肝硬化再生结节；需动态监测AFP及肝脏MRI（平扫+增强）以排除小肝癌。4.结核性腹膜炎：腹水为漏出液（李凡他试验（-）、总蛋白8g/L＜25g/L），SAAG≥11g/L（门脉高压性腹水特征），无发热、腹痛、腹膜刺激征，腹水抗酸染色（-）、培养（-），不支持结核性腹膜炎。5.心源性腹水：无心脏病史，心率、心律正常，无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征（-），心脏听诊无杂音，BNP（未查）预计正常，可排除。6.肾源性腹水：肾功能正常（SCr85μmol/L，eGFR90ml/min），无大量蛋白尿、低白蛋白血症（ALB28g/L由肝病引起），可排除。三、治疗方案（一）近期治疗（住院期间）1.一般治疗：-休息：卧床休息为主，减少体力消耗，降低肝脏代谢负担。-饮食：低盐饮食（钠摄入＜2g/日），优质蛋白饮食（1.0-1.2g/kg/日，如鸡蛋、鱼肉），避免粗糙、坚硬食物（防曲张静脉破裂）；若出现肝性脑病先兆（如计算力下降），需暂时限制蛋白摄入（0.5g/kg/日）。2.病因治疗（关键）：-抗乙肝病毒治疗：选择强效低耐药药物，予恩替卡韦0.5mgqdpo（或替诺福韦二代25mgqdpo，患者肾功能正常，无妊娠计划，两者均可）。需长期服用，不可随意停药（停药易导致病毒反弹、肝炎活动、肝衰竭）。3.腹水治疗：-利尿剂：首选螺内酯（醛固酮拮抗剂）联合呋塞米（袢利尿剂），起始剂量螺内酯100mgqd+呋塞米40mgqd，根据尿量调整（目标体重下降0.3-0.5kg/日，有下肢水肿者0.8-1.0kg/日）。监测血电解质（尤其血钾，螺内酯保钾，呋塞米排钾，两者按5:2比例调整可减少电解质紊乱）。-补充白蛋白：每日静脉输注人血白蛋白10-20g（腹水总蛋白低，ALB28g/L），提高血浆胶体渗透压，增强利尿效果。-腹腔穿刺放液：患者腹水量大（最深约8cm），腹胀显著，可分次放腹水（每次放4-5L），同时每放1L腹水补充8-10g白蛋白（预防有效循环血容量不足及肾损伤）。-纠正电解质紊乱：低钠血症（132mmol/L）以限制水摄入（＜1500ml/日）为主，避免快速纠正（易致脑桥中央髓鞘溶解）；低钾血症予口服氯化钾缓释片1gtid，必要时静脉补钾（需见尿补钾）。4.预防并发症：-食管胃底静脉曲张破裂出血：患者食管静脉曲张中度、红色征阳性（高出血风险），需予非选择性β受体阻滞剂（普萘洛尔，起始剂量10mgbid，逐渐滴定至静息心率下降25%（不低于55次/分））降低门脉压力；若不能耐受β受体阻滞剂，可考虑内镜下套扎治疗（EVL）。-自发性细菌性腹膜炎（SBP）：腹水WBC120×10⁶/L（＜250×10⁶/L），但存在感染风险（低蛋白腹水、肠道屏障功能减退），予头孢曲松1gqdiv（7天）预防SBP；监测腹水常规（若WBC≥250×10⁶/L，中性粒细胞≥50%，需升级抗生素）。5.对症支持：-改善肝功能：予多烯磷脂酰胆碱（465mgtidpo）保肝；熊去氧胆酸（250mgtidpo）改善胆汁代谢（γ-GT、ALP轻度升高）。-纠正贫血：Hb90g/L（轻度贫血），考虑为脾功能亢进及慢性肝病贫血，暂不输血，监测变化；若＜70g/L或出现头晕、心悸，予输注红细胞。（二）长期管理（出院后）1.抗病毒治疗监测：每3个月复查HBVDNA、肝功能（ALT、AST、ALB、胆红素）、肾功能（SCr、eGFR）；每6个月复查乙肝两对半（观察HBeAg血清学转换）。2.门脉高压监测：每6个月复查腹部超声（肝脏、脾脏大小，门静脉内径，腹水）；每12个月复查胃镜（评估静脉曲张程度，调整预防出血策略）；每年复查肝脏增强CT或MRI（筛查肝癌，尤其AFP持续升高者）。3.并发症管理：-腹水：长期低盐饮食，监测体重、腹围、尿量；若利尿剂效果不佳，需评估是否存在肝肾综合征（SCr升高、少尿、对利尿剂无反应），必要时予特利加压素+白蛋白治疗。-肝性脑病：避免高蛋白饮食、感染、便秘等诱因，若出现意识改变，予乳果糖（15mltidpo）酸化肠道，利福昔明（550mgbidpo）减少肠道产氨。4.生活方式干预：-严格戒酒（包括含酒精饮料）；-戒烟（吸烟可加重肝纤维化）；-避免使用肝毒性药物（如非甾体抗炎药、部分中药）；-定期接种疫苗（如流感疫苗、肺炎球菌疫苗，降低感染风险）。四、预后评估患者为乙肝肝硬化失代偿期Child-PughB级（5分），1年生存率约80%，5年生存率约40%。预后影响因素包括：-病毒控制：若HBVDNA持续抑制（＜20IU/ml