2025年医保知识题库及答案

2025年医保知识题库及答案一、选择题（一）单项选择题1.2025年我国城乡居民基本医疗保险人均财政补助标准较上一年度提高了（）元。A.20B.30C.40D.50答案：B解析：根据2025年医保政策相关规定，城乡居民基本医疗保险人均财政补助标准较上一年度提高30元。2.以下哪种药品在2025年医保目录中属于甲类药品？A.疗效较好但价格较高的进口药B.基本医疗需求、使用广泛、疗效好且价格较低的药品C.新研发的特效抗癌药D.滋补类药品答案：B解析：甲类药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品。进口药价格高一般不属于甲类；新研发特效抗癌药多为乙类或有特殊政策；滋补类药品通常不在医保报销范围。3.参保人员在2025年异地就医直接结算，办理备案后在备案地就医，普通门诊费用报销比例在参保地政策基础上（）。A.提高5%B.降低5%C.保持不变D.提高10%答案：C解析：2025年政策规定，参保人员异地就医直接结算，办理备案后在备案地就医，普通门诊费用报销比例按参保地政策执行，保持不变。4.2025年职工医保个人账户可以用于支付以下哪项费用？A.在药店购买生活用品B.家人在定点医疗机构就医的个人负担费用C.美容整形手术费用D.体育健身俱乐部的会员费答案：B解析：2025年职工医保个人账户可用于支付家人在定点医疗机构就医的个人负担费用。购买生活用品、美容整形手术费用、体育健身俱乐部会员费均不在医保个人账户支付范围内。5.某参保人员患有慢性病，在2025年申请慢性病门诊报销，其申请的慢性病病种属于医保规定的常见慢性病，该慢性病门诊报销起付线是（）。A.0元B.100元C.200元D.300元答案：A解析：2025年对于常见慢性病门诊报销取消了起付线。6.2025年城乡居民医保参保人在乡镇卫生院住院，报销比例为（）。A.80%B.85%C.90%D.95%答案：C解析：根据2025年城乡居民医保政策，参保人在乡镇卫生院住院报销比例为90%。7.医保电子凭证不具备以下哪种功能？A.就医结算B.医保账户查询C.购买商业保险D.医保缴费答案：C解析：医保电子凭证可用于就医结算、医保账户查询、医保缴费等，但不能直接用于购买商业保险。8.2025年，对于跨省异地就医住院费用直接结算，以下说法正确的是（）。A.无需办理备案手续B.只能在指定的一家医院结算C.执行就医地目录、参保地政策D.报销比例按就医地政策执行答案：C解析：跨省异地就医住院费用直接结算需要办理备案手续；可以在备案地多家定点医疗机构结算；执行就医地目录、参保地政策，报销比例按参保地政策执行。9.某企业职工医保缴费基数为5000元，2025年职工医保单位缴费费率为7%，个人缴费费率为2%，则该职工每月单位和个人共缴纳医保费用为（）元。A.450B.350C.100D.500答案：A解析：单位每月缴纳费用=5000×7%=350元，个人每月缴纳费用=5000×2%=100元，单位和个人共缴纳350+100=450元。10.2025年医保部门开展打击欺诈骗保专项行动，以下哪种行为不属于欺诈骗保行为？A.医疗机构虚构医疗服务项目骗取医保基金B.参保人将自己的医保卡借给他人使用报销费用C.医生合理开具药品用于患者治疗D.药店串换药品，以医保目录内药品换取非医保目录药品答案：C解析：医生合理开具药品用于患者治疗是正常医疗行为，不属于欺诈骗保。虚构医疗服务项目、出借医保卡、药店串换药品等均属于欺诈骗保行为。（二）多项选择题1.2025年医保政策的主要目标包括（）。A.提高保障水平B.扩大保障范围C.提升服务质量D.加强基金监管答案：ABCD解析：2025年医保政策旨在提高保障水平，让参保人员享受更好的医疗待遇；扩大保障范围，覆盖更多人群和病种；提升服务质量，方便参保人员就医结算；加强基金监管，确保医保基金安全。2.以下哪些费用可以通过2025年城乡居民医保报销？A.住院医疗费用B.门诊统筹费用C.符合规定的慢性病门诊费用D.意外伤害门诊费用答案：ABCD解析：2025年城乡居民医保可报销住院医疗费用、门诊统筹费用、符合规定的慢性病门诊费用以及意外伤害门诊费用。3.2025年职工医保个人账户改革后，其使用范围扩大到（）。A.支付本人在定点医疗机构就医的个人负担费用B.支付配偶、父母、子女在定点医疗机构就医的个人负担费用C.缴纳本人的城乡居民基本医疗保险费D.购买与基本医疗保险相衔接的商业健康保险答案：ABCD解析：2025年职工医保个人账户改革后，使用范围扩大到支付本人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医的个人负担费用，缴纳本人的城乡居民基本医疗保险费，购买与基本医疗保险相衔接的商业健康保险。4.医保定点医疗机构应遵守的医保服务协议规定包括（）。A.合理检查、合理治疗、合理用药B.严格执行医保目录和价格政策C.不得拒绝符合住院指征的参保患者住院D.及时上传医保结算数据答案：ABCD解析：医保定点医疗机构需遵守合理检查、合理治疗、合理用药的原则；严格执行医保目录和价格政策；不得拒绝符合住院指征的参保患者住院；及时上传医保结算数据等医保服务协议规定。5.2025年医保信息化建设取得的成果有（）。A.推广医保电子凭证B.实现全国医保信息系统互联互通C.建立医保智能监控系统D.开展医保移动支付试点答案：ABCD解析：2025年医保信息化建设推广了医保电子凭证，方便参保人员就医结算；实现了全国医保信息系统互联互通，支持异地就医直接结算；建立了医保智能监控系统，加强医保基金监管；开展了医保移动支付试点，提升服务便捷性。6.以下关于2025年大病保险的说法正确的有（）。A.大病保险是对城乡居民基本医保的补充B.大病保险报销不设封顶线C.参保人员患大病发生的高额医疗费用，经基本医保报销后，个人负担的合规医疗费用由大病保险按规定再次报销D.大病保险保费由财政全额承担答案：ABC解析：大病保险是对城乡居民基本医保的补充；报销不设封顶线；参保人员患大病发生的高额医疗费用，经基本医保报销后，个人负担的合规医疗费用由大病保险按规定再次报销。大病保险保费一般由基本医保基金划拨一部分和个人缴费等共同承担，并非财政全额承担。7.2025年医保部门加强对定点零售药店的监管措施有（）。A.规范药店药品进销存管理B.严禁药店串换药品、刷医保卡套取现金C.定期对药店进行医保服务质量考核D.要求药店安装医保智能监控设备答案：ABCD解析：2025年医保部门加强对定点零售药店的监管，规范药品进销存管理，严禁串换药品、刷医保卡套取现金等违规行为；定期进行医保服务质量考核；要求药店安装医保智能监控设备，以便实时监管。8.参保人员在2025年办理医保关系转移接续时，需要注意的事项有（）。A.及时办理转出和转入手续B.转移个人账户余额C.累计计算缴费年限D.了解转入地医保政策答案：ABCD解析：参保人员办理医保关系转移接续时，需及时办理转出和转入手续；转移个人账户余额；缴费年限可累计计算；同时要了解转入地医保政策，以便更好地享受医保待遇。9.2025年医保谈判药品的特点包括（）。A.疗效显著B.价格较高C.通过谈判降低价格进入医保目录D.限定使用范围答案：ABCD解析：2025年医保谈判药品通常疗效显著，但价格较高，通过与药企谈判降低价格后进入医保目录，且一般会限定使用范围。10.以下哪些情况可能导致医保报销费用减少或无法报销？A.未在医保定点医疗机构就医B.超出医保目录范围的费用C.未按规定办理异地就医备案手续D.因违法行为导致的医疗费用答案：ABCD解析：未在医保定点医疗机构就医、超出医保目录范围的费用、未按规定办理异地就医备案手续、因违法行为导致的医疗费用等情况，都可能导致医保报销费用减少或无法报销。二、判断题1.2025年城乡居民医保参保人只要缴纳了医保费用，就可以享受所有的医疗服务报销。（×）解析：城乡居民医保有报销范围和规定，并非缴纳费用后就能享受所有医疗服务报销，如美容整形、滋补类药品等不在报销范围内。2.职工医保个人账户中的余额可以随意提取现金使用。（×）解析：职工医保个人账户余额一般不能随意提取现金，主要用于符合规定的医疗费用支付等。3.2025年医保电子凭证可以在全国范围内通用，不受地域限制。（√）解析：2025年医保电子凭证实现了全国范围内通用，方便参保人员在不同地区就医结算。4.医疗机构为了提高经济效益，可以适当夸大病情，多开检查和药品。（×）解析：医疗机构应遵守医保服务协议，合理检查、合理治疗、合理用药，不得为提高经济效益而夸大病情、多开检查和药品。5.参保人员异地就医住院费用直接结算后，就不能再回参保地进行二次报销。（×）解析：部分情况下，参保人员异地就医住院费用直接结算后，若符合当地大病保险或其他补充保险的报销条件，仍可回参保地进行二次报销。6.2025年职工医保和城乡居民医保的门诊统筹报销政策完全相同。（×）解析：职工医保和城乡居民医保的门诊统筹报销政策在报销比例、起付线、封顶线等方面存在差异。7.医保基金是参保人员的“救命钱”，任何单位和个人不得挪用。（√）解析：医保基金关系到参保人员的切身利益，是“救命钱”，任何单位和个人不得挪用。8.只要是医保定点药店，就可以销售所有药品，不受医保目录限制。（×）解析：医保定点药店需按照医保目录销售药品，不能销售非医保目录禁止销售的药品。9.2025年新纳入医保目录的药品，其报销政策和其他已有的医保药品完全一样。（×）解析：新纳入医保目录的药品可能会根据其特点和谈判情况，在报销比例、使用范围等方面有不同的政策规定。10.参保人员可以通过医保电子凭证查询自己的医保缴费记录和消费明细。（√）解析：医保电子凭证具备查询医保缴费记录和消费明细等功能。三、简答题1.简述2025年城乡居民医保参保缴费的方式有哪些？答：2025年城乡居民医保参保缴费方式多样，主要包括：（1）线上缴费：参保人员可通过当地医保部门指定的手机APP、微信公众号、支付宝等平台，按照操作提示完成缴费。（2）银行代扣：参保人员与银行签订代扣协议，由银行在规定时间内自动从绑定账户中扣除医保费用。（3）银行网点缴费：参保人员可前往当地指定的银行网点，使用现金或银行卡缴纳医保费用。（4）社区（村）集中收缴：部分地区由社区（村）工作人员组织集中收缴，参保人员将医保费用交给社区（村）工作人员。2.2025年职工医保个人账户改革的主要内容和意义是什么？答：主要内容：（1）扩大使用范围：个人账户可用于支付本人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医的个人负担费用，缴纳本人的城乡居民基本医疗保险费，购买与基本医疗保险相衔接的商业健康保险。（2）调整计入办法：单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再计入个人账户；个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户。意义：（1）提高个人账户资金使用效率：让个人账户资金可以帮助家庭成员支付医疗费用，提高了资金的使用效率，减轻家庭医疗负担。（2）增强医保互助共济能力：单位缴费全部计入统筹基金，可增强统筹基金的保障能力，更好地发挥医保的互助共济作用。（3）促进健康管理：鼓励参保人员购买商业健康保险，补充基本医保的不足，促进参保人员的健康管理。3.参保人员在2025年异地就医如何办理备案手续？答：参保人员在2025年异地就医办理备案手续的方式如下：（1）线上备案：-可通过国家医保服务平台APP、当地医保部门指定的手机APP等进行备案。在APP上注册登录后，进入异地就医备案模块，按照系统提示填写备案信息，如就医地、备案类型、联系人等，并上传相关证明材料（如异地长期居住证明、转诊转院证明等），提交备案申请，经审核通过后即可完成备案。-部分地区还支持通过微信公众号、支付宝小程序等渠道进行线上备案，操作流程类似。（2）线下备案：-参保人员可前往参保地医保经办机构服务窗口，填写异地就医备案申请表，提交相关证明材料，由医保经办机构工作人员审核办理备案手续。-也可委托他人代为办理，受托人需携带参保人员和受托人的有效身份证件及相关证明材料前往医保经办机构办理。4.简述2025年医保部门打击欺诈骗保的主要措施。答：2025年医保部门打击欺诈骗保的主要措施包括：（1）加强宣传教育：通过多种渠道宣传医保政策和欺诈骗保的危害，提高参保人员和定点医药机构的法律意识和诚信意识。（2）建立智能监控系统：利用大数据、人工智能等技术，对医保基金使用情况进行实时监控，及时发现异常行为和可疑线索。（3）开展专项检查：定期组织开展打击欺诈骗保专项行动，对定点医药机构进行全面检查，严厉查处虚构医疗服务、串换药品、过度医疗等欺诈骗保行为。（4）加强部门协作：与公安、卫生健康、市场监管等部门建立联合执法机制，形成打击欺诈骗保的合力。（5）完善举报奖励制度：鼓励群众举报欺诈骗保行为，对举报属实的给予奖励，保护举报人权益。（6）强化协议管理：与定点医药机构签订医保服务协议，明确双方权利义务和违约责任，加强对定点医药机构的日常管理和监督。5.2025年医保目录调整的原则和流程是什么？答：原则：（1）保障基本：优先考虑临床必需、安全有效、价格合理的药品，满足参保人员的基本医疗需求。（2）动态调整：根据医药技术发展、临床需求变化等情况，定期对医保目录进行调整，保证目录的科学性和时效性。（3）专家评审：组织医学、药学等领域的专家进行评审，确保目录调整的专业性和公正性。（4）谈判准入：对于价格较高但疗效显著的药品，通过与药企谈判，降低价格后纳入医保目录。流程：（1）准备阶段：医保部门制定目录调整工作方案，明确调整范围、原则、程序等。（2）申报阶段：药品生产企业、医疗机构等可按规定申报药品纳入医保目录。（3）评审阶段：组织专家对申报药品进行评审，根据药品的安全性、有效性、经济性等因素进行综合评价。（4）谈判阶段：对于符合谈判条件的药品，医保部门与药企进行谈判，协商确定药品价格和医保支付标准。（5）公示和发布阶段：将拟纳入或调出医保目录的药品名单进行公示，征求社会意见，公示无异议后正式发布医保目录。四、案例分析题案例：李先生是某企业职工，参加了2025年职工医保。他因突发疾病在当地一家医保定点医院住院治疗，住院费用共计20000元，其中符合医保目录的费用为18000元。该医院的起付线为800元，职工医保报销比例为85%。问题：1.李先生此次住院的医保报销金额是多少？2.李先生个人需要承担的费用是多少？解答：1.首先计算可报销的费用，可报销费用=符合医保目录的费用-起付线，即18000-800=17200元。然后计算医保报销金额，医保报销金额