2025年医保培训试题及答案

2025年医保培训试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1.5分，共30分）1.城乡居民基本医疗保险参保人员在集中缴费期外办理参保登记的，通常需要经过多长时间的待遇等待期方可享受医保报销？A.15天B.30天C.60天D.90天2.根据医保基金使用管理要求，定点医疗机构为参保人员提供诊疗服务时，以下哪项行为符合规范？A.为未实际就诊患者虚开检查单B.按照患者实际病情开具合理剂量药品C.将不属于医保支付范围的项目串换为可支付项目D.诱导参保人员重复住院3.参保人员异地就医直接结算时，住院费用的报销比例主要依据以下哪地的政策执行？A.就医地医保目录B.参保地报销比例C.就医地报销比例D.参保地医保目录4.某退休职工2025年在参保地三级医院住院治疗，起付线为1200元，政策范围内费用8万元，报销比例为85%。其需个人自付的金额约为多少？A.11200元B.12400元C.13600元D.14800元5.医保电子凭证的主要功能不包括以下哪项？A.身份识别B.费用结算C.健康档案调阅D.商业保险投保6.定点零售药店在医保服务中，不得向参保人员提供的服务是？A.销售符合医保目录的非处方药B.为参保人员刷医保卡购买日用品C.核对参保人员医保凭证与本人身份D.提供药品费用明细查询7.职工医保个人账户的资金主要来源于？A.单位缴费全部划入B.个人缴费全部划入+单位缴费部分划入C.财政补贴D.统筹基金调剂8.参保人员因急诊在非定点医疗机构就医发生的医疗费用，正确的处理方式是？A.完全由个人承担B.可凭急诊证明回参保地按规定报销C.需先自行备案后才能报销D.只能报销50%的费用9.以下哪类药品可纳入基本医疗保险药品目录？A.主要起滋补作用的药品B.含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品C.临床必需、安全有效、价格合理的药品D.用于减肥的非处方药10.医保基金监管中，“穿透式监管”的核心是？A.加强对医疗机构财务报表的审查B.深入分析医疗行为的合理性和基金使用的真实性C.提高医保经办机构的审核效率D.限制参保人员的就医选择11.城乡居民医保参保人员连续缴费满一定年限后，部分地区会适当提高报销比例，这一政策主要目的是？A.增加基金收入B.引导持续参保C.限制短期参保D.平衡区域差异12.定点医疗机构申请纳入医保协议管理时，需满足的基本条件不包括？A.取得医疗机构执业许可证B.有至少2名以上执业医师C.符合医保定点规划D.具备必要的医保管理信息系统13.参保人员在药店购买医保目录内药品时，以下哪项行为合规？A.使用他人医保卡刷卡支付B.要求药店开具与实际购买药品不符的发票C.出示本人医保电子凭证完成结算D.一次性购买超过3个月用量的慢性病药品14.职工医保统筹基金主要用于支付以下哪类费用？A.门诊小额购药费用B.住院大额医疗费用C.体检费用D.美容整形费用15.医保智能监控系统的主要功能是？A.统计参保人员年龄分布B.实时筛查异常医疗行为C.计算医保经办机构人员绩效D.管理参保人员户籍信息16.参保人员办理医保关系转移接续时，个人账户资金的处理方式是？A.全部清零B.可随同转移或一次性提取C.只能转移统筹基金部分D.由原参保地统筹基金留存17.以下哪种情形不属于医保基金不予支付的范围？A.因第三人侵权造成伤害，第三人已承担医疗费用B.因自身疾病在定点医院住院治疗C.因打架斗殴导致的外伤治疗D.在国外就医发生的费用18.定点医疗机构开展医保服务时，应严格执行的“三合理”原则是？A.合理检查、合理用药、合理治疗B.合理收费、合理定价、合理分配C.合理住院、合理转诊、合理出院D.合理挂号、合理分诊、合理护理19.参保人员对医保报销结果有异议时，可通过以下哪种途径申诉？A.直接到医院吵闹要求重新结算B.向医保经办机构提出书面复核申请C.在社交媒体发布负面言论D.拒绝缴纳下一年度医保费用20.2025年某地区职工医保缴费基数上下限分别为当地社平工资的300%和60%，某职工月工资为当地社平工资的200%，其个人缴费比例为2%，则每月个人需缴纳的医保费用为？A.社平工资×60%×2%B.社平工资×200%×2%C.社平工资×300%×2%D.社平工资×100%×2%二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分。每题至少有2个正确选项，多选、错选、漏选均不得分）1.以下属于医保基金使用违规行为的有？A.定点医院为未住院患者虚构住院记录B.参保人员将本人医保卡借给亲属使用C.药店按实际销售药品开具发票D.医生根据患者病情开具超量药品2.城乡居民医保参保范围包括？A.本辖区内未参加职工医保的城乡居民B.在本地就读的大中专学生C.已参加职工医保的企业职工D.持有本地居住证的外地户籍人员3.医保药品目录调整遵循的原则包括？A.保基本B.可持续C.动态调整D.只进不出4.参保人员异地就医备案的方式有？A.通过国家医保服务平台APP线上办理B.到参保地医保经办机构现场办理C.委托亲属代为办理D.无需备案直接就医5.定点医疗机构医保服务协议中通常包含的内容有？A.服务范围与内容B.费用结算方式C.违约责任D.医务人员绩效奖金分配6.以下哪些医疗费用可由医保统筹基金支付？A.符合目录的住院手术费B.门诊特殊病种治疗费用C.健康体检费用D.因工伤导致的治疗费用7.医保基金监管的主要手段包括？A.日常巡查B.智能审核C.大数据监控D.参保人员举报8.职工医保个人账户的使用范围包括？A.支付本人在定点药店购买药品的费用B.缴纳本人城乡居民医保保费C.支付亲属在非定点医院的住院费用D.购买商业健康保险（符合规定的）9.定点零售药店医保服务规范要求包括？A.建立药品进、销、存台账B.确保医保药品单独存放C.允许参保人员用医保卡购买保健品D.对购药人员进行身份核验10.参保人员办理医保报销时需提供的材料通常包括？A.医疗费用发票原件B.诊断证明C.费用明细清单D.个人银行账户信息三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确的打“√”，错误的打“×”）1.参保人员在定点医疗机构门诊就医时，可要求医生开具与病情无关的药品用于转卖。（）2.职工医保参保人员达到法定退休年龄且缴费满规定年限后，可不再缴纳基本医保费，继续享受医保待遇。（）3.医保电子凭证具有唯一性，仅限本人使用，不得转借他人。（）4.定点医疗机构为增加收入，可将不属于医保支付的项目合并到可支付项目中收费。（）5.参保人员异地就医住院时，只需支付个人自付部分，其余费用由医保经办机构与医院直接结算。（）6.城乡居民医保实行个人缴费与政府补贴相结合的筹资机制。（）7.医保基金可用于平衡地方财政预算。（）8.定点药店为吸引顾客，可将医保药品以低于进价的价格销售。（）9.参保人员对医保报销结果有异议的，需在知道结果之日起60日内提出复核申请。（）10.医保智能监控系统发现异常数据后，可直接冻结医疗机构医保结算资格。（）四、案例分析题（共3题，每题10分，共30分）案例1：2025年3月，某县医保局在日常检查中发现，该县人民医院呼吸科存在以下情况：部分住院患者病历显示“肺部感染”，但实际检查报告无感染指标异常；多份处方中，抗生素使用疗程远超临床指南推荐时长；5名患者住院费用清单中，CT检查次数为3次/人，但根据病程记录，仅需1次检查。问题：1.该医院可能存在哪些医保违规行为？2.医保部门可采取哪些处理措施？案例2：参保人张某（职工医保）2025年5月因突发急性阑尾炎在参保地二级医院住院治疗，住院期间发生以下费用：床位费30元/天（共7天），检查费1200元，手术费4500元，药品费2800元（其中目录外药品500元）。该地区二级医院职工医保起付线为800元，报销比例为88%。问题：1.计算张某本次住院的政策范围内费用总额。2.计算张某需个人自付的金额（保留整数）。案例3：某定点药店2025年4月被举报存在“刷医保卡购买日用品”行为。医保部门调查发现，该药店在收银台设置“医保专用通道”，引导参保人员使用医保卡支付洗发水、牙膏等非药品费用，涉及金额约2.3万元，涉及参保人员47人次。问题：1.该药店的行为违反了哪些医保规定？2.结合《医疗保障基金使用监督管理条例》，分析应如何处理。五、简答题（共2题，每题5分，共10分）1.简述参保人员异地就医直接结算的办理流程。2.列举定点医疗机构在医保服务中需遵守的“五不准”要求（至少5项）。参考答案一、单项选择题1.D2.B3.B4.A5.D6.B7.B8.B9.C10.B11.B12.B13.C14.B15.B16.B17.B18.A19.B20.B二、多项选择题1.ABD2.ABD3.ABC4.ABC5.ABC6.AB7.ABCD8.ABD9.ABD10.ABCD三、判断题1.×2.√3.√4.×5.√6.√7.×8.×9.√10.×四、案例分析题案例1参考答案：1.可能存在的违规行为：虚构医疗服务（无感染指标异常却诊断为肺部感染）、过度用药（抗生素疗程超标）、过度检查（重复CT检查）。2.处理措施：追回违规使用的医保基金；处违规金额2-5倍罚款；责令整改并暂停相关科室医保结算；情节严重的，解除医保服务协议；对相关责任人员依法处理。案例2参考答案：1.政策范围内费用=床位费（30×7）+检查费1200+手术费4500+（药品费2800-目录外500）=210+1200+4500+2300=8210元。2.报销金额=（8210-800）×88%=7410×88%=6520.8元；个人自付=总费用（30×7+1200+4500+2800）-报销金额=（210+1200+4500+2800）-6520.8=8710-6520.8=2189.2≈2189元（或按政策范围内自付部分+目录外费用：（8210-800）×12%+500=7410×12%+500=889.2+500=1389.2元？需确认是否目录外费用单独计算。根据常规计算，总自付应为目录外500元+（政策范围内费用-起付线）×（1-报销比例）+起付线=500+（8210-800）×12%+800=500+7410×12%+800=500+889.2+800=2189.2元，与前一种计算一致）。案例3参考答案：1.违反规定：将非医保支付项目串换为医保支付（用医保卡购买日用品）；虚构药品销售记录（实际销售日用品却记为药品）；违反医保基金使用范围规定。2.处理依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条：由医保部门责令改正，追回违规基金；处违规金额2-5倍罚款；责令暂停相关责任人员医保医药服务；情节严重的，解除医保服务协议。本案中涉及金额2.3万元，可处4.6万-11.5万元罚款，并暂停该药店医保结算资格。五、简答题1.办理流程：①参保人员通过国家