2025年案例推理在护士考试中的试题及答案

2025年案例推理在护士考试中的试题及答案患者张某，女，58岁，因“反复上腹痛3月，加重伴呕吐1周”入院。既往有“2型糖尿病”病史8年，口服二甲双胍0.5gtid控制血糖，空腹血糖波动在7.2-8.5mmol/L；“高血压病”病史5年，规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制在130-145/80-90mmHg。入院查体：T38.9℃，P108次/分，R22次/分，BP152/95mmHg，身高162cm，体重78kg，BMI29.8kg/m²。神清，急性痛苦面容，皮肤弹性稍差，巩膜无黄染，上腹部压痛（+），反跳痛（±），肝脾肋下未触及，墨菲征（-），肠鸣音3次/分。实验室检查：WBC14.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比89%，Hb125g/L，PLT285×10⁹/L；随机血糖12.6mmol/L；血淀粉酶1200U/L（正常参考值30-110U/L）；腹部CT提示“胰腺体积增大，周围渗出明显，可见少量胰周积液”。入院诊断：急性胰腺炎（中度重症）、2型糖尿病、高血压病1级（中危）。入院后予禁食、胃肠减压、生长抑素持续泵入、哌拉西林他唑巴坦抗感染、奥美拉唑抑酸、胰岛素皮下注射控制血糖（基础量8Uqn，餐时量4Utid）、补液（每日2500ml平衡盐+5%葡萄糖500ml）等治疗。入院第3天，患者主诉“腹胀加重，恶心未吐，口干明显”，查体：T37.8℃，P96次/分，R20次/分，BP138/88mmHg，腹膨隆，全腹轻压痛，无反跳痛，肠鸣音1次/分；急查血气分析：pH7.32，PaCO₂34mmHg，HCO₃⁻16mmol/L，BE-5mmol/L；随机血糖16.8mmol/L；血钾3.0mmol/L，血钠148mmol/L；腹部平片提示“肠管积气，未见气液平”。试题1.请结合患者入院第3天的病情变化，归纳当前主要护理问题（至少5个），并说明每个问题的依据。2.分析患者出现血气分析异常（pH7.32，HCO₃⁻16mmol/L，BE-5mmol/L）的可能原因，并列出需重点观察的指标。3.针对患者当前“腹胀加重、肠鸣音减弱”的情况，提出3项针对性护理措施，并说明每项措施的理论依据。4.患者因“口干明显”自行饮用少量温水（约100ml），护士发现后应如何处理？请详述处理步骤及理由。5.若患者经治疗后需出院，针对“预防急性胰腺炎复发”的健康教育内容应包括哪些？请分点说明。答案1.当前主要护理问题及依据（1）体液不足与禁食、胃肠减压导致消化液丢失，高血糖渗透性利尿有关。依据：患者有禁食、胃肠减压史，随机血糖16.8mmol/L（高于肾糖阈），可导致渗透性利尿；查体皮肤弹性稍差，结合血钠148mmol/L（高渗状态）提示存在体液不足。（2）营养失调：低于机体需要量与禁食、胃肠功能抑制导致营养摄入不足，疾病应激状态下代谢率增加有关。依据：患者因急性胰腺炎需严格禁食，且胃肠减压持续引流消化液；BMI29.8kg/m²虽提示超重，但急性炎症期分解代谢增强，若未及时肠内/肠外营养支持，易出现负氮平衡。（3）潜在并发症：低血容量性休克与体液丢失、有效循环血量不足有关。依据：患者存在体液不足的高危因素（禁食、胃肠减压、高渗性利尿），当前血压138/88mmHg虽正常，但心率96次/分（较前108次/分下降但仍偏快），需警惕血容量进一步减少导致休克。（4）电解质紊乱（低钾血症）与禁食导致钾摄入不足、胃肠减压丢失消化液（含钾）、胰岛素使用促进钾向细胞内转移有关。依据：血钾3.0mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），低于正常范围。（5）舒适度改变：腹胀与胰腺炎导致肠麻痹、胃肠动力减弱有关。依据：患者主诉腹胀加重，查体腹膨隆，肠鸣音1次/分（正常4-5次/分），腹部平片提示肠管积气。2.血气分析异常的可能原因及重点观察指标（1）可能原因：①代谢性酸中毒：急性胰腺炎时，胰腺组织坏死释放大量炎症因子（如TNF-α、IL-6），导致组织灌注不足、无氧代谢增加，乳酸堆积；同时，患者存在低钾血症（细胞内K⁺外移，H⁺内移），可加重代谢性酸中毒。②胃肠减压导致碱性消化液丢失：胃肠减压持续引流胃液（含HCO₃⁻较少），但胰腺分泌的胰液（含大量HCO₃⁻）因胰管梗阻无法进入肠道，反流入血的胰液减少，可能影响体内HCO₃⁻平衡；此外，患者血钠148mmol/L（高渗状态），细胞外液高渗可引起细胞内脱水，细胞代谢障碍，进一步导致酸性代谢产物堆积。（2）需重点观察的指标：①生命体征（BP、HR、R）：代谢性酸中毒可导致心肌收缩力下降、血管扩张，需监测血压是否下降；呼吸深快（Kussmaul呼吸）是机体代偿代谢性酸中毒的表现，需观察呼吸频率及深度。②尿量及尿比重：尿量＜0.5ml/(kg·h)提示肾灌注不足，尿比重升高（＞1.025）提示高渗状态未纠正。③电解质（血钾、血钠）：酸中毒时细胞内K⁺外移，可暂时掩盖低钾血症，但纠正酸中毒后（如补碱）K⁺重新进入细胞，可能加重低钾，需动态监测血钾。④血糖及酮体：患者有糖尿病史，高血糖未控制可能诱发酮症酸中毒（虽随机血糖16.8mmol/L未达酮症酸中毒阈值，但需警惕），需监测血/尿酮体。3.针对腹胀、肠鸣音减弱的护理措施及依据（1）采取半卧位，双腿屈曲理论依据：半卧位可利用重力作用使膈肌下降，增加胸腔容积，改善呼吸；双腿屈曲可放松腹壁肌肉，减轻腹胀引起的腹肌紧张，同时促进肠管内气体向盆腔聚集，缓解上腹部胀痛。（2）腹部顺时针按摩（避开胰腺投影区）理论依据：通过外力刺激肠道平滑肌，促进胃肠蠕动；顺时针方向与肠道走行一致（空肠→回肠→结肠），可辅助推动肠内容物及气体排出。需注意避免用力按压胰腺所在的上腹部（剑突下至脐上），防止加重局部炎症。（3）肛管排气（必要时）理论依据：当肠管积气明显、肠鸣音减弱时，肛管可直接引出结肠内气体，降低肠腔内压力；同时，肛管刺激直肠可反射性引起肠蠕动增强。操作前需评估患者有无肠穿孔风险（如剧烈腹痛、反跳痛），本例患者无反跳痛，可谨慎实施。4.患者自行饮水后的处理步骤及理由（1）立即停止饮水，安抚患者情绪理由：急性胰腺炎需严格禁食，减少胰液分泌；饮水可刺激胃酸分泌，胃酸进入十二指肠后促进促胰液素释放，进一步刺激胰腺分泌，加重胰腺负担。（2）评估患者反应观察有无腹痛加重、恶心呕吐、腹胀加剧；听诊肠鸣音变化（是否从1次/分增加或减少）；监测30分钟内的生命体征（心率、血压是否波动）。（3）汇报医生，调整治疗告知医生患者饮水情况，复查血淀粉酶（可能因胰液分泌增加而升高）、随机血糖（温水不含糖，但需确认患者是否饮用含糖水）；必要时增加生长抑素剂量或延长泵入时间，加强抑制胰液分泌。（4）健康教育向患者解释禁食的重要性：“您现在胰腺处于炎症水肿期，任何食物（包括水）都会刺激它分泌消化液，可能加重炎症。我们会通过静脉补液补充您需要的水分和营养，等医生评估您的胃肠功能恢复后，会逐步让您进食的。”（5）加强护理巡视缩短巡视间隔（从30分钟1次调整为15分钟1次），确保胃肠减压管通畅（检查引流管是否打折、受压，负压是否适宜），观察引流液的量、颜色、性质（若引流量突然减少或出现血性液体，需警惕胃潴留或消化道出血）。5.预防急性胰腺炎复发的健康教育内容（1）饮食管理①严格戒酒：酒精可直接损伤胰腺腺泡细胞，刺激胰液分泌，是急性胰腺炎的重要诱因（该患者虽未提及饮酒史，但需常规强调）。②低脂饮食：每日脂肪摄入＜40g，避免油炸食品、肥肉、动物内脏；可选择鱼、鸡蛋白、豆腐等优质蛋白。③规律进餐：少量多餐（每日5-6餐），避免暴饮暴食（大量食物进入十二指肠可刺激胰液大量分泌）。④控制血糖：糖尿病患者需严格遵医嘱用药（如二甲双胍、胰岛素），监测空腹及餐后2小时血糖（目标：空腹＜7.0mmol/L，餐后＜10.0mmol/L），避免高血糖加重胰腺负担。（2）疾病管理①定期复查：出院后1个月复查血淀粉酶、腹部超声（观察胰腺形态及胰周积液吸收情况）；每3个月复查血糖、血脂（高脂血症是胰腺炎的常见诱因，若甘油三酯＞5.65mmol/L需药物干预）。②控制基础病：高血压患者需规律服用氨氯地平，监测血压（目标＜140/90mmHg）；避免血压波动导致胰腺血流灌注异常。（3）生活方式调整①控制体重：通过饮食控制（每日热量摄入比基础代谢低3