急性髓系白血病诊疗指南2025

急性髓系白血病诊疗指南2025急性髓系白血病（AML）是一组异质性造血干细胞恶性克隆性疾病，其诊疗需基于形态学、免疫学、细胞遗传学及分子生物学（MICM）的综合评估，结合患者年龄、体能状态、合并症等因素制定个体化方案。以下为2025年AML诊疗核心内容。一、诊断标准与分型（一）形态学与细胞化学骨髓原始细胞（包括原粒细胞、原单核细胞、M7型原巨核细胞）≥20%（WHO2022标准）为AML诊断阈值。需通过瑞氏-吉姆萨染色、过氧化物酶（POX）、特异性酯酶（CE）、非特异性酯酶（NSE）等细胞化学染色区分FAB亚型（如M0-M7），但临床分型更依赖分子特征。（二）免疫表型采用多参数流式细胞术（≥8色）检测骨髓/外周血单个核细胞，重点标记CD34、CD117、HLA-DR、CD13、CD33、CD14、CD64、CD11b、CD7、CD56等抗原。异常表型（如跨系表达、抗原缺失或过表达）有助于鉴别AML与MDS转化、淋系肿瘤等，同时为微小残留病（MRD）监测提供靶点。（三）细胞遗传学与分子检测1.细胞遗传学：常规进行骨髓细胞染色体核型分析（G显带，至少20个分裂相），重点关注t(8;21)(q22;q22)、inv(16)(p13.1q22)/t(16;16)(p13.1;q22)、t(9;11)(p22;q23)、t(6;9)(p23;q34)、inv(3)(q21q26.2)/t(3;3)(q21;q26.2)、-5/5q-、-7/7q-、复杂核型（≥3种独立克隆异常）等。2.分子检测：采用二代测序（NGS）检测至少20个与AML预后相关的基因（NPM1、FLT3-ITD/TKD、IDH1/2、TP53、CEBPA双等位突变、RUNX1、ASXL1、SRSF2、SF3B1、U2AF1、DNMT3A、TET2、WT1、KIT、NRAS/KRAS、BCOR等）。FLT3-ITD需检测等位基因比值（AR），AR≥0.5定义为高危；NPM1突变需排除同义突变；CEBPA双等位突变需明确为框架内突变且无N端截断。二、危险分层基于2025年更新的欧洲白血病网络（ELN）分层标准，结合细胞遗传学与分子特征，将AML分为低危、中危、高危三组：-低危组：①t(8;21)(q22;q22)且无KIT突变；②inv(16)(p13.1q22)/t(16;16)(p13.1;q22)且无KIT突变；③NPM1突变且无FLT3-ITD（或FLT3-ITDAR<0.5）；④CEBPA双等位突变。-中危组：①正常核型伴NPM1突变+FLT3-ITDAR≥0.5；②正常核型伴DNMT3A、TET2或WT1突变（无其他高危特征）；③t(9;11)(p22;q23)；④其他未明确归入低危或高危的细胞遗传学异常（如+8、del(9q)等）。-高危组：①TP53突变（无论核型）；②复杂核型（≥3种异常）；③inv(3)(q21q26.2)/t(3;3)(q21;q26.2)；④-5/5q-、-7/7q-；⑤RUNX1突变（伴正常核型或其他中危核型）；⑥FLT3-ITDAR≥0.5且无NPM1突变；⑦ASXL1突变（伴正常核型且无其他低危特征）。三、初始治疗策略（一）诱导缓解治疗1.适合强化疗患者（年龄<60岁，ECOG评分≤2，无严重器官功能障碍）：-低危组：标准“3+7”方案（柔红霉素60-90mg/m²d1-3+阿糖胞苷100-200mg/m²持续静滴d1-7），或联合靶向药物（如FLT3突变者加用吉瑞替尼120mgqdd8-28）。-中危组：①FLT3-ITD突变（AR≥0.5）：阿糖胞苷+柔红霉素+吉瑞替尼（全程使用至缓解后）；②IDH1/2突变：阿糖胞苷+蒽环类+艾伏尼布（IDH1）/恩西地平（IDH2）；③其他：“3+7”方案或联合BCL-2抑制剂维奈克拉（400mgqdd1-14）。-高危组：①TP53突变/复杂核型：推荐去甲基化药物（阿扎胞苷75mg/m²d1-7）+维奈克拉（400mgqdd1-28），或强化疗（如克拉屈滨+阿糖胞苷+蒽环类，CLAG-M方案）；②inv(3)/-7/7q-：“3+7”方案联合CD33单抗（吉妥珠单抗奥佐米星，3mg/m²d1、d4、d7）。2.不适合强化疗患者（年龄≥60岁或合并症多，ECOG评分≥3，心/肝/肾功能不全）：-首选方案：维奈克拉（400mgqdd1-28）+阿扎胞苷（75mg/m²d1-7）或地西他滨（20mg/m²d1-5），持续至疾病进展或不能耐受。-替代方案：低剂量阿糖胞苷（20mg/m²bid皮下注射d1-14）+维奈克拉（400mgqdd1-28）；或单药去甲基化药物（阿扎胞苷/地西他滨）。（二）缓解后评估诱导治疗后7-14天复查骨髓，若原始细胞≥10%或未缓解，可考虑挽救性诱导（如原方案调整剂量或换用CLAG-M方案）；若缓解（CR/CRi），需进行MRD检测（流式细胞术灵敏度≥10⁻⁴，或NPM1/FLT3-ITD等突变的定量PCR/NGS，灵敏度≥10⁻⁴）。四、缓解后巩固治疗根据危险分层与MRD状态制定方案：-低危组（MRD阴性）：大剂量阿糖胞苷（HiDAC，3g/m²q12hd1、3、5，共6次）×3周期，无需移植。-低危组（MRD阳性）：HiDAC×2周期后评估，若MRD仍阳性，考虑异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）。-中危组：①FLT3-ITD突变（无论MRD）：HiDAC巩固后使用吉瑞替尼维持（120mgqd，持续1年）；②其他中危：若有HLA相合供者，推荐allo-HSCT；无供者则HiDAC×3周期+MRD监测。-高危组：无论MRD状态，均推荐allo-HSCT（首选同胞全合或单倍体，次选无关供者）。移植预处理方案：高危患者采用清髓性方案（如白消安+环磷酰胺），老年/合并症患者采用降低强度预处理（如氟达拉滨+白消安）。五、复发/难治性AML治疗1.靶向治疗：-FLT3突变：吉瑞替尼（120mgqd）或奎扎替尼（200mgqd）；-IDH1/2突变：艾伏尼布（500mgqd）或恩西地平（100mgqd）；-TP53突变：可尝试APR-246（艾地司他）联合阿扎胞苷；-CD33阳性：吉妥珠单抗奥佐米星（3mg/m²d1、d4、d7）。2.免疫治疗：-CD33×CD3双特异性抗体（如AMG330），推荐用于MRD阳性或微小残留病灶患者；-嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）治疗（如靶向CD123、CLL-1的CAR-T），主要用于临床试验。3.化疗方案：-挽救性化疗：CLAG-M方案（克拉屈滨5mg/m²d1-5+阿糖胞苷2g/m²q12hd1-5+米托蒽醌10mg/m²d1-3）；-低强度方案：维奈克拉+阿扎胞苷（复发患者剂量可增至维奈克拉600mgqd）。六、支持治疗与并发症管理1.感染预防：中性粒细胞缺乏（ANC<0.5×10⁹/L）时，予左氧氟沙星（500mgqd）预防细菌感染；高危患者（如激素使用、allo-HSCT后）予伏立康唑（200mgbid）预防真菌感染；EBV/CMVDNA阳性者予更昔洛韦（5mg/kgbid）抗病毒。2.成分输血：血红蛋白<80g/L或有症状时输注红细胞；血小板<10×10⁹/L（或<20×10⁹/L伴出血）时输注血小板。3.肿瘤溶解综合征（TLS）：高危患者（WBC>50×10⁹/L）予别嘌醇（300mgqd）或非布司他（40mgqd），同时水化（3000ml/m²/d）、碱化尿液（维持尿pH6.5-7.0），监测电解质（K⁺、P³⁻、Ca²⁺、尿酸）q6h。4.造血生长因子：诱导治疗后ANC<0.5×10⁹/L持续≥7天，可予G-CSF（5μg/kgqd）至ANC>1.0×10⁹/L。七、特殊人群管理1.老年AML（年龄≥75岁或合并症评分≥3）：以降低治疗相关死亡率为优先，推荐维奈克拉+阿扎胞苷（起始剂量维奈克拉200mgqd，逐步增至400mg），或参加低强度临床试验。2.儿童AML：治疗策略与成人不同，强调多药联合化疗（如DAE方案：柔红霉素+阿糖胞苷+依托泊苷），高危组（如FLT3-ITD高AR、MLL重排）早期allo-HSCT，避免蒽环类药物累积剂量（<300mg/m²）以防心脏毒性。3.妊娠合并AML：妊娠早期（<12周）建议终止妊娠后化疗；中晚期（≥12周）可予低剂量阿糖胞苷（100mg/m²d1-7），避免使