《髋膝关节置换手术止血中国专家共识》总结2026

《髋膝关节置换手术止血中国专家共识》总结2026一、背景与意义人口老龄化与手术需求增加全球骨关节炎患病率显著上升（女性8,049/10万，男性5,773/10万），中国年髋膝关节置换手术量达95万例（2019年数据）。老年患者多合并高血压、糖尿病等基础疾病，增加手术复杂性和出血风险。出血问题的临床挑战术中及术后出血是髋膝关节置换术的主要并发症，隐性失血和输血需求增加可能导致感染、输血反应等风险。现有指南对术中止血策略缺乏系统指导，需规范止血操作以优化血液资源利用和促进术后康复。共识制定方法基于GRADE系统对证据分级（A-C级）和推荐强度（强/弱），结合多学科专家讨论形成推荐意见。二、临床问题与推荐意见详解临床问题1：减少手术出血的手术方法推荐意见1：手术入路选择：优先选择术者熟悉的微创肌间隙入路（如SuperPath、DSA），可减少出血（证据等级A）。髋关节：微创入路（SuperPath、DSA）较传统后方入路（PA）减少术中出血和输血率。膝关节：外侧入路对外翻膝患者更优，但微创入路对减少出血无显著优势。辅助技术：手术机器人/截骨导板：提高截骨精度，但未证实可减少出血（证据等级B）。止血带：膝关节置换中合理使用（如截骨至缝合阶段）可减少术中出血，但需权衡术后疼痛风险（证据等级A）。能量止血装置：电刀/等离子电刀效果争议，膝关节置换中单极电刀与手术刀无显著差异（证据等级B）。临床问题2：麻醉管理措施推荐意见2：麻醉方案：全麻复合神经阻滞可改善术后疼痛，降低并发症（证据等级A）。控制性降压：MAP降至50-65mmHg可减少出血，但禁用于心血管疾病患者（证据等级A）。体温维持：避免低体温以减少失血（证据等级B）。血液管理：液体治疗：以晶体液为主，避免单一生理盐水导致电解质紊乱。输血策略：预存式输血（稀有血型）、术中自体血回输（出血>1,000mL）、血液稀释技术可减少异体输血（证据等级A）。临床问题3：止血药物应用推荐意见3：抗纤溶药物：氨甲环酸（TXA）静脉（10-15mg/kg）或关节腔内注射，显著减少出血和输血需求（证据等级A）。促凝血药物：矛头蝮蛇血凝酶：加速纤维蛋白形成，适用于微小血管止血（证据等级B）。重组人凝血酶：局部使用安全有效（证据等级B）。其他药物：维生素K、凝血酶原复合物等证据不足，弱推荐（证据等级B）。临床问题4：可吸收止血材料分类与选择推荐意见4：分类原则：形态（海绵、纤维、流体明胶等）、材质（氧化纤维素、明胶等）、抑菌功能。临床选择：止血颗粒：快速穿透血液，适合大面积创面。流体明胶：深入腔隙，贴合不规则创面。再生氧化纤维素：抑菌作用显著（证据等级A）。临床问题5：软组织出血处理推荐意见5：表浅渗血：纱布压迫或电凝止血。肌肉软组织出血：物理压迫联合电凝，或使用可吸收止血材料（如纤丝类、流体明胶）覆盖创面（证据等级B）。滑膜出血：血友病患者需特别注意，可局部应用止血材料（证据等级C）。临床问题6：截骨面与髓腔出血处理推荐意见6：假体选择：骨水泥型假体可减少髓腔出血（证据等级B，弱推荐）。止血方法：机械压迫（纱布/棉球）联合骨髓腔注射氨甲环酸（证据等级B）。骨蜡封堵或局部使用重组人凝血酶（证据等级B，弱推荐）。临床问题7：血管破损处理推荐意见7：重要血管损伤（如腘动脉）需血管外科干预（吻合/结扎）。辅助止血材料（明胶海绵等）用于难以直接止血的创面（证据等级C）。临床问题8：关闭切口前的措施推荐意见8：彻底检查活动性出血，常规止血无效时使用可吸收材料（如流体明胶）减少隐性失血（证据等级C，弱推荐）临床问题9：止血材料利弊权衡推荐意见9：安全性：生物相容性良好，但需避免异物残留（如合成材料）。感染风险：抑菌材料（如再生氧化纤维素）可降低感染率（证据等级C）。经济性：需综合评估成本效益（证据等级C）。三、总结与展望个体化实施：共识强调需结合患者基础疾病、手术类型和术者经验灵活应用推荐意见。未来方向：微创技术与机器人辅助的进一步优化。新型止血材料（如纳米材料）的临床验证。多中心研究强化证据等级（如止血药物联合方案）。附录：关键推荐总结表临床问题核心推荐证据等级推荐强度手术方法熟练前提下优选微创入路；膝手术合理使用止血带A强麻醉管理区域阻滞；控制性降压；体温维持；综合血液管理A强止血药物常规应用氨甲环酸（静脉/局部）；考虑蛇毒血凝酶、重组人凝血酶B强止血材料根据出血场景选择合适形态和材质的可吸收止血材料A强软组织出血电凝/压迫为基础，材料覆