2025 霍奇金淋巴瘤查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025霍奇金淋巴瘤查房课件01前言前言站在2025年的临床一线，我常想起刚入行时老师说的那句话：“淋巴瘤不是绝症，但护理的温度能改写很多故事。”霍奇金淋巴瘤（HodgkinLymphoma,HL）作为淋巴系统恶性肿瘤的经典类型，近年来随着PET-CT、分子分型及免疫治疗的发展，5年生存率已突破90%。但对我们护理团队而言，每一例HL患者的诊疗过程，都是一场与疾病、与恐惧、与身体机能衰退的“多维战役”——既要精准应对化疗放疗的副作用，又要守护患者被病痛消耗的心理能量；既要监测可能危及生命的并发症，又要为长期生存者规划康复路径。今天查房的病例，是一位28岁的年轻女性患者，从确诊时的慌乱到治疗中的配合，她的故事里有HL患者的共性挑战，也有个体的独特需求。希望通过这次查房，我们能更深入地理解HL护理的“全周期管理”，从症状控制到心理重建，从急性并发症预防到远期健康维护，真正实现“治疗救命，护理救心”。02病例介绍病例介绍患者小周，女，28岁，某互联网公司产品经理，2024年12月初因“反复发热伴颈部包块2月”入院。主诉：发热（体温37.8-38.5℃，午后明显）、夜间盗汗（需更换2-3次睡衣）、体重3月内下降8kg（原62kg，现54kg）；右侧颈部可触及2枚肿大淋巴结（最大约3cm×2.5cm），质韧、活动度差、无压痛。现病史：2月前无诱因出现低热，自服感冒药无效；1月前发现颈部包块，外院B超提示“多发淋巴结肿大，部分融合”；PET-CT示右侧颈部、纵隔、左侧腋窝淋巴结FDG高代谢（SUVmax8.2），脾脏可见局灶性摄取（SUVmax5.1）；淋巴结活检病理：经典型霍奇金淋巴瘤（结节硬化型，cHL-NS），CD30(+)、CD15(+)、LCA(-)，EB病毒原位杂交（EBER）阴性；AnnArbor分期ⅡB期（纵隔淋巴结最大径6cm，无B症状外的全身症状）。病例介绍治疗经过：2025年1月起行ABVD方案化疗（阿霉素+博来霉素+长春新碱+达卡巴嗪），已完成2周期。第1周期后颈部淋巴结缩小至1.5cm×1.2cm，第2周期后PET-CT评估为部分缓解（PR），但出现Ⅰ度骨髓抑制（白细胞3.2×10⁹/L）、Ⅱ度周围神经毒性（双手指尖麻木）；目前为第3周期化疗前入院。个人史：否认烟酒史，无家族肿瘤史；发病前工作压力大，常熬夜（23:00-2:00），自述“确诊前1个月总觉得累，但以为是加班所致”。小周入院时坐在病床边，手指无意识地摩挲着颈前的疤痕（淋巴结活检切口），眼神里还带着一丝“为什么是我”的困惑。她母亲陪床，总悄悄抹眼泪，却在女儿面前强装轻松——这是HL患者家庭常见的“情绪跷跷板”，我们的护理必须同时托住患者和家属的心理重量。03护理评估身体评估症状评估：目前体温正常（36.8℃），无盗汗；主诉“偶尔乏力”（ECOG评分1分），双手指尖麻木（NCI-CTCAE2级）；无咳嗽、胸痛、腹痛等器官受累表现。体征评估：右侧颈部淋巴结1.2cm×1.0cm（可触及），纵隔淋巴结需依赖影像；脾脏肋下未触及；口腔黏膜完整，无溃疡；双下肢无水肿。系统评估：心肺听诊无异常，肝肾功能（ALT28U/L，Cr65μmol/L）、心肌酶谱（CK-MB12U/L）正常；血常规：WBC4.1×10⁹/L（近1周未用升白药物），Hb120g/L，PLT185×10⁹/L；电解质、凝血功能未见异常。心理社会评估小周坦言“确诊时差点崩溃，觉得人生完了”，但通过病友群交流和医护宣教，目前“接受治疗，想尽快好起来”；焦虑主要源于“化疗副作用会不会留后遗症”“以后还能怀孕吗”；睡眠质量一般（入睡需30分钟，夜间醒1-2次），依赖听轻音乐助眠。家属方面，母亲因自责“没早发现女儿不对劲”而过度补偿（每天炖3种汤，劝小周“多吃”），父亲因工作异地，每周视频2-3次，主要提供经济支持。治疗相关评估ABVD方案中，博来霉素的肺毒性、阿霉素的心脏毒性、长春新碱的神经毒性是重点监测项。小周前2周期未出现肺功能下降（DLCO85%预计值）、心脏射血分数（LVEF65%）正常，但周围神经毒性逐渐显现（从指尖麻木扩展至手腕），需警惕累积效应。04护理诊断护理诊断基于NANDA护理诊断标准，结合小周的评估结果，目前主要护理诊断如下：有感染的危险（与化疗后骨髓抑制、免疫功能下降有关）：依据为前周期出现Ⅰ度白细胞减少，且HL本身抑制细胞免疫。舒适的改变：周围神经毒性（与长春新碱累积剂量相关）：依据为双手指尖麻木（NCI-CTCAE2级），影响精细动作（如敲键盘、系扣子）。营养失调：低于机体需要量（与B症状消耗、化疗食欲减退有关）：依据为3月体重下降12.9%，血清前白蛋白200mg/L（正常值200-400mg/L，提示近期营养摄入不足）。焦虑（与疾病预后、治疗副作用及生育担忧有关）：依据为患者反复询问“化疗影响怀孕吗”“神经麻木能恢复吗”，睡眠质量下降。护理诊断知识缺乏（缺乏HL治疗、副作用管理及长期康复的相关知识）：依据为患者及家属对“为什么用ABVD”“放疗是否必要”“复查频率”等问题了解不足。05护理目标与措施目标1：降低感染风险，确保化疗周期顺利完成具体目标：化疗期间白细胞≥3.0×10⁹/L，无发热（体温＜38℃）、无感染灶（口腔/肺部/尿路等）。措施：骨髓抑制期（化疗后7-14天）每日监测血常规，白细胞＜3.0×10⁹/L时启动保护性隔离（限制探视、病房每日紫外线消毒2次）；指导手卫生（七步洗手法，接触公共物品后用速干手消毒剂），避免生食（水果需去皮，餐具煮沸消毒）；观察感染早期迹象（如咽部充血、咳嗽、尿频），出现体温＞37.5℃时2小时内复查血常规并报告医生。目标2：减轻周围神经毒性，提升生活质量具体目标：神经麻木程度降至NCI-CTCAE1级（仅指尖麻木，不影响功能），3个月内症状部分缓解。措施：避免低温刺激（禁用冷水洗手，冬季戴保暖手套），减少精细动作（如长时间打字可使用语音输入）；遵医嘱补充维生素B1（10mgtid）、B12（甲钴胺0.5mgtid），配合局部按摩（从指尖向肘部轻推，每日2次，每次10分钟）；与主管医生沟通调整长春新碱剂量（若毒性持续加重，考虑延迟或减量）。目标3：改善营养状况，3周内体重增加1-2kg具体目标：血清前白蛋白≥250mg/L，每日摄入能量达1800-2000kcal（按理想体重60kg计算）。措施：联合营养科制定饮食方案：早餐（高蛋白：鸡蛋+牛奶+燕麦）、午餐（优质蛋白：鱼/鸡肉150g+杂粮饭100g+蔬菜200g）、加餐（坚果20g+酸奶150ml）、晚餐（易消化：豆腐+粥+蔬菜）；化疗前2小时避免进食，恶心时含服姜片或饮用淡姜茶，餐后30分钟适当活动（病房内散步10分钟）促进消化；每周固定时间（晨起空腹）测量体重，记录饮食日记（用手机APP记录种类和量），及时调整方案。目标3：改善营养状况，3周内体重增加1-2kg（四）目标4：缓解焦虑情绪，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分从14分（中度焦虑）降至7分以下（轻度）具体目标：患者能陈述2-3种缓解焦虑的方法，睡眠质量改善（入睡时间＜20分钟，夜间觉醒≤1次）。措施：建立“一对一”心理支持：责任护士每日陪伴10分钟，倾听患者对生育（HL缓解2年后可评估生育能力，必要时可提前冻卵）、后遗症（神经毒性多在停药3-6个月缓解）的担忧，用成功病例（本科室1例30岁患者治愈后顺产健康宝宝）增强信心；指导放松训练：睡前478呼吸法（吸气4秒-屏息7秒-呼气8秒，重复5轮）、渐进式肌肉放松（从脚趾到头部依次紧张-放松）；目标3：改善营养状况，3周内体重增加1-2kg鼓励家属参与：教母亲“非语言支持”（如轻拍后背、递温水），避免过度劝食增加心理负担。（五）目标5：患者及家属掌握HL治疗相关知识，知识问卷得分≥90分（满分100）具体目标：能准确回答“ABVD方案的主要副作用”“出现哪些症状需立即就诊”“复查的时间节点”等问题。措施：制作个性化宣教手册（结合小周的病理类型、治疗阶段，用图文标注“纵隔淋巴结位置”“博来霉素需监测肺功能”）；化疗前用3D动画演示药物作用（如阿霉素攻击快速分裂的肿瘤细胞），解释“为什么需要4-6周期化疗”（根据PET-CT评估调整）；目标3：改善营养状况，3周内体重增加1-2kg出院前进行“情景模拟”：假设“出现发热38.5℃”，小周需说出“先测体温→联系主管医生→到急诊查血常规”的处理流程。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理HL治疗中，并发症的预防是“未病先防”的关键。结合小周的治疗方案，需重点关注以下并发症：化疗药物相关并发症博来霉素肺毒性：表现为干咳、活动后气促、肺底湿啰音，严重者发展为肺纤维化（DLCO下降＞15%）。护理要点：每周期化疗前查肺功能（DLCO、FVC），指导患者避免吸烟/二手烟，出现咳嗽及时报告（即使无发热）。阿霉素心脏毒性：早期为心电图ST-T改变，晚期可致心力衰竭（LVEF＜50%）。护理要点：每2周期查心脏超声（LVEF），记录活动耐量（如爬2层楼是否气短），避免输液过多（24小时入量＜2000ml）。肿瘤相关并发症上腔静脉综合征：若纵隔淋巴结肿大压迫上腔静脉，可出现面颈部水肿、胸壁静脉怒张。小周纵隔淋巴结最大径6cm（接近7cm的高危阈值），需观察晨起时眼睑是否水肿、颈部静脉是否充盈，避免穿高领衣物。脾破裂：脾脏受侵时（小周PET-CT提示脾脏局灶摄取），需避免剧烈运动（如弯腰提重物、突然转身），观察左上腹疼痛、心率增快（可能为内出血征兆）。长期并发症（针对治愈后）HL患者生存20年后，第二原发肿瘤（如肺癌、乳腺癌）风险增加2-3倍，心肺功能损伤风险也高于常人。虽小周目前处于治疗期，但护理需提前“播种”健康意识：告知“治愈后需每年查胸部CT（而非X光）”“避免长时间暴露于射线环境”“终身戒烟”等。07健康教育健康教育健康教育不是“填鸭式”灌输，而是“按需供给”。针对小周的阶段（化疗中期），我们的教育重点分三部分：治疗期：“我该怎么配合？”用药：博来霉素需缓慢静滴（3小时以上），滴注中若出现寒战需立即报告（可能为过敏反应）；长春新碱外渗会导致组织坏死，输液时避免手臂活动。自我监测：记录“体温-饮食-症状”三日记（如“今日体温36.5℃，食欲好，吃了1碗米饭；指尖麻木程度：轻”），出院后通过微信发给责任护士。康复期：“我能做些什么？”运动：化疗结束3个月后可开始低强度运动（如瑜伽、散步），逐步增加至每周150分钟中等强度运动（如快走、游泳），研究显示运动可降低复发风险20%。生育：若有生育计划，建议缓解后1-2年咨询生殖科（HL治疗可能影响卵巢功能，年轻患者可考虑冻卵）。随访期：“哪些信号要警惕？”复查：每3个月查血常规、LDH（乳酸脱氢酶，升高可能提示复发），每6个月做PET-CT（评估肿瘤活性），持续5年；5年后每年1次全面复查。预警症状：若出现“不明原因发热＞3天”“淋巴结再次肿大”“体重1月下降＞5%”，需24小时内就诊。08总结总结查房结束时，小周握着我的手说：“原来护理不只是打针发药，你们帮我把‘害怕的事’都理清楚了。”这让我更深刻地理解：HL护理的核心，是在“治愈”与“生存”之