2025 肝性脑病查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025肝性脑病查房课件01前言前言站在示教室的投影仪前，看着屏幕上“肝性脑病护理查房”的标题，我想起上周在病房里遇到的张叔——那个原本能和我聊两句家常的肝硬化患者，突然因意识模糊被推进抢救室时，家属攥着我白大褂的手在发抖：“护士，他怎么突然不认识人了？”那一刻，我更深切地体会到：肝性脑病（HE）作为肝硬化最严重的并发症之一，不仅是医学问题，更是无数家庭的“警报器”。据2023年《中国肝性脑病诊疗指南》数据，我国肝硬化患者中，约30%-40%会发生显性肝性脑病（OHE），其中1年复发率高达40%-70%。它像一把“隐形的刀”，通过血氨升高、神经递质紊乱等机制，悄然破坏患者的认知、行为甚至生命。而护理工作在此过程中，既是“侦察兵”（早期识别症状）、“调解员”（控制诱因），更是“守护者”（预防复发）。今天，我们就以本科室近期收治的1例典型病例为线索，展开本次查房，希望能为大家梳理更系统的护理思路。02病例介绍病例介绍先给大家看一组动态的“时间线”，这是我在护理日志里记录的张叔（化名）的病情演变：患者基本信息：张某，男，56岁，乙肝后肝硬化病史8年，长期服用恩替卡韦抗病毒，未规律监测肝功能。2025年3月10日因“胡言乱语2天，意识模糊6小时”入院。诱因追溯：家属回忆，发病前3天患者因“补身体”进食了2个鸡蛋、半只烤鸭（高蛋白饮食）；且近1周因“胃不舒服”自行服用了2天“安定”（苯二氮䓬类药物）。入院时表现：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP125/75mmHg；意识呈嗜睡状，呼之能应但回答不切题（如问“今天星期几”，答“米缸没米了”）；扑翼样震颤（+）；腹部膨隆，移动性浊音（+）（提示腹水）；双下肢轻度水肿；皮肤巩膜轻度黄染。病例介绍辅助检查：血氨210μmol/L（正常30-70μmol/L）；肝功能：ALT89U/L，AST112U/L，总胆红素58μmol/L，白蛋白28g/L（正常35-55g/L）；血钠128mmol/L（低钠血症）；头颅CT未见出血及梗死灶；脑电图呈θ波（中度异常）。诊断：乙肝后肝硬化（失代偿期）、肝性脑病（Ⅱ期，昏迷前期）、腹水、低蛋白血症、低钠血症。治疗方案：入院后立即予乳果糖口服（酸化肠道，减少氨吸收）、门冬氨酸鸟氨酸静脉输注（促进氨代谢）；限制蛋白质摄入（初始20g/日）；补充白蛋白+利尿（螺内酯+呋塞米）；停用苯二氮䓬类药物；监测血氨、电解质及意识变化。03护理评估护理评估“护理评估是一切干预的基石。”这句话我在护理学校时就烂熟于心，但直到面对张叔这样的患者，才真正理解其分量。我们从三方面展开评估：生理评估——“揪出”病情的“晴雨表”意识状态：采用“格拉斯哥昏迷量表（GCS）”动态评估，入院时GCS评分12分（睁眼4分，语言4分，运动4分）；结合肝性脑病分期（West-Haven分级），属Ⅱ期（嗜睡、行为异常）。生命体征与腹部体征：重点监测体温（警惕感染）、血压（低血容量会加重肝损伤）、肠鸣音（乳果糖需达到每日2-3次软便才有效）；触诊肝脾大小（肝硬化患者肝脏常缩小）、叩诊移动性浊音（评估腹水增减）。神经体征：每日检查扑翼样震颤（让患者双臂平举、手指分开，观察是否出现快速震颤）；观察有无肌张力增高（Ⅱ期患者常见）、腱反射亢进（Ⅲ期更明显）。实验室指标——“数字里的危险信号”血氨是核心指标，但需结合肝功能（尤其是白蛋白、胆红素）、电解质（低钠/低钾会促进氨透过血脑屏障）、血气分析（碱中毒时氨更易入脑）综合判断。张叔入院时血氨210μmol/L（重度升高），白蛋白28g/L（提示肝脏合成功能差），血钠128mmol/L（低钠会加重脑水肿风险），这些都是需要重点干预的“靶点”。心理社会评估——“被忽视的隐形负担”张叔是家里的“顶梁柱”，儿子刚结婚，女儿在读研究生，经济压力大；入院时家属反复问：“他会不会变成植物人？”“治疗要花多少钱？”焦虑指数极高。而患者本人虽嗜睡，但偶尔清醒时会抓着我的手说：“护士，我是不是快不行了？”可见，他的恐惧不仅来自身体痛苦，更来自对家庭责任的“未完成感”。04护理诊断护理诊断在右侧编辑区输入内容基于评估结果，我们列出以下5项护理诊断（按优先级排序）：依据：血氨重度升高（>150μmol/L）、血钠128mmol/L（低钠易致细胞水肿）。2.潜在并发症：脑水肿/脑疝与氨毒性作用、低钠血症有关依据：嗜睡、回答不切题、GCS评分12分。1.意识障碍与血氨升高、神经递质紊乱有关（首要问题，直接威胁生命）依据：白蛋白28g/L（正常35-55g/L）、长期肝硬化消耗。3.营养失调（低于机体需要量）与肝功能减退、蛋白质摄入限制有关有皮肤完整性受损的危险与腹水、水肿、长期卧床有关依据：自行服用苯二氮䓬类药物、发病前摄入高蛋白饮食。5.知识缺乏（疾病诱因、自我管理）与未系统接受健康教育有关02在右侧编辑区输入内容依据：腹部膨隆（移动性浊音+）、双下肢水肿、意识障碍致自主翻身减少。0105护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可量化、有时限”，措施要“具体、可操作”。我们为张叔制定了以下计划：目标1：入院72小时内，患者意识状态改善（GCS评分≥14分，能正确回答时间、地点、人物）。措施：降氨治疗配合：①乳果糖口服（初始30ml/次，3次/日），观察排便次数（目标2-3次/日软便），若超过4次/日需减量（避免电解质紊乱）；②门冬氨酸鸟氨酸静脉输注（40g/日），控制滴速（过快会引起恶心）；③白醋灌肠（100ml白醋+200ml生理盐水），每日1次（酸化肠道，减少氨吸收）。诱因控制：立即停用苯二氮䓬类药物（家属一开始不理解：“他之前吃安定睡得好，怎么现在不能用了？”我解释：“这类药会抑制大脑，让氨的毒性更强”）；排查感染（查血常规、腹水常规，张叔腹水白细胞500×10⁶/L，加用头孢哌酮抗感染）。护理目标与措施目标2：住院期间不发生脑水肿/脑疝（无头痛加剧、呕吐、瞳孔不等大）。措施：颅内压监测：每2小时评估意识（GCS评分）、瞳孔（等大等圆，对光反射灵敏）、生命体征（警惕“二慢一高”：呼吸慢、心率慢、血压高）；纠正低钠：遵医嘱补充高渗盐水（3%氯化钠），但速度≤0.5mmol/Lh（过快会导致中央桥髓鞘溶解）；体位管理：抬高床头15-30（促进静脉回流），避免颈部扭曲（影响颅内静脉回流）。目标3：住院1周内，白蛋白升至30g/L以上。措施：护理目标与措施蛋白质摄入管理：初始20g/日（以植物蛋白为主，如豆腐、豆浆，因支链氨基酸多，产氨少），待意识好转后逐步增加至40-60g/日；静脉补充：每日输注人血白蛋白10g（输注后予呋塞米20mg静推，促进腹水消退）；饮食指导：与营养科协作制定食谱（如早餐：小米粥100g+蒸蛋羹1个；午餐：软米饭100g+豆腐汤200ml）。目标4：住院期间皮肤完整（无压疮）。措施：定时翻身：每2小时翻身1次（用“轴线翻身法”，避免拖、拉、推）；皮肤保护：骨隆突处（骶尾、脚踝）垫软枕，每日温水擦浴后涂抹赛肤润（预防压红）；护理目标与措施腹水管理：记录24小时尿量（目标>1500ml），观察腹围（每日晨起空腹测量），腹水减少后及时调整腹带松紧（过紧会影响呼吸）。目标5：出院前，患者及家属能复述“3个避免”（避免高蛋白饮食、避免自行用药、避免感染）。措施：一对一宣教：用“提问-反馈”法（如问家属：“张叔能吃鸡蛋吗？”家属答：“急性期不能，好转后少吃”）；图文手册：制作“肝性脑病诱因清单”（附漫画：一个大叉覆盖“烤鸭”“安定”“感冒未就医”）；家属参与护理：教家属如何观察“早期迹象”（如睡眠倒错、计算力下降），并演示“扑翼样震颤”的检查方法。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理肝性脑病的并发症像“连环雷”，一个处理不当可能引发连锁反应。我们重点关注以下3类：脑水肿/脑疝——“最凶险的关卡”张叔入院第2天，出现短暂烦躁（从嗜睡转为躁动）、呼吸深慢（16次/分），这是颅内压升高的早期信号！我们立即报告医生，急查头颅CT（提示轻度脑水肿），予20%甘露醇125ml快速静滴（30分钟内滴完），并将床头抬高至30。30分钟后，患者逐渐安静，呼吸恢复20次/分。此后每小时评估意识，直至稳定。上消化道出血——“雪上加霜的打击”肝硬化患者常合并食管胃底静脉曲张，肝性脑病时凝血功能差（张叔PT18秒，正常11-14秒），出血风险高。我们每日观察大便颜色（隐血试验）、呕吐物性状；指导患者进食软食（避免坚果、饼干）；输注白蛋白后监测血压（避免血容量快速增加诱发曲张静脉破裂）。感染——“沉默的恶化推手”肝性脑病患者免疫力低下（张叔血白细胞1.8×10⁹/L），腹水是“细菌培养基”。我们严格无菌操作（腹腔穿刺时戴无菌手套）、每日口腔护理2次（用氯己定含漱液）、鼓励家属佩戴口罩（减少探视）。住院期间张叔体温一直正常，腹水常规复查白细胞降至200×10⁶/L，感染得到控制。07健康教育健康教育出院前一天，张叔拉着我的手说：“护士，我现在知道了，鸡蛋不能多吃，药不能乱吃，感冒要赶紧看。”他的家属也举着我们做的“诱因清单”说：“我们拍了照，贴在家里冰箱上。”这让我觉得，健康教育不是“完成任务”，而是给患者和家属“一把钥匙”，帮他们打开“自我管理”的门。具体内容：疾病知识：用通俗语言解释“肝性脑病是因为肝脏‘解毒’能力下降，氨等毒素跑到大脑里‘捣乱’”；饮食指导：“三低一高”（低蛋白、低盐、低脂，高维生素），急性期蛋白<20g/日，稳定后逐步增加（每3-5天加10g），以植物蛋白为主；健康教育231用药指导：“三不原则”（不自行用安眠药、不随意用抗生素、不滥用中药），所有药物需经医生评估；自我监测：“五看”（看性格：是否突然暴躁；看行为：是否乱捡东西；看睡眠：是否白天睡、晚上醒；看计算：100-7能算对吗？看震颤：双手平举抖不抖）；复诊计划：每2周查肝功能、血氨，每月做腹部B超（监测腹水），有上述“五看”异常立即就诊。08总结总结站在张叔出院的病房里，看着整洁的床单，我翻开护理记录：入院时GCS12分，出院时15分（完全清醒）；血氨从210μmol/L降至58μmol/L；白蛋白从28g/L升至32g/L……这些数字背后，是医护的协作，是家属的配合，更是护理工作“润物细无声”的力量。01肝性脑病的护理，从来不是“头痛医头”，而是“