2025 急性淋巴细胞白血病查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025急性淋巴细胞白血病查房课件01前言前言站在2025年的临床视角回望，急性淋巴细胞白血病（AcuteLymphoblasticLeukemia，ALL）仍是血液科最受关注的恶性肿瘤之一。作为起源于B系或T系淋巴祖细胞的克隆性增殖性疾病，它在儿童中发病率占所有儿童白血病的70%-80%，成人则占20%左右——这个数据背后，是无数个被疾病打乱生活的家庭。我从事血液科护理工作12年，见证过太多ALL患者的故事：有刚上小学的孩子因反复发热被确诊，有正值壮年的父亲因乏力、鼻出血就诊，也有老年患者因“小毛病”拖延后病情急转直下。近年来，随着CAR-T细胞治疗、靶向药物（如BCR-ABL酪氨酸激酶抑制剂）及免疫治疗的突破，ALL的5年无病生存率在儿童中已超90%，成人也提升至50%以上。但治疗的复杂性、长期化疗的毒性反应、复发风险，仍让护理工作面临巨大挑战。前言今天的查房，我们以本科室一例典型的儿童B-ALL患者为例，从病例到护理全流程展开讨论，希望能为临床护理提供更精准的思路——毕竟，对ALL患者而言，治疗是“生命保卫战”，护理则是这场战役中“最温暖的防线”。02病例介绍病例介绍患者张某某，女，14岁，初中生，因“反复发热伴乏力2周，鼻出血1天”于2025年3月12日入院。主诉与现病史：患者2周前无明显诱因出现发热，体温37.8-38.5℃，伴乏力、食欲减退，家长自行予“感冒灵”口服后体温短暂下降，但反复。1天前晨起时左侧鼻腔出血，按压10分钟后止血，当日下午再次出血，量约50ml，急诊查血常规示白细胞18.6×10⁹/L（原始淋巴细胞占65%），血红蛋白78g/L，血小板32×10⁹/L，以“急性淋巴细胞白血病？”收入院。既往史：体健，无肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史，无家族血液系统疾病史。病例介绍辅助检查：骨髓穿刺示骨髓增生活跃，原始淋巴细胞占82%（POX染色阴性），免疫分型提示CD19⁺、CD22⁺、CD79a⁺（B系表型），融合基因检测BCR-ABL1阴性，WT1基因高表达（提示预后中等）。脑脊液检查未见白血病细胞（中枢神经系统未受累）。治疗经过：入院后完善检查，确诊为B-ALL（标危组），予VDCLP方案诱导化疗（长春新碱+柔红霉素+环磷酰胺+左旋门冬酰胺酶+泼尼松），同时予预防性鞘内注射甲氨蝶呤（IT-MTX），并给予成分输血（红细胞、血小板）、抗感染（哌拉西林他唑巴坦）、抑酸护胃（泮托拉唑）等支持治疗。目前为化疗第10天，患者体温波动于36.5-37.2℃，仍有乏力，无新发出血，食欲较前改善。03护理评估护理评估面对这样一位年轻患者，护理评估需兼顾生理、心理、社会多维度，像剥洋葱般层层深入。身体评估生命体征：T37.0℃（口温），P92次/分，R18次/分，BP105/65mmHg，SPO₂98%（未吸氧）。出血倾向：双侧鼻腔无活动性出血，左侧鼻前庭可见陈旧血痂；双下肢皮肤散在针尖样出血点（直径<2mm），无瘀斑；口腔黏膜光滑，无血疱；牙龈无肿胀出血。贫血体征：面色苍白，睑结膜及甲床苍白，活动后气促（上2层楼梯需休息）。感染体征：咽部无充血，扁桃体无肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；腹部平软，肝肋下2cm（质软，无压痛），脾肋下未及；肛周皮肤完整，无红肿、压痛。2341心理社会评估患者为初三学生，成绩优异，病前正备考中考。入院后多次询问“还能回学校吗？”，夜间偶有失眠；母亲全程陪护，自述“每天查10遍手机查白血病资料，越看越害怕”，父亲在外打工，每周视频2次，言语中透露出经济压力（家庭月收入约8000元，预计首期化疗费用需5万元）。治疗相关评估化疗反应：目前已完成长春新碱（第1、8天）、柔红霉素（第1-3天）、环磷酰胺（第1天）输注，左旋门冬酰胺酶（第4、6、8、10天）正在进行中。患者诉“静滴柔红霉素时血管有点痛”（沿静脉走行无红肿），无恶心、呕吐（因预防性使用了帕洛诺司琼），但诉“最近两天肚子咕咕叫，排气多”（考虑左旋门冬酰胺酶引起的胰腺外分泌功能受影响）。实验室指标：化疗第10天血常规：WBC1.2×10⁹/L（中性粒细胞0.3×10⁹/L），Hb85g/L，PLT28×10⁹/L；肝肾功能：ALT45U/L（轻度升高），余正常；凝血功能：PT13秒（正常），D-二聚体0.3mg/L（正常）。04护理诊断护理诊断0504020301基于上述评估，我们梳理出以下6项主要护理诊断，它们像交织的网，每一项都需要精准干预。体温过高（潜在）：与化疗后骨髓抑制、中性粒细胞减少导致的感染风险相关。（目前体温正常，但中性粒细胞0.3×10⁹/L，属粒缺高危期）活动无耐力：与贫血（Hb85g/L）、化疗药物毒性（柔红霉素心脏毒性潜在影响）有关。有出血的危险：与血小板减少（PLT28×10⁹/L）、白血病细胞浸润血管壁有关。营养失调：低于机体需要量：与化疗药物引起的消化功能紊乱、食欲减退（病前体重45kg，目前43kg，1周内下降2kg）有关。护理诊断焦虑（患者）/恐惧（家属）：与疾病预后不确定性、治疗费用压力、学业中断有关。知识缺乏（特定的）：缺乏白血病化疗相关知识（如药物副作用识别、预防感染方法）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标的设定需“跳一跳够得着”，措施则要具体到“谁做、何时做、怎么做”。体温过高（潜在）目标：住院期间体温维持在36.0-37.3℃，无感染征象。措施：每日监测体温4次（晨6点、午12点、晚6点、睡前10点），体温≥37.5℃时每2小时监测1次，同时观察有无寒战、咳嗽、咽痛等伴随症状。严格执行无菌操作：静脉穿刺前用安尔碘消毒2遍（范围8×8cm），留置针每72小时更换；口腔护理每日3次（生理盐水+碳酸氢钠交替，预防念珠菌感染）；便后用1:5000高锰酸钾溶液坐浴（每次10分钟），保持肛周清洁。环境管理：病房每日紫外线消毒2次（每次30分钟），限制探视（每日≤2人），探视者需戴口罩、洗手；床单元用含氯消毒液擦拭（每日2次）。体温过高（潜在）粒细胞刺激因子（G-CSF）使用：若中性粒细胞持续<0.5×10⁹/L超过3天，遵医嘱皮下注射G-CSF（如非格司亭300μgqd），并监测血常规（隔日1次）。活动无耐力目标：患者活动后气促、乏力症状减轻，能完成床边洗漱、如厕等日常活动。措施：制定活动计划：急性期（PLT<20×10⁹/L）以卧床休息为主，可床上被动运动（如按摩四肢、关节屈伸）；PLT>20×10⁹/L后，鼓励床边坐立（每次10分钟，每日3次）；PLT>50×10⁹/L后，可室内慢走（每次5分钟，每日2次），以不感疲劳为度。氧疗支持：活动前若SPO₂<95%，予鼻导管吸氧（2L/min），活动后休息10分钟再测SPO₂。营养支持：早餐增加牛奶、鸡蛋（患者喜食），午餐、晚餐予瘦肉粥、鱼肉（易消化高蛋白），两餐间加新鲜果泥（如苹果泥、香蕉泥），保证每日热量≥2000kcal。有出血的危险目标：住院期间无皮肤黏膜、消化道、颅内等出血事件发生。措施：观察出血征象：每日检查皮肤（重点下肢、躯干）、口腔（颊黏膜、舌面）、鼻腔（鼻前庭）有无新发出血点；询问患者有无头痛、呕吐（警惕颅内出血）、黑便（警惕消化道出血）。预防出血措施：用软毛牙刷刷牙（禁用牙签），鼻腔干燥时涂液体石蜡（每日2次）；避免用力擤鼻、咳嗽；静脉穿刺后按压穿刺点10分钟（血小板<20×10⁹/L时延长至15分钟）；饮食避免生硬、过热（温度≤40℃）。紧急处理准备：床头备无菌棉球、冰袋（鼻出血时用冰袋冷敷前额）；若出现呕血、意识改变，立即通知医生，建立静脉通道，准备输注血小板（需ABO同型，20分钟内输注完毕）。营养失调目标：1周内体重不再下降，2周内体重恢复至44kg（病前的98%）。措施：饮食指导：与营养科协作制定个体化食谱，重点补充优质蛋白（如鱼、虾、鸡蛋）、铁（如菠菜、红枣）、维生素C（如猕猴桃、橙子），避免油腻、辛辣（患者诉“闻到油味就恶心”）。促进食欲：化疗前1小时避免进食，化疗后2小时予清淡流质（如小米粥、藕粉）；餐前30分钟播放患者喜欢的音乐（她爱听周杰伦的歌），营造轻松就餐环境。监测体重：每日晨起空腹称重（穿相同衣物），记录饮食日记（包括种类、量、进食时感受），及时调整方案。焦虑/恐惧目标：患者能表达内心感受，家属掌握3项缓解压力的方法（如深呼吸、倾诉）。措施：患者层面：利用“绘画疗法”（她喜欢画画），鼓励她画“生病前的自己”和“康复后的自己”，通过对比减轻对未来的恐惧；每日晨护时留出10分钟“聊天时间”，倾听她对中考的担忧，告知“学校已同意保留学籍，康复后可随下一届就读”。家属层面：单独与母亲沟通，用“正常化”技术缓解焦虑（“很多ALL家长一开始都和您一样，我见过治疗后完全康复的孩子，现在上大学呢”）；教她“478呼吸法”（吸气4秒-屏息7秒-呼气8秒），每日练习3次；联系医院社工，协助申请“小天使基金”（预计可报销30%费用）。知识缺乏目标：患者及家属能复述“预防感染的3个关键点”“出血的5个预警信号”。措施：制作“小卡片”：正面写“预防感染”（戴口罩、勤洗手、不吃生食），背面写“出血信号”（鼻出血不止、皮肤大片瘀斑、头痛呕吐），用彩色笔标注重点。情景模拟：用玩偶模拟“正确洗手步骤”（七步洗手法），让患者家属现场演示；模拟“鼻出血”场景，指导用拇指和食指捏住鼻翼10分钟，同时冷敷前额。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理ALL治疗中，并发症是“隐形的敌人”，早发现、早干预能大幅降低风险。结合本例患者目前的治疗阶段（诱导化疗期），需重点关注以下4类并发症：感染观察要点：粒缺期（中性粒细胞<0.5×10⁹/L）是感染高发期，需警惕：肺部感染：咳嗽、咳痰（尤其脓性痰）、胸痛、体温骤升（>38.5℃）；口腔感染：口腔黏膜白斑（念珠菌）、溃疡（复发性阿弗他溃疡）；肛周感染：排便时疼痛、肛周红肿（按压有波动感提示脓肿）。护理：一旦出现感染征象，立即留取血培养（双侧外周静脉+中心静脉，若有）、痰培养，30分钟内送检；遵医嘱升级抗生素（如亚胺培南西司他丁）；口腔白斑者用制霉菌素甘油涂抹（每2小时1次）；肛周脓肿需请外科会诊，必要时切开引流。出血观察要点：除皮肤黏膜出血外，需警惕“沉默的出血”：颅内出血：头痛（持续性、进行性加重）、呕吐（喷射性）、意识改变（嗜睡、烦躁）、瞳孔不等大；消化道出血：黑便（柏油样）、呕血（咖啡样或鲜红色）、肠鸣音活跃（>10次/分）。护理：发现颅内出血迹象时，立即予平卧位、头偏向一侧（防误吸），快速静滴20%甘露醇（125mlq6h）降低颅内压；消化道出血者暂禁食，予奥美拉唑静推（40mgq12h），必要时输注冷沉淀（补充凝血因子）。化疗相关毒性观察要点：柔红霉素（DNR）：心脏毒性（心悸、胸闷、心电图ST-T改变），累积剂量>550mg/m²时风险显著增加（本例患者体表面积1.5m²，已用DNR60mg×3天=180mg，累积量安全）；左旋门冬酰胺酶（L-ASP）：胰腺炎（腹痛、血淀粉酶升高）、凝血功能异常（低纤维蛋白原血症）；环磷酰胺（CTX）：出血性膀胱炎（血尿、尿频、尿急）。护理：输注DNR时持续心电监护（监测心率、心律），控制滴速（30滴/分）；使用L-ASP期间，每日询问“肚子痛吗？”，查血清淀粉酶（每周2次）；CTX需配合美司钠（剂量为CTX的20%，于CTX输注后0、4、8小时静推），并鼓励多饮水（每日2000ml以上），碱化尿液（口服碳酸氢钠片1gtid）。中枢神经系统白血病（CNSL）观察要点：即使初诊时脑脊液阴性，ALL患者仍有10%-20%发生CNSL（因化疗药物难以通过血脑屏障）。需观察：头痛（多为前额或枕部）、呕吐、面神经麻痹（口角歪斜）、视力模糊。护理：按计划完成鞘内注射（IT-MTX+地塞米松），注射后去枕平卧4-6小时（防低颅压性头痛）；若出现CNSL症状，配合医生行全脑放疗（18-24Gy），并增加鞘注频率（每周2次至脑脊液正常）。07健康教育健康教育出院不是终点，而是“家庭-医院”延续护理的起点。我们为患者及家属制定了“三维度”健康教育计划：疾病知识解释“诱导缓解→巩固强化→维持治疗”的全程方案（总疗程约2-3年），强调“坚持规范治疗是治愈关键”；说明“微小残留病（MRD）检测”的意义（每3个月复查骨髓流式细胞术，MRD<0.01%提示预后良好）。居家护理感染预防：避免去人群密集处（如商场、影院），外出戴医用外科口罩；食物需高温煮熟（避免刺身、沙拉）；水果用流动水冲洗后去皮食用；01出血预防：修剪指甲（避免抓挠皮肤），不用硬毛牙刷（改用儿童软毛牙刷），避免剧烈运动（如跳绳、跑步）；02症状监测：每日测体温2次（晨、晚），记录是否有鼻出血、牙龈出血、黑便；若体温>38℃或出血持续10分钟不止，立即就诊。03心理与社会支持建议加入“白血病患儿家长互助群”（经医院审核的正规群），分享经验、互相鼓励；联系学校老师，协商“居家学习+定期辅导”方案（患者数学薄弱，可每周视频补课1次）；提醒家属“避免在患者面前过度讨论病情”，多关注她的兴趣（如允许每周看1集动漫，作为“治疗奖励”）。08总结总结今天的查房，我们从一例儿童B-ALL患者切入，系统梳理了护