2025 二尖瓣狭窄查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025二尖瓣狭窄查房课件01前言前言站在示教室的白板前，我望着台下20余位护士同仁专注的眼神，指尖轻轻划过投影屏上那张二尖瓣超声图像——这已是我今年第5次参与二尖瓣狭窄的查房教学。作为心内科工作12年的责任护士，我太清楚这类患者的困境：从最初爬两层楼就喘，到夜间无法平卧；从"二尖瓣面容"的淡紫双颊，到超声报告里逐渐缩小的瓣口面积……每一个数字变化，都牵动着患者和家属的神经。二尖瓣狭窄（MS）是最常见的风湿性心脏病类型，我国仍有约200万患者受其困扰，其中60%为40岁以上女性。随着人口老龄化和超声筛查普及，近年我们接触到更多"沉默进展"的病例——患者因长期耐受症状而延误就医，直到出现房颤、心衰才急诊入院。今天要讨论的病例，正是这样一位"后知后觉"的典型。通过此次查房，我们不仅要梳理护理要点，更要传递一个理念：对二尖瓣狭窄患者的照护，是从症状识别到终身管理的全程护航。02病例介绍病例介绍先看我们科3床的李女士，56岁，家庭主妇。主诉"活动后气促3年，加重伴夜间阵发性呼吸困难1周"。患者3年前开始爬3楼时感胸闷气促，休息5分钟缓解，自认为"年纪大了"未就诊；1周前因感冒后症状加重，夜间平卧2小时即憋醒，需坐起半小时缓解，伴双下肢轻度水肿，遂由女儿陪同入院。追问病史，患者18岁曾患"风湿热"（咽痛、游走性关节痛），未系统治疗；否认高血压、糖尿病史；无烟酒嗜好。入院查体：T36.8℃，P98次/分（房颤律），R22次/分，BP110/70mmHg；慢性病容，双颧绀红（典型二尖瓣面容），口唇轻度发绀；颈静脉无怒张，双肺底可闻及细湿啰音；心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5cm，心尖区可闻及舒张中晚期低调的隆隆样杂音，局限不传导，左侧卧位更明显；肝肋下未及，双下肢胫前可凹性水肿（+）。病例介绍辅助检查：心电图示快速房颤（心室率110次/分），V1导联P波终末电势（Ptf-V1）-0.04mms（提示左房增大）；心脏超声（经胸）：二尖瓣瓣叶增厚、钙化，交界粘连，瓣口面积0.8cm²（重度狭窄），跨瓣压差12mmHg，左房前后径55mm（正常≤35mm），左室射血分数（LVEF）65%；BNP890pg/ml（正常<100）；D-二聚体0.3μg/ml（正常<0.5）；风湿三项：抗链"O"420IU/ml（正常<200），C反应蛋白12mg/L（正常<10）。李女士入院后予一级护理，低盐饮食，螺内酯20mgqd、呋塞米20mgqd利尿，地高辛0.125mgqd控制心室率，华法林2.5mgqn抗凝（目标INR2.0-3.0），并完善术前评估（拟行二尖瓣球囊扩张术）。病例介绍"大家注意到没？"我指向超声报告，"瓣口面积0.8cm²属于重度狭窄，但患者LVEF正常，这是因为二尖瓣狭窄早期左室充盈不足，左室未明显扩大，所以射血分数可能保持正常——这也是部分患者忽视病情的原因。"03护理评估护理评估要做好李女士的护理，需从四方面系统评估：健康史与致病因素患者18岁风湿热病史是关键诱因（约90%二尖瓣狭窄由风湿热引起），未规范抗风湿治疗导致瓣膜进行性损害。此外，本次感冒（可能为链球菌感染）是加重诱因，需警惕风湿活动复发。身体状况评估症状评估：活动耐力下降（NYHA心功能Ⅲ级）、夜间阵发性呼吸困难（肺淤血加重）、双下肢水肿（右心受累）是核心症状；需动态观察24小时尿量（呋塞米效果）、咳嗽性质（有无粉红色泡沫痰，警惕急性肺水肿）。体征评估：除二尖瓣面容、心尖区杂音外，重点监测房颤心率（脉搏短绌情况）、肺底啰音变化（判断肺淤血程度）、下肢水肿消长（右心功能）。心理社会状况李女士入院时反复说"没想到这么严重"，女儿自责"早该带妈妈做体检"。访谈中发现患者因长期操持家务，忽视自身健康；对手术（球囊扩张术）有顾虑（"会不会留疤？"），对长期抗凝（"吃华法林要经常抽血，麻烦"）有抵触。辅助检查动态分析需关注超声随访（瓣口面积、左房大小）、INR值（华法林起效时间3-5天，初始3天需每日监测）、BNP变化（反映心衰严重程度）。"记得我刚工作时，曾漏看一位患者的二尖瓣面容，误以为是'高原红'，后来超声确诊重度狭窄。"我停顿片刻，"所以评估时，细节观察比仪器更'早到'。"04护理诊断护理诊断气体交换受损与肺淤血导致通气血流比例失调有关（依据：活动后气促、夜间阵发性呼吸困难、双肺底湿啰音）焦虑与疾病进展、担心手术及预后有关（依据：反复询问"会不会瘫痪""手术风险大吗"）基于评估，李女士的主要护理诊断如下（按优先级排序）：活动无耐力与心输出量减少、组织灌注不足有关（依据：爬3楼即气促、日常生活需他人协助）潜在并发症：急性肺水肿、血栓栓塞、房颤相关脑卒中等（依据：重度二尖瓣狭窄、左房增大、房颤）05护理目标与措施气体交换受损目标：3日内患者呼吸频率≤20次/分，夜间能平卧≥4小时，双肺湿啰音减少。措施：体位护理：白天取半卧位（抬高床头30-45），夜间高枕卧位（枕头高度15-20cm），避免左侧卧位压迫心脏；氧疗管理：持续低流量吸氧（2-3L/min），监测指脉氧≥95%；用药观察：呋塞米静推需缓慢（>2分钟），记录用药后30分钟、1小时尿量（目标每日尿量>1500ml，体重日减0.5-1kg）；螺内酯注意高钾血症（监测血钾，避免食用香蕉、橙子）；呼吸训练：指导腹式呼吸（吸气时腹部鼓起，呼气时收缩，5-10次/组，3组/日），改善肺通气。活动无耐力目标：1周内患者能独立完成洗漱、如厕（耗时≤10分钟），活动后心率≤100次/分、无气促。措施：制定活动计划：卧床期（前2天）：被动肢体按摩（每2小时1次，每次10分钟）→床边坐起（第3天，每日2次，每次10分钟）→室内行走（第4-5天，每次5米，每日3次）→走廊慢走（第6-7天，每次20米，每日2次）；活动监测：活动前测静息心率（<100次/分），活动中每2分钟测心率（不超过静息值20次/分），活动后休息10分钟复测，记录有无头晕、胸痛；营养支持：予高热量、高蛋白、易消化饮食（如鱼肉、鸡蛋羹），避免产气食物（豆类、碳酸饮料）加重腹胀影响呼吸。焦虑目标：2日内患者焦虑评分（SAS）从65分降至50分以下，能说出3项手术及抗凝的注意事项。措施：认知干预：用模型演示二尖瓣球囊扩张术（"就像给狭窄的门装个气球，撑开后血流就顺畅了"），播放术后患者康复视频（强调"微创，伤口只有硬币大"）；情感支持：安排责任护士每日固定时间陪伴（晨间护理10分钟，晚间巡视5分钟），鼓励女儿参与护理（如协助翻身、记录尿量）；知识强化：制作"抗凝小卡片"（正面：INR目标值、抽血时间；背面：高维生素K食物清单），用红色笔标注"菠菜、西兰花要定量吃，不能突然增减"。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理二尖瓣狭窄患者如同"走钢丝"，稍有不慎就可能坠入并发症的深渊，需重点防范：急性肺水肿（最危险的急症）观察要点：突发严重呼吸困难（呼吸>30次/分）、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、双肺满布湿啰音；心率>120次/分，血压升高（早期）或下降（晚期）。护理措施：立即取端坐位（双腿下垂），高流量吸氧（6-8L/min，湿化瓶加20%-30%乙醇）；遵医嘱静推毛花苷丙0.4mg（稀释后缓慢静注>5分钟）、呋塞米40mg；建立两条静脉通道，监测CVP（目标8-12cmH₂O）；准备气管插管物品（10分钟内到位）。血栓栓塞（最常见的致死/致残并发症）观察要点：左房血栓90%脱落至脑（突发失语、肢体无力）、其次为肾（腰痛、血尿）、肠系膜（腹痛、血便）、肢体（苍白、疼痛）；房颤患者栓塞风险是窦律的5倍（CHADS₂评分：李女士年龄≥75岁？不，56岁得1分；高血压？无；糖尿病？无；心衰？Ⅲ级得1分；卒中史？无→总分2分，属高风险，需抗凝）。护理措施：华法林严格定时服用（晚8点），服药前测INR（目标2.0-3.0，<2.0易栓塞，>3.0易出血）；观察出血迹象（牙龈出血、黑便、血尿），指导用软毛牙刷、避免碰撞；李女士有房颤，需每日听诊心率（脉搏短绌情况），记录脉率与心率差异（正常≤10次/分，若>20次/分提示心室率控制不佳）。房颤（最常见的心律失常）观察要点：心率>100次/分（快速房颤）时，患者易出现乏力、头晕；听诊第一心音强弱不等，心律绝对不齐，脉率<心率（脉搏短绌）。护理措施：地高辛需严格按时间服用（每日8点），服药前数脉搏（<60次/分暂停，报告医生）；监测心电图（尤其夜间2-4点，迷走神经兴奋易发生长间歇）；教育患者自我监测（摸脉搏1分钟，记录节律是否规整）。"上周我管的一位患者，就是因为忽视刷牙后牙龈出血（INR3.8），没及时就诊，后来出现消化道出血——抗凝护理，细节决定生死。"我指着PPT上的出血案例，台下一片静默。07健康教育健康教育出院不是终点，而是长期管理的起点。我们为李女士制定了"3个一"教育计划：一本"健康日记"记录每日：①症状（气促程度、夜间能否平卧、尿量）；②用药（华法林剂量、漏服情况）；③饮食（绿叶菜摄入量、是否饮酒）；④检查（心率、体重、INR值）。一张"预警清单"出现以下情况立即就诊：①静息状态气促（休息时也喘）；②咳粉红色泡沫痰；③一侧肢体无力/言语不清；④黑便/血尿；⑤心率<50次/分或>130次/分。一个"支持网络"建立家庭-社区-医院联动：女儿负责监督用药、记录日记；社区护士每月家访（测血压、心率、体重）；我院心内科门诊每3个月随访（复查超声、INR）。"阿姨，您看这是我们的随访卡，背面有我的电话，晚上10点前都能打。"我握着李女士的手，她掌心的温度让我想起自己的母亲——护理，终究是"将心比心"。08总结总结查房接近尾声，投影屏上回放着李女士入院时的痛苦与今日的微笑。二尖瓣狭窄的护理，从来不是"头痛医头"：从识别二尖瓣面容的"小