2025 脊柱肿瘤查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025脊柱肿瘤查房课件01前言前言站在2025年的临床护理视角回望，脊柱肿瘤的诊疗与护理早已突破了“谈瘤色变”的旧认知。根据最新流行病学数据，脊柱肿瘤发病率较十年前上升了27%，其中转移瘤占比超60%，原发肿瘤以脊索瘤、骨巨细胞瘤等多见。这类患者常因“腰背痛”首诊，却可能因肿瘤侵犯脊髓、神经根而面临截瘫风险；手术虽为核心治疗手段，但涉及脊柱稳定性重建、神经功能保护等复杂操作，术后护理稍有疏漏便可能引发严重并发症。作为神经外科与骨科的交叉领域，脊柱肿瘤护理既需要精准评估神经功能状态，又要兼顾肿瘤患者的全身支持；既涉及围手术期的精细管理，更需关注长期生存质量。今天我们以本科室近期收治的一例胸椎转移性肿瘤患者为例，通过查房梳理护理要点，希望能为大家提供可复制的临床思路——毕竟，每个脊柱肿瘤患者背后，都是一个等待“挺直脊梁”的生命。02病例介绍病例介绍患者张某，男，58岁，因“胸背部疼痛3月，加重伴右下肢麻木1周”于2025年3月12日收入我科。患者3月前无诱因出现胸背部隐痛，夜间加重，自行服用“布洛芬”可缓解；1周前疼痛放射至右下肢，伴麻木、行走不稳（需扶拐），遂来院就诊。既往史：2023年诊断为肺癌（腺癌，T2N1M0），行右肺叶切除术+化疗4周期（末次化疗2024年12月）；否认高血压、糖尿病史。入院查体：体温36.8℃，脉搏78次/分，血压135/85mmHg；神清，痛苦面容，强迫坐位；T7-T9棘突压痛（++），叩击痛（+）；右下肢肌力4级（左下肢5级），右小腿外侧及足背皮肤痛觉减退；鞍区感觉正常，肛门括约肌张力正常；直腿抬高试验（-）。病例介绍辅助检查：胸椎MRI提示T7椎体及附件溶骨性破坏，肿瘤组织向后突入椎管，压迫脊髓（占位率约60%）；全身骨扫描示T7为单发病灶，余骨未见转移；肺部CT未见肿瘤复发；病理活检（经皮穿刺）回报：腺癌转移（与原发肺癌病理类型一致）。治疗方案：多学科会诊（MDT）制定“个体化治疗”策略——因患者KPS评分70分（Karnofsky功能状态评分，提示可耐受一般活动），优先行“后路T7椎板切除减压+肿瘤切除术+椎弓根钉内固定术”，术后序贯放疗（靶区T7椎体）及肺癌靶向治疗（基因检测示EGFR19外显子缺失）。目前病程：患者于3月18日在全麻下行手术，术中出血约300ml，未输血；术后返回监护室，6小时后转回普通病房；现术后第5天，生命体征平稳，引流管已拔除，切口无渗液；右下肢肌力恢复至4+级，麻木感减轻；自述切口疼痛VAS评分2分（静息时），活动时3分。03护理评估护理评估从患者入院到术后5天，我们通过“动态、多维度”评估体系，逐步明确护理重点。生理评估疼痛管理：入院时主诉“夜间痛醒”，VAS评分6分（静息），咳嗽时达8分；术后疼痛主要集中在切口（VAS2-3分），需警惕肿瘤残留或神经损伤性疼痛。神经功能：术前右下肢肌力4级、感觉减退，提示脊髓受压；术后每日评估肌力（今晨右下肢5级-，左下肢5级）、痛温觉（右小腿外侧痛觉恢复至正常70%）、括约肌功能（自主排尿、排便正常），重点观察是否出现“脊髓缺血再灌注损伤”（如术后突发肌力下降、感觉平面上升）。手术相关评估：切口为后正中纵行，长约15cm，敷料干燥，周围无红肿；引流管于术后48小时拔除（总引流量180ml，色淡红），需警惕脑脊液漏（若引流量突然增多、色清亮需立即报告）。生理评估全身状态：患者营养状况良好（BMI23.5），但因肿瘤消耗、化疗史，存在潜在低蛋白风险（白蛋白40g/L，属正常范围）；双下肢无水肿，D-二聚体0.3mg/L（正常），深静脉血栓（DVT）风险评估Caprini评分4分（中危）。心理评估患者为家庭主要劳动力，确诊肺癌时曾有短暂抑郁，本次因“疼痛+肢体麻木”产生“瘫痪”恐惧。入院时反复询问“手术能保住腿吗？”“还能走路吗？”；术后因切口疼痛、活动受限，出现睡眠障碍（每晚睡4-5小时），但家属（妻子、儿子）全程陪护，支持系统良好。社会支持家庭居住于本市，经济条件中等（有医保），儿子为公司职员，妻子退休，可协助日常照护；患者文化程度为高中，对医学术语理解有限，需用通俗语言沟通（如用“神经像电线，肿瘤压着电线所以腿麻，手术是把肿瘤挪开”解释病情）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下5项主要护理诊断（按优先级排序）：01躯体活动障碍：与脊髓受压、术后制动有关（依据：术前需扶拐行走，术后需轴线翻身，主动活动受限）。03焦虑：与疾病预后、手术效果不确定有关（依据：患者反复询问“会不会瘫”“能恢复到什么程度”；睡眠质量差）。05急性疼痛：与肿瘤压迫脊髓、手术创伤有关（依据：VAS评分术前6分，术后3分；患者主诉“翻身时切口牵拉痛”）。02潜在并发症：脊髓损伤、切口感染、深静脉血栓（依据：肿瘤侵犯椎管、手术涉及脊髓暴露；术后切口为I类清洁-污染切口；患者中危DVT风险）。04知识缺乏（特定）：缺乏围手术期康复、肿瘤综合治疗相关知识（依据：患者对“靶向治疗何时开始”“放疗会影响伤口吗”等问题不清楚）。0605护理目标与措施急性疼痛：1周内VAS评分≤2分（静息），活动时≤3分药物干预：术后予帕瑞昔布钠（非甾体类）联合羟考酮（弱阿片类）镇痛，根据疼痛评分调整剂量（如活动前30分钟口服羟考酮5mg）；观察有无恶心、便秘等副作用（患者未出现）。非药物干预：指导患者取“低半卧位”（床头抬高15），减少切口张力；翻身时协助托扶腰背部（双手置于患者肩部及髋部，轴线翻转）；播放轻音乐（患者偏好民歌）分散注意力。（二）躯体活动障碍：术后2周内独立完成床-轮椅转移，术后4周恢复室内行走（无需辅急性疼痛：1周内VAS评分≤2分（静息），活动时≤3分助）早期康复：术后6小时予轴位翻身（每2小时1次），避免脊柱扭曲；术后24小时指导“股四头肌等长收缩”（每次10秒，10次/组，3组/日），预防肌肉萎缩。渐进式活动：术后第3天（引流管拔除后）协助坐起（床头摇高至30，无头晕后逐步增加至60）；术后第4天扶坐轮椅30分钟/次（2次/日）；今日（术后第5天）已能在护士搀扶下站立5分钟（双下肢支撑力可）。潜在并发症：0发生脊髓损伤：每2小时评估双下肢肌力、感觉（重点对比术前），观察是否出现“痛觉过敏”（提示脊髓水肿）；术后予甲强龙20mgivqd（3天）减轻神经水肿，监测有无胃部不适（患者未诉）。切口感染：严格无菌换药（术后第1天、3天、5天），观察渗液量、颜色（本次术后渗液少，无脓性分泌物）；监测体温（最高37.3℃，属吸收热）；指导患者咳嗽时按压切口（用枕头护住），减少张力。DVT：术后使用间歇充气加压装置（每日2次，每次30分钟）；指导踝泵运动（背伸、跖屈各保持5秒，20次/组，5组/日）；今日已开始床边活动，未出现下肢肿胀、疼痛。（四）焦虑：3天内焦虑自评量表（SAS）评分≤50分（当前评分为58分，属轻度焦潜在并发症：0发生虑）认知干预：用“术前-术中-术后”时间线图向患者解释病情（如“肿瘤压着神经，手术是把神经解放出来，就像给电线松绑”），展示同类患者康复案例（照片+视频，隐去隐私信息）。情感支持：鼓励家属参与护理（如教妻子如何正确翻身），安排“康复达人”（本科室既往患者）视频连线，分享“我当时也担心，但现在能自己买菜了”的经历；护士每日晨间护理时预留10分钟“倾听时间”（患者曾说“怕拖累家人”，我们回应“您积极康复，就是给家人最好的安慰”）。知识缺乏：出院前掌握康复要点、靶向治疗注意事项分阶段教育：术后第2天（清醒期）讲解“轴线翻身”手法（演示+家属复述）；术后第4天（活动期）指导“如何坐起不伤腰”（手扶床栏，先转肩再转髋）；今日（术后第5天）发放《脊柱肿瘤术后康复手册》（图文版），重点标注“3个月内避免弯腰提重物”“佩戴支具至术后8周”。靶向治疗指导：联系肿瘤内科护士共同查房，解释“奥希替尼需空腹服用，漏服不补服”“出现皮疹、腹泻及时联系医生”；强调“放疗在术后2周开始，不影响切口愈合”（因患者担心“放疗会烤伤口”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理脊柱肿瘤手术并发症风险贯穿围手术期，我们通过“重点观察+快速响应”机制，将风险降到最低。脊髓损伤（最危急）观察要点：术后24小时是高发期，需每小时评估1次神经功能（肌力、感觉、括约肌）；若患者突然诉“腿发沉”“没知觉”，或发现肌力较前下降1级以上，立即通知医生。护理措施：一旦怀疑脊髓损伤，立即予平卧位、制动；遵医嘱静滴20%甘露醇（125mlq8h）脱水，甲强龙冲击治疗（剂量根据指南调整）；配合医生行急诊MRI检查，必要时二次手术。脑脊液漏（最易忽视）观察要点：若引流液突然增多（>200ml/日）、色清亮（测葡萄糖>1.6mmol/L可确诊），或患者出现“坐起头痛加重”（低颅压反应），需警惕。护理措施：立即去枕平卧，头低脚高位（15）；保持切口敷料干燥（渗液时及时加压包扎）；告知患者避免用力咳嗽、排便（必要时予缓泻剂）；漏液超过5天需腰大池引流。内固定物松动（最需长期关注）观察要点：术后1个月、3个月复查X线，若出现“钉棒位置偏移”“椎体高度丢失”，患者可能主诉“腰背部持续酸痛”。护理措施：指导严格佩戴支具（卧床可摘，坐立行走必戴）；避免剧烈运动（如跑步、跳跃）；出现疼痛加重时及时返院。以本例患者为例，术后未出现上述并发症，但我们仍在交班时强调：“尽管目前恢复顺利，仍要警惕迟发性神经损伤（如肿瘤复发压迫），出院后随访需纳入神经功能评估。”32107健康教育健康教育出院不是护理终点，而是延续性照护的起点。我们为患者制定了“3阶段”健康教育计划：院内阶段（出院前3天）支具使用：示范“正确佩戴支具”（先穿棉质内衣，支具前片对齐腹部，后片托住腰部，魔术贴由下往上固定，松紧以容纳1指为宜）；强调“术后8周内24小时佩戴（除洗澡），8周后逐步减少至每日6小时，3个月后根据复查结果决定是否停用”。活动指导：“3不原则”——不弯腰（捡东西时屈膝下蹲）、不负重（不提>5kg物品）、不久坐（每30分钟起身活动）；推荐“散步”（每日2次，每次15分钟，术后1个月后逐步增加至30分钟）。居家阶段（出院后1-3个月）症状监测：制作“自我观察表”，包括“疼痛评分（每日记录）”“下肢感觉（有无麻木加重）”“切口（有无红肿渗液）”，异常时立即联系责任护士（本科室24小时咨询热线）。靶向治疗管理：发放“服药提醒卡”（标注“每日8:00空腹服药”“漏服超过12小时跳过”）；指导“每周测血压”（奥希替尼可能引起高血压），“每月查肝功能”（肿瘤内科随诊）。长期阶段（术后3个月以上）心理支持：推荐加入“肺癌脊柱转移患者互助群”（经医院审核的正规群），鼓励分享康复经验；每季度安排“线上查房”，由主管医生、护士解答疑问。康复进阶：术后3个月复查无异常，可开始“核心肌群训练”（如桥式运动：仰卧屈膝，抬臀至肩-膝成直线，保持10秒，10次/组）；6个月后可尝试游泳（蛙泳最佳，避免蝶泳扭腰）。患者妻子在教育后说：“以前总怕他活动多了伤腰，现在知道正确锻炼反而能恢复，心里踏实多了。”这句话让我们更确信：健康教育的本质，是帮患者从“被动接受护理”转变为“主动管理健康”。01020308总结总结站在病床旁回顾这个案例，我最深的感受是：脊柱肿瘤护理从来不是“头痛医头”的技术活，而是“身心共护”的人文工程。从