2025 甲状腺癌查房课件

2025甲状腺癌查房课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在2025年的临床视角回望，甲状腺癌已连续8年稳居我国女性恶性肿瘤发病率前三，且呈现明显的年轻化趋势——我科近3年收治的甲状腺癌患者中，30-45岁女性占比超65%。记得去年门诊有位28岁的小学教师，拿着超声报告说“医生，我脖子上的‘小疙瘩’怎么会是癌？”她眼里的困惑与恐惧，让我更深刻意识到：甲状腺癌虽被称为“懒癌”，但对患者而言，“癌症”二字带来的心理冲击、手术风险、术后管理的复杂性，仍需要护理团队以更专业、更细腻的方式去应对。作为甲状腺外科的责任护士，我们的工作早已不是“术后量体温、换敷料”这么简单。从患者入院时的首次评估，到围手术期的风险预警，再到出院后5-10年的随访管理，护理贯穿全程。今天，我们以本科室近期收治的一例甲状腺乳头状癌患者为例，通过查房形式梳理甲状腺癌护理的关键点，希望能为大家提供可借鉴的临床思路。02病例介绍病例介绍患者张女士，32岁，已婚，幼儿园教师，2025年3月15日因“发现颈前包块2月，增大伴吞咽不适1周”入院。现病史：2月前洗澡时触及颈前右侧一花生米大小包块，无疼痛、声音嘶哑，未重视；近1周自觉包块增大至鸽蛋大小，吞咽时异物感明显，遂就诊于我院。门诊超声提示：甲状腺右叶实性结节（TI-RADS5类，大小约2.8cm×2.1cm，边界不清，纵横比＞1，可见微钙化）；细针穿刺（FNA）病理：甲状腺乳头状癌（PTC），BRAFV600E基因突变阳性。既往史：体健，无甲状腺疾病家族史，无电离辐射暴露史；月经规律，育有1子（5岁）。病例介绍术前评估：甲状腺功能（FT3/FT4正常，TSH2.8mIU/L）；血钙2.3mmol/L（正常2.1-2.55），血磷1.1mmol/L（正常0.8-1.45）；颈部增强CT：甲状腺右叶占位，未侵犯被膜，中央区淋巴结可见1枚短径0.8cm淋巴结（可疑转移）。手术方案：经MDT讨论，于3月20日行“甲状腺右叶切除+峡部切除+中央区淋巴结清扫术”（Ⅵ区淋巴结清扫），术中冰冻提示：甲状腺乳头状癌（直径2.5cm），中央区淋巴结1/3转移。术后情况：安返病房，生命体征平稳（T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP115/70mmHg）；切口敷料干燥，引流管引出淡血性液体约20ml/日（术后第1天）；术后6小时可少量饮水，未诉声音嘶哑、呛咳；术后第2天血钙2.1mmol/L，诉口周轻微麻木感；术后第3天拔除引流管，切口甲级愈合，拟于3月24日出院。03护理评估护理评估从张女士入院到即将出院，我们的评估始终动态更新，重点围绕“生理-心理-社会”三维展开：生理评估术前：颈前包块位置（右叶）、活动度（可随吞咽上下移动）、表面皮肤温度（正常）；无呼吸困难、声音嘶哑（提示未侵犯喉返神经）；甲状腺功能正常（TSH未抑制，可能与肿瘤未完全破坏腺体有关）；血钙、磷正常（提示甲状旁腺功能暂未受影响）。术后：生命体征平稳，但需警惕出血（颈部是否肿胀、引流液颜色/量）；切口疼痛VAS评分（术后6小时3分，术后24小时1分）；吞咽功能（无呛咳，提示喉上神经未损伤）；声音（清晰，无嘶哑，喉返神经保护良好）；血钙动态变化（术后第2天2.1mmol/L，低于术前，需警惕低钙血症）。心理评估入院时张女士反复问：“我还能活多久？”“手术会留疤吗？”“以后还能正常说话、唱歌吗？”（她是幼儿园音乐老师，对声音敏感）。焦虑自评量表（SAS）评分52分（轻度焦虑），主要源于对癌症预后、手术风险及职业影响的担忧。术后得知淋巴结转移（1/3），她偷偷哭过两次，担心“是不是转移了就容易复发？”社会支持丈夫全程陪同，主动询问护理注意事项；5岁儿子视频时说“妈妈脖子疼，我给你唱小星星”，是她重要的情感支撑；单位领导已协调本学期课程，减轻工作压力；经济状况良好（有医保+商业保险），无治疗费用顾虑。04护理诊断护理诊断010203040506基于评估结果，我们梳理出以下5项核心护理诊断：急性疼痛：与手术创伤、颈部制动有关（依据：术后6小时VAS评分3分，主诉“脖子发紧、吞咽时疼”）。焦虑：与癌症诊断、手术风险及预后不确定性有关（依据：SAS评分52分，反复询问“复发概率”“生存期”）。潜在并发症：低钙血症：与中央区淋巴结清扫可能损伤甲状旁腺或其血供有关（依据：术后第2天血钙2.1mmol/L，诉口周麻木）。知识缺乏（特定疾病）：缺乏甲状腺癌术后用药、饮食、复查等相关知识（依据：患者问“优甲乐要吃一辈子吗？”“能吃加碘盐吗？”）。有皮肤完整性受损的风险：与颈部切口暴露、活动时摩擦有关（依据：切口位于颈前，术后需避免剧烈转头，局部出汗可能影响愈合）。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“短期-长期”结合的目标，并落实个性化措施：急性疼痛目标：术后24小时内VAS评分≤2分，患者主诉疼痛可耐受。措施：物理干预：术后取半坐卧位（抬高床头30），减少颈部张力；切口处冰袋冷敷（每次15分钟，间隔1小时），减轻水肿。药物干预：术后6小时予口服对乙酰氨基酚0.5g（患者无禁忌），疼痛加剧时（VAS≥4分）遵医嘱予地佐辛5mg肌注（实际未使用）。认知干预：指导患者咳嗽时用手轻按切口（“蝴蝶式按压法”），减少震动痛；播放轻音乐（患者偏好的儿歌）分散注意力。焦虑目标：出院前SAS评分≤40分，患者能说出3项甲状腺癌预后良好的依据。措施：信息支持：用“图谱+数据”解释PTC特点（5年生存率＞98%，淋巴结转移≠预后差）；展示本科室10例类似病例的随访结果（如35岁患者术后5年无复发）。情感支持：安排“抗癌同伴”（本科室术后3年的康复患者，同为教师）视频交流，对方分享“我现在能唱能跳，每年复查都正常”。控制感重建：与患者共同制定“术后3个月计划表”（如第1周颈部制动、第2周开始轻度转头训练、第1个月返岗等），让她感到“生活可控”。潜在并发症：低钙血症目标：住院期间不发生严重低钙抽搐（血钙≥1.8mmol/L），患者能识别低钙早期症状。措施：监测：术后每12小时查指尖血钙（罗氏血气分析仪），同时观察症状（口周/手指麻木、手足搐搦）。预防：术后当日开始口服碳酸钙D3片（1片bid），指导高钙饮食（每日250ml牛奶+1个鸡蛋+豆腐）。应急：床旁备10%葡萄糖酸钙20ml，向患者及家属演示“一旦出现手足抽搐，立即呼叫护士”。知识缺乏目标：出院前患者能正确复述优甲乐服用方法、饮食禁忌及复查时间。措施：用药指导：制作“优甲乐服用卡”（内容：晨起空腹服用、与早餐间隔1小时、漏服补服方法）；解释TSH抑制治疗的意义（PTC需将TSH控制在0.1-0.5mIU/L，降低复发风险）。饮食指导：术后1周内低碘饮食（避免海带、紫菜），3个月内忌辛辣刺激（减少切口瘢痕增生）；长期需均衡饮食（钙、维生素D充足）。复查计划：发放“随访日历”（标记术后1个月查甲状腺功能、3个月查颈部超声、1年查同位素扫描）。有皮肤完整性受损的风险目标：住院期间切口无渗液、红肿，出院时愈合良好（甲级）。措施：切口管理：每日用安尔碘消毒2次，覆盖无菌敷料；指导患者穿低领棉质衣物，避免摩擦。活动指导：术后24小时内颈部制动（避免突然转头），24小时后可缓慢左右转头（幅度≤30），防止切口牵拉。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理甲状腺癌术后并发症是护理的“重点关卡”，结合张女士的情况，我们重点关注以下4类：术后出血观察要点：术后24小时内最危险！注意颈部是否进行性肿胀、敷料渗血增多（＞50ml/小时）、患者是否主诉“脖子发紧、呼吸费力”（可能是血肿压迫气管）。护理措施：保持引流管通畅（避免打折、受压），每小时记录引流液颜色/量；床旁备气管切开包（虽极少用，但有备无患）；发现异常立即报告医生，必要时送手术室止血。喉返/喉上神经损伤观察要点：喉返神经损伤表现为声音嘶哑、饮水呛咳（单侧损伤多可恢复，双侧损伤可致窒息）；喉上神经损伤表现为音调降低、饮水呛咳（以呛咳为主）。护理措施：术后6小时让患者“小声说话”（评估声音），首次饮水时观察是否呛咳；鼓励患者多说话（但避免大声喊叫），促进神经代偿；呛咳时指导“低头吞咽”（减少误吸风险）。低钙血症观察要点：最易被忽视的并发症！早期表现为口周麻木、手指“蚁爬感”，严重时手足搐搦（呈“助产士手”）、喉痉挛（呼吸困难）。护理措施：除了补钙，更要“防患于未然”——中央区清扫患者术后常规补钙3天；向患者强调“即使没有症状，也要按时吃钙片”（很多患者因无不适自行停药，导致出院后低钙）。淋巴漏观察要点：引流液呈乳白色（淋巴液），量＞200ml/日，提示淋巴漏（多因清扫时损伤淋巴管）。护理措施：一旦发生，指导低脂饮食（减少淋巴液生成）；局部加压包扎；必要时予奥曲肽抑制淋巴分泌（张女士未出现此并发症）。07健康教育健康教育出院前一天，张女士拉着我的手说：“以前觉得出院就没事了，现在才知道后面还要注意这么多。”这让我更确信：健康教育不是“发一张纸”，而是“帮患者建立长期管理意识”。我们从3个阶段展开：术后1周（居家适应期）切口：2-3天换一次敷料，避免沾水（可用无菌敷贴保护洗澡）；若出现红肿、渗液，立即返院。活动：避免提重物（＞5kg）、剧烈转头（如突然接电话），可做“颈部放松操”（缓慢左右转头，每日3次，每次5分钟）。用药：优甲乐必须晨起空腹服用！若漏服，可在当天中午12点前补服原剂量；若超过12点，次日服用双倍剂量（但需咨询医生）。2.术后1-3个月（功能恢复期）饮食：3个月内忌辛辣（辣椒、火锅）、忌烟酒（影响切口瘢痕）；可逐渐恢复碘摄入（但无需“无碘盐”，正常饮食即可）。复查：术后1个月查甲状腺功能（重点看TSH是否达标）、血钙；术后3个月查颈部超声（看有无复发或淋巴结转移）。术后1周（居家适应期）3.术后3个月-5年（长期随访期）心理：允许自己“偶尔焦虑”，但避免过度关注颈部（如频繁摸脖子）；可加入“甲状腺癌康复群”，与同类患者交流（需筛选正规群组）。妊娠：若有生育计划，需提前3个月与医生沟通（调整优甲乐剂量，确保TSH控制在0.1-2.5mIU/L）。08总结总结查房结束时，张女士已经能笑着整理出院物品，她的丈夫说：“你们护士比我们还操心，从手术当天的体位到出院后的用药，都讲得明明白白。”这句话让我想起护理前辈常说的：“甲状腺癌护理，拼的是‘细节’——一个体位的调整可能减少出血，一句共情的话语可能缓解焦虑