2025 甲型肝炎查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025甲型肝炎查房课件01前言前言站在2025年的临床护理视角回望，甲型肝炎（HAV）仍是我国急性病毒性肝炎的主要类型之一。尽管随着甲肝疫苗覆盖率的提升（据2024年国家疾控中心数据，15岁以下人群接种率已达98.7%），散发疫情得到有效控制，但门诊中仍可见未接种疫苗的成年患者，尤其是流动人口、餐饮从业者等重点人群。作为一种经粪-口传播的自限性疾病，甲型肝炎虽多预后良好，但若护理不当，可能延长病程或诱发肝外并发症，因此规范的护理管理对患者康复至关重要。今天我们围绕本科室近期收治的一例典型甲型肝炎患者展开查房，旨在通过“病例-评估-干预-总结”的全流程梳理，强化护理团队对甲型肝炎的个性化护理能力，同时为临床教学积累实践经验。记得上周晨间交班时，护士长特意强调：“甲肝患者的护理不仅要关注肝功能恢复，更要从传播阻断、心理支持、生活方式指导等多维度入手，真正做到‘治人’而非‘治病’。”这句话，正是我们此次查房的核心导向。02病例介绍病例介绍患者王某，男，32岁，外卖骑手，因“乏力、纳差5天，尿黄2天”于2025年3月10日收入我科。主诉与现病史：患者5天前无明显诱因出现全身乏力，伴恶心、厌油，食欲较前下降约60%，未予重视；2天前发现尿液呈“浓茶色”，晨起时双眼巩膜轻度黄染，遂来院就诊。病程中无发热、腹痛，大便2-3次/日，质软色黄，无陶土样便；睡眠差（每日约4小时），自述“总担心得重病”。流行病学史：近2周有3次外卖取餐接触生食（刺身）经历，同住女友无类似症状，否认甲肝疫苗接种史。辅助检查：病例介绍肝功能：ALT1280U/L（参考值0-40），AST890U/L，总胆红素（TBil）56μmol/L（参考值3.4-17.1），直接胆红素（DBil）32μmol/L；病毒学：抗-HAVIgM（+），抗-HAVIgG（-），乙肝五项、丙肝抗体均（-）；腹部B超：肝脏回声增粗，胆囊壁稍毛糙，脾不大；血常规、肾功能、凝血功能未见明显异常。治疗方案：入院后予还原型谷胱甘肽护肝、茵栀黄退黄，暂未使用抗病毒药物（因HAV为自限性，无需特异性抗病毒治疗）；饮食指导（低脂、高蛋白、易消化）；隔离护理（消化道隔离）。病例介绍初见患者时，他正蜷缩在病床上翻手机，屏幕停留在“甲肝会转成肝癌吗？”的搜索页面。见我走近，他立刻坐直：“护士，我这病严重吗？会不会传染给女朋友？”那一刻，我意识到除了生理护理，心理疏导同样迫切。03护理评估护理评估基于奥瑞姆自护理论，我们从“健康史-生理-心理-社会”四维对患者进行了系统评估。健康史评估患者既往体健，无慢性肝病、药物过敏史；职业为外卖骑手，工作时间不规律（日均工作12小时），饮食常以快餐为主，偶食路边摊；生活习惯：吸烟5年（5支/日），饮酒（啤酒，每周2-3次，每次2瓶），无静脉注射史。身体状况评估症状体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg；皮肤、巩膜轻度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣；腹软，肝区轻叩痛（+），无反跳痛；肠鸣音4次/分。实验室指标：重点关注ALT（反映肝细胞损伤程度）、TBil（评估黄疸进展）、凝血功能（警惕肝衰竭）。入院第3天复查ALT降至890U/L，TBil升至68μmol/L（符合甲型肝炎黄疸期病程特点）。心理社会评估患者因突然发病影响工作（日均收入减少约200元），担忧经济压力；对“消化道隔离”存在抵触（认为“被特殊对待”）；与女友关系紧张（女友因担心传染暂未探视）。焦虑自评量表（SAS）得分52分（轻度焦虑）。自护能力评估患者对疾病认知不足（误以为“甲肝是绝症”），缺乏饮食管理知识（认为“生病要大补”），但依从性较好（能配合隔离），具备基础生活自理能力（可自行如厕、洗漱）。“您平时点菜喜欢油腻的吗？”“最近有和家人分餐吗？”评估时，我像拉家常般提问，患者逐渐放松：“以前跑单忙，经常吃炸鸡汉堡，现在看见油星就恶心。”这种互动让我更准确地捕捉到他的真实需求。04护理诊断护理诊断通过NANDA护理诊断标准，结合评估结果，梳理出以下核心问题：体温调节无效？不，更准确的是“体温过高的风险”：甲型肝炎虽多无高热，但部分患者在黄疸前期可能出现低热（37.3-38℃）。该患者入院时体温正常，但需警惕病程进展中的体温波动。营养失调：低于机体需要量：与肝细胞损伤导致消化吸收功能下降、食欲减退有关（患者近5日进食量减少，体重较前下降1.5kg）。焦虑：与疾病知识缺乏、经济压力及社交隔离有关（SAS评分52分，主诉“晚上总睡不着”）。有传播感染的危险：与排病毒期（发病前2周至病后1周）未严格执行消化道隔离有关（患者对分餐、手卫生的重要性认识不足）。护理诊断活动无耐力：与肝细胞功能受损、能量代谢障碍有关（患者自述“走几步就累”）。需要特别说明的是，传统护理诊断中“体温过高”可能不适用于本例，但考虑到甲型肝炎的病程特点（部分患者黄疸前期有低热），我们将其调整为“体温过高的风险”，更符合动态观察的需求。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“短期-长期”结合的目标，并实施个性化干预。营养失调：低于机体需要量目标：入院1周内，患者每日摄入热量达基础代谢需求（约1800kcal），体重稳定或回升。措施：饮食指导：采用“渐进式调整”——急性期（1-3天）予清淡流质（米汤、藕粉），避免牛奶（易产气）；黄疸期（4-7天）过渡至半流质（粥、软面条），增加优质蛋白（鱼泥、蒸蛋）；恢复期（7天后）逐步添加低脂软食（鸡肉、豆腐）。每日记录饮食种类及量，与营养科协作调整食谱（本例患者第5天已能进食蒸蛋+粥，每日热量约1500kcal）。食欲刺激：餐前30分钟予温水漱口，播放轻快音乐（患者偏好民谣），避免异味刺激（如消毒液、饭菜混合味）。营养失调：低于机体需要量监测指标：每日称量晨起空腹体重，每周复查前白蛋白（反映近期营养状况，本例入院时前白蛋白200mg/L，第7天升至230mg/L）。焦虑目标：入院3天内，患者SAS评分降至50分以下，能复述疾病相关知识。措施：认知干预：用“病程时间表”可视化讲解——“甲肝潜伏期2-6周，您现在处于黄疸期（约持续2-6周），之后进入恢复期（1-3个月），大部分人6个月内完全康复”；结合手机动画演示HAV传播途径（粪-口），解释“隔离是为了保护他人，而非歧视”。社会支持：联系患者女友（经解释后）穿戴隔离衣探视，指导其通过视频通话与患者共同规划康复后旅行（患者曾提及想去云南）；联系平台公司（患者所在外卖平台）协商“病假期间基础补贴”，缓解经济压力。放松训练：每日17:00指导腹式呼吸（吸气4秒-屏息2秒-呼气6秒，重复10次），睡前播放白噪音（雨声）助眠（患者自述第2晚睡眠延长至6小时）。有传播感染的危险目标：住院期间，患者及家属掌握消化道隔离要点，无交叉感染发生。措施：环境管理：病房标识“消化道隔离”，配备专用餐具、便器（每日含氯消毒液浸泡30分钟）；设置“手卫生区”（皂液、速干手消剂），墙面张贴“七步洗手法”图示。患者教育：示范“分餐四步”——自备餐具、不夹取公共菜、剩菜密封丢弃、餐后单独清洗；指导其如厕后“先冲厕-再洗手-最后关水龙头（用纸巾）”。家属培训：女友探视时发放《甲肝家庭防护手册》，重点强调“不共用餐具、不接触患者分泌物、处理污染物戴手套”；出院前指导家庭环境消毒（地面用1:100含氯消毒液擦拭，每日1次）。活动无耐力目标：入院1周内，患者能完成室内步行50米（约2分钟）无明显乏力。措施：休息指导：急性期（1-3天）绝对卧床（以右侧卧位为主，减轻肝区压迫）；黄疸期（4-7天）床边活动（坐起、站立5分钟/次，每日3次）；恢复期（7天后）室内步行（从10米/次逐步增加）。能量支持：告知患者“乏力是肝细胞修复的正常表现，过度活动会加重肝负担”，避免其因焦虑而强行活动。症状监测：活动后监测心率（不超过基础值20%）、面色（无苍白/发绀），本例患者第5天已能在病房内缓慢行走30米。活动无耐力这些措施并非“一刀切”，我们每天晨间交班时都会根据患者反馈调整——比如他不爱喝藕粉，我们就换成小米粥；他担心女友嫌弃，我们就安排了一次“隔离探视”。护理的温度，就藏在这些“量身定制”里。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理甲型肝炎虽多为自限性，但少数患者可能出现肝外并发症（如胆汁淤积、自身免疫性肝炎）或因护理不当诱发肝衰竭（尽管罕见，但需警惕）。结合本例，我们重点关注以下并发症：肝性脑病（HE）观察要点：早期症状：性格改变（如患者从焦虑转为淡漠）、计算力下降（提问“100-7=？”）、扑翼样震颤（嘱患者双臂平举，手背向上，观察是否有不规则抖动）；实验室指标：血氨（本例入院时25μmol/L，正常范围18-72）、脑电图（无异常）。护理措施：限制蛋白质摄入（出现前驱症状时降至0.5g/kg/d）；保持大便通畅（每日1-2次，必要时予乳果糖口服）；避免诱发因素（如感染、便秘、大量放腹水）。消化道出血观察要点：症状：呕血（咖啡样或鲜红色）、黑便（柏油样）；体征：心率增快（>100次/分）、血压下降（收缩压<90mmHg）、肠鸣音活跃（>10次/分）。护理措施：急性期禁食（出现呕血时）；监测大便颜色（每日观察，必要时隐血试验）；备齐急救物品（三腔二囊管、止血药）。胆汁淤积观察要点：黄疸持续加深（TBil>171μmol/L）、皮肤瘙痒（夜间加重）、大便颜色变浅（陶土样）；实验室指标：γ-GT、ALP升高（本例γ-GT120U/L，正常<50）。护理措施：皮肤护理：温水擦浴（避免肥皂）、剪短指甲（防抓挠），必要时予炉甘石洗剂外用；药物干预：遵医嘱予熊去氧胆酸（改善胆汁代谢）；饮食调整：增加脂溶性维生素（A、D、E、K）补充（本例予维生素AD滴剂口服）。胆汁淤积查房时，责任护士小刘提到：“患者昨天说皮肤有点痒，会不会是胆汁淤积？”我们立即查看皮肤（无抓痕）、复查TBil（68μmol/L，较前上升但未达淤积标准），判断为黄疸期正常表现，指导其用湿毛巾冷敷缓解。这种“早发现、早干预”的意识，正是预防并发症的关键。07健康教育健康教育出院前3天，我们通过“一对一讲解+图文手册+视频演示”开展健康教育，重点覆盖以下内容：疾病知识强调“甲肝可完全康复，无慢性化”，但需避免“过度劳累、饮酒、乱用药”（患者曾问：“吃中药调理可以吗？”答：“需经医生评估，避免肝毒性药物”）。饮食指导STEP3STEP2STEP1恢复期（3个月内）：低脂（每日脂肪<50g）、适量蛋白（1.2-1.5g/kg/d）、高维生素（新鲜蔬果）；禁忌：酒精（绝对禁酒）、油炸食品、腌制食品；特殊提醒：外卖行业复工后，避免接触生食（如刺身、沙拉），严格执行“加工前洗手、生熟分开”。生活方式休息：3个月内避免重体力劳动（如搬送重物），每日睡眠≥7小时；运动：恢复期2个月后可逐步增加有氧运动（如慢跑、骑自行车），以“运动后不感疲劳”为度；疫苗：建议女友及密切接触者接种甲肝疫苗（本例女友已预约接种）。030102复诊随访出院后1、3、6个月复查肝功能、抗-HAVIgG（确认保护性抗体产生）；出现以下情况立即就诊：尿色加深、皮肤瘙痒加重、意识模糊、呕血/黑便；提供科室随访电话及线上平台（微信小程序“肝病护理助手”），方便咨询。患者出院当天，特意找到我：“护士，之前我以为这病治不好，现在才知道只要好好养就能好。等我好了，一定告诉其他骑手注意饮食卫生！”这句话，比任何评价都让我欣慰。08总结总结本次查房围绕甲型肝炎患者的“生理-心理-社会”需求，从评估到干预形成了完整闭环。通过本例我们深刻体会到：甲型肝炎的护理绝非“简单隔离+护肝”，而是需要关注患者的职业特点（如外卖骑手的饮食不规律）、心理压力（经济与社交焦