2025 皮肤学艾滋病皮肤表现查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学艾滋病皮肤表现查房课件前言站在2025年的临床视角回望，艾滋病（HIV/AIDS）仍是全球公共卫生领域的重要挑战。据联合国艾滋病规划署（UNAIDS）最新统计，截至2023年底，全球约有3900万HIV感染者，其中新发感染130万例；我国现存HIV感染者约122.3万，疫情已从高危人群向普通人群缓慢扩散。作为皮肤科临床工作者，我们深刻体会到：皮肤是HIV感染的“窗口器官”，约90%的HIV感染者在病程中会出现皮肤黏膜病变，部分患者甚至以皮肤表现为首发症状就诊。这些皮损不仅是HIV免疫功能受损的直观标志，更可能是机会性感染、肿瘤或药物不良反应的“信号弹”，直接影响患者的生存质量与预后。前言今天的查房，我们聚焦一例以皮肤表现为突出特征的HIV/AIDS患者。通过病例复盘、护理评估与多维度干预探讨，希望强化团队对HIV皮肤表现的识别能力，深化“皮肤-系统-心理”整体护理理念——这不仅是技术层面的提升，更是对“生物-心理-社会”医学模式的践行。病例介绍患者张某，男，32岁，自由职业者，因“全身红斑、水疱伴疼痛1周，发热3天”于2024年11月15日收入我科。主诉与现病史：1周前无明显诱因躯干出现散在红色斑疹，2天后扩展至四肢，部分皮疹中央出现水疱，伴烧灼样疼痛；3天前体温升至38.5℃，自服“退烧药”无效，且口腔出现白色膜状物，进食时刺痛。患者1月前有非婚异性接触史（未保护措施），否认静脉吸毒史，近3个月体重下降约5kg（原体重65kg）。既往史：体健，无慢性病史，否认药物过敏史。查体：T38.9℃，P102次/分，R20次/分，BP120/75mmHg；神志清，精神萎靡；口腔颊黏膜可见片状白色凝乳样伪膜，易拭去，基底充血；躯干、四肢可见泛发性红斑，部分融合成大片，上有张力性水疱（直径0.5-2cm），尼氏征阴性，部分水疱破溃后形成糜烂面，表面少量渗液；双侧腹股沟可触及肿大淋巴结（约1.5×1cm），质韧，无压痛。病例介绍辅助检查：HIV抗体初筛（+），确证试验（WB法）阳性；CD4+T淋巴细胞计数82个/μl（正常500-1500）；HIV病毒载量12.8×10⁶拷贝/ml；血常规：WBC3.2×10⁹/L（中性粒58%），Hb110g/L；疱液涂片可见多核巨细胞，PCR检测提示单纯疱疹病毒（HSV-1）DNA阳性；口腔分泌物真菌涂片见大量假菌丝及孢子（白色念珠菌）。诊断：①艾滋病（临床分期：艾滋病期）；②HIV相关皮肤黏膜病变（播散性单纯疱疹病毒感染、口腔念珠菌病）；③发热待查（机会性感染可能）。护理评估接手该患者时，我们从“生物-心理-社会”三个维度展开系统评估。1.健康史评估：通过耐心沟通（患者初期因羞耻感回避关键信息），逐步了解到其近半年有3次非保护性行为史，未定期体检；本次发病前2周曾出现“感冒样症状”（咽痛、乏力），未重视。2.身体状况评估：皮肤黏膜：重点记录皮损分布（躯干＞四肢＞头面）、形态（红斑基础上水疱）、自觉症状（疼痛评分VAS6分）、黏膜受累（口腔伪膜）；观察糜烂面渗液量（约5ml/日）、气味（无恶臭），触痛（+）。全身情况：持续高热（38.5-39.2℃），无咳嗽、腹泻；淋巴结肿大局限于腹股沟，无肝脾肿大；营养状况：BMI19.3（偏瘦），近3月体重下降7.7%（提示代谢异常）。护理评估3.心理社会评估：患者入院时情绪极度低落，反复询问“是不是没救了”，对家属隐瞒病情（仅告知“严重皮肤病”）；担心职业暴露（自由职业依赖社交）、社会歧视；经济状况一般（无医保，担心治疗费用）。其女友陪同就诊，但对HIV认知仅停留在“绝症”层面，表现出回避接触（如戴手套递水）。护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断：1皮肤完整性受损与HIV相关播散性HSV感染、黏膜念珠菌病有关（依据：泛发性水疱、糜烂面；口腔黏膜充血糜烂）。2急性疼痛与皮肤水疱破溃、神经受累及口腔黏膜炎症有关（依据：VAS评分6分，主诉“不敢翻身”“吃饭像吞刀”）。3体温过高与机会性感染（HSV、念珠菌）及HIV病毒血症有关（依据：T38.9℃，伴乏力、畏寒）。4焦虑/恐惧与疾病诊断、预后不确定及社会歧视担忧有关（依据：反复询问病情，失眠，女友回避接触）。5护理诊断营养失调：低于机体需要量与口腔疼痛致进食减少、HIV高代谢状态有关（依据：BMI19.3，近3月体重下降7.7%）。知识缺乏（疾病、用药、防护）与HIV相关知识获取不足有关（依据：对“CD4计数”“抗病毒治疗”“传染途径”认知空白）。护理目标与措施我们以“控制症状、促进愈合、改善心理、预防并发症”为核心目标，制定个体化护理方案。目标1：1周内皮肤/黏膜糜烂面无扩大，渗液减少50%，疼痛VAS评分≤3分皮肤护理：①严格无菌操作：用0.9%氯化钠溶液轻柔清洗糜烂面（避免摩擦），破溃水疱予无菌纱布覆盖，渗液多部位用藻酸盐敷料（吸收渗液、促进肉芽生长）；②抗病毒治疗配合：遵医嘱予阿昔洛韦软膏（每2小时1次），口服伐昔洛韦0.5gtid（监测肾功能）；③口腔护理：3%碳酸氢钠溶液餐前含漱（抑制念珠菌），制霉菌素甘油（10万U/ml）餐后涂抹，观察伪膜消退情况（3天后伪膜减少，5天基本消失）。目标2：3天内体温降至37.5℃以下，7天内正常护理目标与措施发热护理：①物理降温为主（温水擦浴、冰袋置于大血管处），避免酒精擦浴（刺激皮损）；②每4小时监测体温并记录热型（弛张热）；③补液支持：鼓励饮水（1500-2000ml/日），必要时静脉补充（患者因口腔疼痛拒饮，第2天予5%葡萄糖盐水500mlqd）；④观察感染进展：如出现咳嗽、腹泻等新症状，及时送检痰/便培养。目标3：1周内焦虑情绪缓解（SAS评分下降20%），建立治疗信心心理干预：①隐私保护：查房时关闭病房门，避免无关人员进入；②认知重建：用通俗语言解释“HIV≠艾滋病”“规范治疗可长期存活”（展示CD4计数300以上患者的生存案例）；③家庭支持：单独与患者女友沟通，讲解“日常接触不传染”（共餐、握手安全），示范正确防护（戴手套处理分泌物仅需在皮损渗液时），鼓励其陪伴（第3天女友主动为患者擦手，患者流泪说“终于不孤单了”）；④同伴教育：联系本院HIV感染者互助小组，安排1名病情稳定的“老病号”视频交流（对方分享“我CD4从50涨到400，现在正常上班”）。护理目标与措施目标4：1周内每日进食量达500kcal以上，2周内体重稳定营养支持：①饮食调整：予温凉流质（米汤、藕粉）→半流质（粥、软面条）→普食（高蛋白、高维生素，如鸡蛋羹、鱼肉泥），避免辛辣/过热食物；②口腔疼痛管理：餐前10分钟用2%利多卡因凝胶涂抹溃疡面（缩短进食疼痛时间）；③营养剂补充：口服肠内营养剂（瑞代）200mlbid（患者第5天可自主进食半碗粥+鸡蛋羹，第7天体重未继续下降）。目标5：出院前掌握HIV相关知识（考核达标率≥80%）健康教育渗透：结合治疗过程讲解：①“为什么查CD4”（评估免疫力，低于200易感染）；②“抗病毒治疗的重要性”（抑制病毒复制，延缓CD4下降）；③“皮肤护理要点”（避免抓挠、保持干燥）；④“传染途径”（血液、性、母婴，日常接触安全）。通过提问-解答强化记忆（如问“和家人共用餐具会传染吗？”答“不会”）。并发症的观察及护理HIV患者因免疫缺陷，皮肤并发症往往是系统性风险的“先声”，需重点监测以下情况：1.机会性感染进展：观察要点：皮肤水疱是否向头面部（尤其眼周）扩散（警惕HSV脑炎）；口腔伪膜是否反复（提示念珠菌耐药）；是否出现新皮损（如带状疱疹、隐球菌丘疹）；体温是否持续不退（＞39℃超过5天需警惕肺孢子菌肺炎）。护理措施：每日晨间护理时全面检查皮肤（包括会阴、指缝等隐蔽部位）；留取疱液/分泌物培养（本例HSV-PCR提示病毒载量高，调整阿昔洛韦为静脉注射）；指导患者勿揉眼（预防HSV角膜炎）。并发症的观察及护理2.皮肤肿瘤预警：观察要点：是否出现紫红色、褐红色斑丘疹（卡波西肉瘤）、无痛性结节（淋巴瘤）；皮损是否快速增大、溃疡不愈。护理措施：向患者强调“任何新出现的皮疹都要及时报告”；对原有皮损拍照记录（对比变化），本例暂未发现肿瘤相关皮损。3.药物不良反应：观察要点：抗病毒药物（如替诺福韦）可能引起肾损伤（监测尿量、血肌酐）；抗真菌药（氟康唑）可能致肝功能异常（观察巩膜黄染、食欲）。护理措施：指导患者“按时服药，不可自行停药”；发药时核对剂量（本例予拉米夫定+替诺福韦+依非韦伦组合，强调依非韦伦睡前服以减轻头晕）；告知常见不良反应（如恶心、头痛）及应对（轻微反应可耐受，严重时联系医生）。健康教育出院前3天，我们通过“一对一讲解+图文手册+视频演示”完成系统教育，重点强调：1.疾病认知：明确“HIV是慢性病，规范治疗可正常生活”；解释CD4计数的意义（每3-6个月复查），病毒载量（目标“测不出”）。2.用药指导：“抗病毒治疗是终身任务”（漏服1次可能导致病毒反弹、耐药）；记录服药时间（设置手机闹钟）；出现皮疹、呕吐等不良反应及时就诊（勿自行停药）。3.皮肤护理：每日温水清洁（禁用肥皂），干燥后涂抹无刺激保湿霜；避免抓挠（剪短指甲，戴棉质手套）；出现新皮疹、水疱立即就医（勿自行涂药膏）。健康教育01024.自我监测：性行为全程使用安全套（告知性伴感染状况）；避免献血、共用剃须刀/牙刷；遭遇歧视时联系疾控中心或公益组织（提供心理支持）。患者出院时表示“终于知道怎么和疾病和平共处了”，其女友也承诺“一起面对”。每日测体温（≥38℃超过2天就诊）；观察口腔（有无白斑）、皮肤（有无新皮损）、体重（1月下降＞5%就诊）。5.社会防护：总结这次查房让我们深刻体会到：HIV的皮肤表现不仅是“皮肤病”，更是全身免疫状态的“镜子”。从泛发的疱疹到口腔的白膜，每一处皮损都在“诉说”患者的免疫防线已濒临崩溃；而从焦虑恐惧