2025 皮肤学皮肤病的护理培训方法探讨查房课件

一、前言演讲人01前言02病例介绍03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育——从“出院指导”到“全程陪伴”08总结目录2025皮肤学皮肤病的护理培训方法探讨查房课件01前言前言作为在皮肤科临床一线工作了12年的护理组长，我深知皮肤病护理的特殊性——它不仅关乎皮肤表面的损伤修复，更涉及患者的心理状态、生活质量乃至社会功能。记得去年带教新护士时，小张面对一位泛发性湿疹患者的渗液创面，举着无菌纱布站在床前半小时，既不敢触碰又不知如何选择敷料；另一位工作5年的同事在给银屑病患者做紫外线光疗指导时，漏掉了“治疗后2小时内需避免热水烫洗”的关键细节。这些场景让我意识到：皮肤病护理培训不能停留在“照本宣科”，而需要通过“以病例为中心”的查房实践，将理论转化为可操作的临床思维。2025年，随着生物制剂、新型光疗技术的普及，皮肤病护理的复杂性显著提升。患者对护理的需求从“控制症状”向“修复屏障、改善生活质量”延伸，这对护士的评估能力、个性化干预能力提出了更高要求。查房作为最传统却最有效的临床培训载体，如何通过优化流程、聚焦难点，让年轻护士在“看、问、做、思”中快速成长？这正是我们本次查房探讨的核心。02病例介绍病例介绍本次查房选取的是我科近期收治的典型病例——42岁男性银屑病患者王某某（化名）。他因“全身红斑鳞屑伴剧烈瘙痒10年，加重1月”入院。患者10年前无诱因出现头皮散在红斑，上覆银白色鳞屑，未规范治疗，皮疹逐渐蔓延至躯干、四肢。近1月因工作压力大、饮酒后皮疹泛发，躯干四肢可见融合性红斑，鳞屑厚积，搔抓后有渗血；夜间瘙痒评分（NRS）达7-8分，严重影响睡眠；自述“不敢穿短袖出门，同事聚餐能躲就躲”，近3月体重下降4kg。既往体健，无药物过敏史，否认家族银屑病史。查体：T36.8℃，P88次/分，BP125/75mmHg；全身皮肤（除面部）可见钱币至手掌大小红斑，边界清楚，上覆多层银白色鳞屑，以背部、双下肢伸侧为著；部分皮疹因搔抓出现点状出血（Auspitz征阳性），双小腿可见3处0.5cm×0.8cm浅溃疡，少量渗液；甲床可见顶针样凹陷。病例介绍辅助检查：血常规示嗜酸性粒细胞百分比8.2%（正常0.4-8%）；C反应蛋白12mg/L（正常＜10mg/L）；皮肤镜检查可见典型“红点征”“血管袢扩张”；PASI评分（银屑病面积和严重程度指数）18分（中重度）。这个病例涵盖了银屑病的典型特征（红斑鳞屑、Auspitz征）、并发症（皮肤感染风险）、心理社会影响（社交回避），是开展护理培训的优质素材。03护理评估护理评估拿到病例后，我带着护士们从“生理-心理-社会”三个维度展开系统评估。症状评估首先是核心症状——瘙痒。我们采用NRS数字评分法（0-10分），患者主诉“白天静息时3-4分，夜间脱衣后加重至7-8分，搔抓后能短暂缓解但更痛”。同时观察搔抓行为：患者交谈时频繁用指节摩擦小腿，裤腿可见片状鳞屑附着。其次是疼痛。浅溃疡处触诊时患者皱眉，VAS评分3分（轻度疼痛），但自述“结痂时皮肤紧绷，活动时扯着疼”。皮肤专科评估这是皮肤病护理的基础。我们按照“部位-形态-继发损害”的顺序记录：红斑主要分布于伸侧（符合银屑病好发部位），边界清晰，鳞屑呈层叠状（刮除后可见薄膜现象）；溃疡位于双小腿，周围皮肤红肿（提示轻度感染），渗液为淡黄色清亮液体，量约0.5ml/24h；甲损害为顶针样凹陷（提示病程较长）。心理社会评估通过访谈发现，患者因皮疹暴露曾被同事背后议论“传染”，逐渐回避社交；妻子虽理解但抱怨“半夜总被抓挠声吵醒”；患者月收入因频繁请假下降20%，经济压力加剧焦虑。Zung焦虑自评量表（SAS）得分58分（轻度焦虑）。生活方式评估患者从事销售工作，常熬夜应酬，日均饮酒200ml（白酒）；洗澡习惯为“每天热水烫洗15分钟，用力搓擦去鳞屑”；饮食偏辛辣，蔬菜摄入少。这些都是皮疹加重的诱因。评估过程中，我特意让新护士小周操作皮肤触诊，她一开始不敢用力，我提醒：“轻触判断温度（炎症程度），指腹滑动感受鳞屑厚度，边缘按压判断浸润感——这些细节能帮我们制定更精准的护理方案。”04护理诊断护理诊断0504020301基于评估结果，我们参照NANDA国际护理诊断标准，梳理出以下核心问题：皮肤完整性受损：与银屑病皮疹、搔抓导致的溃疡有关（依据：双小腿浅溃疡，渗液；Auspitz征阳性）舒适的改变（瘙痒/疼痛）：与皮肤炎症反应、神经末梢敏感有关（依据：NRS瘙痒评分7-8分，VAS疼痛评分3分）焦虑：与疾病反复、社交回避、经济压力有关（依据：SAS评分58分，自述“怕被嫌弃”）知识缺乏（特定）：缺乏银屑病规范治疗、皮肤护理及诱因控制的知识（依据：未系统治疗，存在“热水烫洗”“用力搓擦”等错误行为）护理诊断有感染加重的风险：与皮肤屏障破坏、渗液存在有关（依据：溃疡周围皮肤红肿，C反应蛋白升高）讨论时，护士小陈提出：“是否需要‘营养失调’的诊断？患者体重下降4kg。”我们分析后认为，体重下降主要因睡眠不足和食欲受影响，而非摄入不足，故暂不列为主要诊断，但需纳入观察。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“1周内瘙痒评分降至4分以下，溃疡无感染加重；2周内患者掌握正确皮肤护理方法，焦虑情绪缓解”的短期目标，以及“出院前PASI评分下降30%，建立健康生活方式”的长期目标。具体措施如下：皮肤完整性维护——分层干预1.红斑鳞屑区域：以“温和去屑+修复屏障”为原则。每日晨间用37℃生理盐水纱布湿敷5分钟软化鳞屑（避免暴力剥离），随后薄涂医用凡士林（锁水）；夜间使用卡泊三醇软膏（遵医嘱），涂药时用指腹打圈按摩至吸收（小周一开始涂得太厚，我纠正：“药膏只需覆盖皮疹，过量会增加皮肤负担”）。2.溃疡渗液区域：采用“湿性愈合”理念。先用0.9%氯化钠冲洗创面（弃用酒精，避免刺激），再覆盖泡沫敷料（吸收渗液），外层用无菌纱布固定。观察到患者小腿溃疡渗液少，我们调整为水胶体敷料（促进肉芽生长），3天换药1次（护士小刘问：“为什么不用传统纱布？”我解释：“纱布会与创面粘连，揭除时容易损伤新生组织”）。瘙痒管理——多模式干预1.物理止痒：指导患者用“拍打法”代替搔抓（示范：五指并拢轻拍皮疹周围）；夜间佩戴棉质手套（防无意识搔抓）；冷敷袋（包裹毛巾）冰敷瘙痒部位，每次不超过10分钟（避免冻伤）。2.药物干预：遵医嘱睡前口服左西替利嗪5mg（第二代抗组胺药，嗜睡副作用小）；瘙痒剧烈时外用0.03%他克莫司软膏（钙调磷酸酶抑制剂，抗炎止痒）。3.行为干预：建立“瘙痒日记”，记录发作时间、诱因（如温度变化、情绪波动），帮助患者识别规律。患者发现“晚上8点洗澡后瘙痒最明显”，我们调整洗澡时间至睡前1小时，并缩短至10分钟。心理支持——个体化疏导1.认知重建：用图片对比展示规范治疗的银屑病患者皮疹改善情况（包括与他相似的病例），纠正“治不好”的错误认知；解释“银屑病不传染”的医学依据，鼓励他主动向同事科普（他尝试后反馈：“同事听说不传染，反而问我怎么治疗”）。2.家庭参与：邀请妻子参与护理查房，指导她“夜间轻拍背部代替叫醒搔抓”“准备清淡夜宵改善睡眠”。妻子感慨：“原来我之前总抱怨他，其实他更难受。”健康行为重塑——从“说教”到“示范”针对错误生活习惯，我们设计了“情景模拟”：让患者扮演“刚下班的自己”，护士扮演“正确护理的指导者”，演练“回家后如何清洁皮肤”“应酬时如何拒绝饮酒”。患者一开始笑称“演得尴尬”，但两次练习后说：“原来不用热水烫洗，涂完保湿霜皮肤反而没那么干痒。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理银屑病患者常见并发症包括皮肤感染、药物副作用（如生物制剂的免疫抑制）、代谢综合征（长期炎症相关）。结合本例，我们重点关注以下两点：皮肤感染观察要点：溃疡周围红肿是否扩大（正常≤0.5cm）、渗液是否变浑浊（正常为清亮）、体温是否＞37.5℃（提示全身感染）。入院第3天，护士小吴发现患者左小腿溃疡周围红肿范围从1cm增至1.5cm，立即报告医生，加用莫匹罗星软膏外用，3天后红肿消退。光疗副作用患者入院后开始窄谱中波紫外线（NB-UVB）治疗，我们重点观察：照射后24小时内是否出现红斑（正常反应）、水疱（剂量过大）；指导患者“治疗后2小时内避免洗澡”（防止皮肤屏障进一步受损）；叮嘱佩戴护目镜（防视网膜损伤）。查房时，我强调：“并发症观察的关键是‘对比’——和前1天比红肿范围、渗液量，和基线比体温、瘙痒评分。”护士们逐渐学会用“记录-对比-报告”的思维流程。07健康教育——从“出院指导”到“全程陪伴”健康教育——从“出院指导”到“全程陪伴”我们改变了以往“出院前发手册”的模式，将健康教育融入住院全程：1.疾病知识：用“银屑病的一生”图讲解病程特点（易反复但可控制），重点强调“规范治疗＞自行用药”（患者曾自行涂抹激素药膏导致皮疹反跳）。2.用药指导：制作“外用药顺序卡”（如“早上保湿霜→中午他克莫司→晚上卡泊三醇”），用手机拍摄涂药视频发给患者（方便回家后对照）；生物制剂注射时让患者观看操作（后续需自行注射），并模拟“忘记冷藏药物怎么办”的应急场景。3.生活方式：制定“21天行为改变计划”——第1周“每天饮水1500ml”，第2周“每周饮酒≤1次”，第3周“每天22点前入睡”。护士每周随访完成情况，及时鼓励（患者第2周未饮酒，我们送了小礼品“无糖奶茶券”）。4.复诊计划：发放“复诊提醒卡”，标注“PASI评分＜10分可门诊随访”“出现健康教育——从“出院指导”到“全程陪伴”新皮疹48小时内就诊”等关键节点。出院时，患者说：“以前觉得这病治不好，现在知道怎么和它‘和平共处’了。”这句话让我觉得所有努力都值得。08总结总结这次查房让我更深刻地体会到：皮肤病护理培训的核心，是培养护士“用皮肤看全身”的临床思维——从一片红斑看到患者的睡眠质量，从一处溃疡看到家庭支持系统，从一次搔抓看到长期的心理压力。通过“病例导入-系统评估-问题聚焦-措施落