2025 皮肤学皮肤病的护理培训与护理服务质量改进项目实施查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学皮肤病的护理培训与护理服务质量改进项目实施查房课件01前言前言站在护士站的窗前，望着走廊里坐着等待换药的银屑病患者老王，他反复搓着发红的手背，我又想起上周护理质量分析会上，护士长指着数据图表说的那句话：“皮肤专科护理不是‘抹药’这么简单，患者满意度调查里，32%的反馈提到‘不知道怎么护理皮肤’，21%担心‘治疗后会不会留疤’——这说明我们的护理服务还有很大的提升空间。”2025年，随着皮肤疾病谱的变化（如特应性皮炎、银屑病等慢性炎症性皮肤病发病率逐年上升12%）、患者对生活质量要求的提高，以及“优质护理服务”政策的深化，皮肤学护理已从传统的“创面处理”延伸到“全周期健康管理”。我们科室作为省级皮肤专科护理培训基地，年初启动了“皮肤学皮肤病的护理培训与护理服务质量改进项目”，旨在通过规范化培训、查房实践、质量反馈闭环，提升护士对皮肤病的评估能力、个性化护理方案制定能力，以及患者健康教育的精准性。前言今天的查房，我们以一例“泛发性脓疱型银屑病”患者为切入点，从病例到护理全流程复盘，既是对前期培训效果的检验，也是推动服务质量改进的重要环节。02病例介绍病例介绍先向大家介绍今天的查房对象——李女士，45岁，家庭主妇，因“全身反复红斑、脱屑10年，加重伴脓疱3天”于2025年5月12日入院。患者10年前无诱因出现头皮、双下肢红斑，上覆银白色鳞屑，诊断为“寻常型银屑病”，间断外用激素软膏（具体不详），未系统治疗。3天前因“感冒”后全身红斑迅速扩展至躯干、四肢，出现密集针尖大小脓疱，伴发热（最高38.9℃）、剧烈瘙痒，自行停用外用药后症状未缓解，遂急诊入院。入院查体：T38.5℃，P98次/分，R20次/分，BP125/80mmHg；神志清，精神差；全身皮肤（除颜面部）可见弥漫性红斑，上覆大量鳞屑，躯干、四肢近端散在直径0.5-1cm黄色脓疱，部分融合成“脓湖”，尼氏征阴性；口腔黏膜未见破损；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；腹软无压痛。病例介绍辅助检查：血常规示WBC12.8×10⁹/L（↑），中性粒细胞82%（↑）；C反应蛋白35mg/L（↑）；肝肾功能、电解质未见明显异常；皮肤活检提示“表皮内海绵状脓疱，真皮浅层淋巴细胞浸润”，符合脓疱型银屑病病理改变。目前治疗方案：甲泼尼龙40mg静滴qd（逐步递减）、阿维A胶囊20mgpobid、头孢呋辛1.5g静滴q12h（抗感染）、窄谱中波紫外线（NB-UVB）隔日1次；局部予0.1%依沙吖啶溶液湿敷脓疱处，干燥后外用卡泊三醇软膏与卤米松乳膏1:1混合剂bid。03护理评估护理评估拿到病例后，我和责任护士小张第一时间进行了系统评估。皮肤病护理的核心是“以皮肤为中心的整体评估”，既要关注皮损本身，也要重视患者的生理、心理状态及社会支持。身体评估皮肤损害：重点观察脓疱分布、形态、渗出情况。李女士躯干脓疱以脐凹型为主（提示表皮内脓疱），四肢近端脓疱部分破溃，可见少量黄色渗液，周围皮肤潮红，触之皮温高（提示存在局部感染）；鳞屑主要集中在背部、双下肢，呈云母状，易剥离，剥离后可见点状出血（Auspitz征阳性）。症状评估：患者主诉“瘙痒评分7分（NRS量表），夜间加重影响睡眠；胸骨区、双肘伸侧有紧绷感，活动时疼痛（VAS评分4分）”；发热呈弛张热，午后及夜间明显，物理降温（温水擦浴）后可降至37.8℃。并发症风险：大面积皮肤屏障受损（体表面积受累＞30%），存在感染扩散（血行播散）、水电解质紊乱（经皮肤丢失水分增加）风险；长期使用激素可能诱发血糖异常、骨质疏松。心理社会评估李女士是家里的“顶梁柱”，丈夫在外打工，女儿读高中，她平时既要照顾老人又要操持家务。入院后反复说：“这病什么时候能好？我住院了家里怎么办？”焦虑自评量表（GAD-7）评分12分（中度焦虑）。她对银屑病认知存在误区，认为“脓疱是排毒，不能碰水”，导致入院前3天未清洁皮肤，加重了感染。辅助检查关联血常规白细胞升高、CRP升高与脓疱破溃后局部感染相关；肝肾功能正常，为使用阿维A（需监测肝功能）提供了安全基础；皮肤活检结果明确了病理类型，指导护理中需避免摩擦、保持疱壁完整。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们按照NANDA-I（2023版）护理诊断标准，梳理出以下核心问题：1急性疼痛（与皮肤炎症反应、脓疱破溃有关）：依据为患者主诉疼痛VAS4分，活动时加重。2皮肤完整性受损（与脓疱破溃、鳞屑剥离有关）：依据为全身30%体表面积存在红斑、脓疱及破溃面。3体温过高（与感染及炎症反应有关）：依据为T38.5℃，白细胞及CRP升高。4焦虑（与疾病反复、家庭角色中断有关）：依据为GAD-7评分12分，反复询问预后及家庭情况。5知识缺乏（缺乏银屑病规范治疗及皮肤护理知识）：依据为自行停药、错误清洁方式导致病情加重。605护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“3天内疼痛评分≤3分、体温降至正常、焦虑评分≤7分；7天内破溃创面无感染加重、渗出减少；出院前掌握正确皮肤护理方法”的分层目标，并落实以下措施：疼痛管理非药物干预：指导患者取仰卧位，背部垫软枕减少摩擦；瘙痒时轻拍而非抓挠，播放轻音乐分散注意力；脓疱处冷敷（4℃生理盐水纱布，每次10分钟）降低神经敏感性。药物干预：遵医嘱在湿敷后外用含0.025%辣椒碱软膏（抑制P物质释放），夜间瘙痒剧烈时予氯雷他定10mgpoqn。皮肤护理创面处理：严格无菌操作，用无菌棉签轻蘸0.9%氯化钠溶液软化鳞屑，避免暴力剥离；脓疱未破者保留疱壁（天然屏障），已破者用无菌剪刀剪除游离疱壁，予藻酸盐敷料覆盖（吸收渗液、促进肉芽生长），每日换药1次。用药指导：混合药膏时强调“薄涂、按摩至吸收”，示范从躯干到四肢的涂抹顺序（避免交叉污染）；告知患者卤米松连续使用不超过2周（预防激素依赖性皮炎）。体温控制每4小时监测体温，发热时鼓励多饮水（每日2000-2500ml），温水擦浴重点擦拭颈部、腋窝等大血管处；观察抗生素疗效，3天后复查血常规（目标WBC＜10×10⁹/L，CRP＜10mg/L），若体温持续＞38.5℃，及时联系医生调整用药。心理支持建立“护士-患者-家属”沟通群，每日发送李女士的治疗进展（如脓疱减少、精神状态改善的照片），让丈夫参与护理决策（如是否需要请亲戚帮忙照顾家庭）；安排“银屑病康复者”同伴教育，邀请2个月前出院的王阿姨分享“从焦虑到规律治疗”的经历，李女士听后说：“原来有人和我一样，还能恢复得这么好。”知识强化制作“银屑病护理手册”（图文版），重点标注“正确清洁（温水淋浴5-10分钟，禁用肥皂）”“保湿时机（擦干后3分钟内涂身体乳）”“药物保存（卡泊三醇避光）”等关键点；采用“回授法”验证效果：让李女士复述“今天洗澡的水温”“药膏涂抹的顺序”，错误处及时纠正。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理脓疱型银屑病易并发感染、低蛋白血症、药物不良反应，我们通过“重点观察-及时干预”模式降低风险：感染观察要点：每日检查创面渗出颜色（黄色→绿色提示铜绿假单胞菌感染）、气味（腐臭味提示厌氧菌感染），监测体温波动；若出现寒战、创面周围红肿扩大（＞2cm），立即留取渗液培养。护理措施：病室每日紫外线消毒2次，限制探视（避免交叉感染）；李女士的换药用具单独存放，敷料按医疗废物处理；加强营养支持（高蛋白饮食，如鱼、鸡蛋，每日摄入1.2-1.5g/kg体重）。药物不良反应激素相关：监测空腹血糖（每周2次），观察有无黑便（警惕消化道溃疡）；指导补充钙剂（碳酸钙D3片0.6gpoqd）预防骨质疏松。阿维A相关：告知患者可能出现口干、唇炎（予润唇膏），定期复查肝功能（每2周1次），若ALT＞80U/L需停药。心理并发症关注李女士的睡眠质量（使用匹兹堡睡眠质量指数PSQI评估），若连续3天睡眠＜5小时，联系医生短期使用助眠药物（如唑吡坦5mgqn）；鼓励参与科室“皮肤病患者互助小组”，通过集体活动（手工、健康讲座）减轻孤独感。07健康教育健康教育健康教育不是“发一张纸”，而是“让患者能做、愿意做”。我们根据李女士的文化程度（初中毕业）、学习习惯（偏好视频），制定了分阶段教育计划：入院24小时（认知建立期）目标：消除恐惧，明确“规范治疗能控制症状”。方式：播放科室自制的“脓疱型银屑病科普动画”（5分钟），重点讲解“脓疱不是‘毒气’，是炎症反应”“激素需逐步减量不能自行停药”。治疗中期（第3-7天，行为强化期）目标：掌握基础护理技能。方式：护士示范“正确湿敷法”（纱布6-8层，湿度以不滴水为宜），李女士模拟操作，护士从旁纠正“湿敷时间过长（不超过20分钟）”“按压过重（轻敷即可）”等问题；发放“护理打卡表”，记录每日涂药、保湿次数，完成7天可获小礼品（保湿霜）。出院前（第10天，延续护理期）目标：建立长期管理意识。方式：与社区护士对接，纳入“皮肤病慢病管理档案”，每月电话随访（重点询问皮损变化、用药依从性）；指导识别“复发先兆”（如咽痛、新出红斑），出现时及时就诊；强调“诱因规避”（避免感冒、情绪紧张、饮酒）。08总结总结今天的查房，从李女士的病例延伸到护理全流程，我们看到：皮肤护理的“质量改进”不仅是技术的提升，更是“以患者为中心”理念的落地——从评估时关注她的家庭角色，到健康教育时用动画代替说教，从心理支持时链接家属，到出院后延续护理，每一步都在回应患者的真实需求。项目实施3个月来，科室护士的皮肤病护理考核通过率从82%提升至95%，患者满意度从89分提高到96分，更重要的是，像李女士这样的患者，出院时能自信地说：“我知道怎么护理皮肤了，下次复发我不