2025 皮肤学皮肤病的护理培训质量保障查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学皮肤病的护理培训质量保障查房课件01前言前言站在护士站的窗前，望着走廊里坐着等待换药的患者，我总能想起三年前刚接触皮肤病护理时的慌乱——那时面对大面积渗出的创面，我连无菌纱布的裁剪都不够利落；听到患者因瘙痒整夜失眠的叹息，我只会机械地重复“按时涂药”的医嘱。而今天，当我们科连续三年在医院护理质量评比中斩获“皮肤专科护理标杆”时，我深刻意识到：皮肤病护理的质量提升，从来不是某个人的“经验主义”，而是需要一套科学、系统、可复制的培训与质量保障体系。2023年国家卫健委发布的《皮肤专科护理发展指南》中明确指出：“皮肤病护理需以‘整体评估-精准干预-动态监测-健康教育’为核心链条，通过规范化培训与质量查房，实现护理同质化。”近年来，随着自身免疫性皮肤病（如天疱疮、类天疱疮）、重症药疹等复杂病例的增多，前言患者对护理的需求已从“基础清洁”升级为“创面管理、心理支持、并发症预防”的全周期照护。作为皮肤专科护士，我们越来越清晰地认识到：一场高质量的护理查房，不仅是对单个病例的复盘，更是对护理团队知识体系的“校准”，对操作规范的“夯实”，对人文关怀的“唤醒”。今天，我们以本科室近期收治的1例大疱性类天疱疮患者为切入点，通过“病例-评估-诊断-干预-总结”的全流程查房，共同探讨如何通过质量保障机制，提升皮肤病护理的专业性与温度。02病例介绍病例介绍这是我参与全程护理的一位患者，至今想起他入院时的状态仍觉心疼。患者张某某，男，72岁，退休教师，因“全身反复水疱、破溃伴瘙痒1月，加重3天”于2024年11月5日入院。家属主诉：患者1月前无明显诱因胸背部出现散在黄豆大小水疱，自行涂抹“皮炎平”无效，水疱逐渐蔓延至四肢、头面，部分破溃后渗液增多，近3天因天气转冷自行增加衣被，导致创面捂闷，渗液呈淡黄色，伴有异味，夜间因瘙痒无法入睡，情绪烦躁。入院查体：T37.8℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；神志清楚，急性病容，全身皮肤可见散在紧张性水疱（直径0.5-3cm），以胸背部、双下肢为著，部分水疱破溃形成糜烂面，表面覆盖黄色渗液及痂皮，尼氏征阴性（与天疱疮鉴别关键点）；创面周围皮肤潮红，触痛明显；口腔黏膜未见累及（大疱性类天疱疮典型表现）。病例介绍辅助检查：血常规提示白细胞12.3×10⁹/L（正常值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例78%；C反应蛋白35mg/L（正常值＜10mg/L）；皮肤组织病理示表皮下大疱，直接免疫荧光可见IgG和C3沿基底膜带线状沉积；血清抗BP180抗体阳性（滴度1:320）。治疗方案：皮肤科与风湿免疫科联合会诊后，予甲泼尼龙40mg/d（相当于泼尼松50mg/d）抑制免疫反应，头孢呋辛1.5gbid预防感染，加用奥美拉唑20mgqd护胃；局部创面予0.05%氯己定溶液湿敷，无菌凡士林油纱覆盖，外层无菌纱布加压包扎。病例介绍当我推着治疗车第一次进入病房时，张老师正蜷缩在病床上，老伴握着他的手轻声说：“大夫说这病能治，咱别怕。”可他布满水疱的手臂微微颤抖，我能感受到他对“换药”的恐惧——这不是普通的擦伤，每一次揭除纱布都可能撕裂新生的皮肤。那一刻我就知道，这个病例的护理，远不止“换药”这么简单。03护理评估护理评估护理评估是制定方案的“地图”，只有把“地形”摸清楚，才能避开“陷阱”、找到“捷径”。针对张老师的情况，我们从三方面展开系统评估：健康史评估通过与患者及家属沟通，我们了解到：患者既往体健，无高血压、糖尿病等基础病，无药物过敏史（但近1月自行使用多种外用药，包括激素软膏、中药膏，具体成分不详）；退休后独居，子女在外地工作，日常由老伴照顾，老伴虽细心但缺乏皮肤病护理知识，曾用“盐水”清洗创面（浓度过高导致疼痛加重）。身体状况评估采用“视-触-量-评”四步法：视诊：全身创面面积约占体表面积（TBSA）的25%（根据中国九分法估算），其中胸背部13%、双下肢10%、上肢2%；糜烂面渗液量约5ml/24h（中量渗出），部分区域可见黄色脓性分泌物附着。触诊：创面周围皮肤温度升高（38.2℃），压痛（+），未触及皮下波动感（排除深部脓肿）。量化评估：使用“创面愈合评估量表（PUSH）”评分：面积4分（＞10cm²）、渗出量3分（中量）、组织类型2分（混合性），总分9分（中度复杂创面）；疼痛数字评分（NRS）6分（中度疼痛，影响睡眠）。系统评估：监测体温波动（最高38.2℃），关注有无咳嗽、咳痰（排除肺部感染）；检查双下肢有无水肿（激素可能导致水钠潴留）；观察大便颜色（护胃药是否有效）。心理社会评估患者入院时焦虑自评量表（SAS）得分58分（轻度焦虑），主要因“疼痛影响睡眠”“担心创面无法愈合”“不愿拖累家人”产生心理压力；老伴因照顾患者出现睡眠障碍（自述“每晚起来3次看他有没有抓挠”），家庭支持系统虽存在但亟需指导。当我问张老师“最难受的是什么”时，他说：“不是疼，是痒。那种痒像蚂蚁在骨头里爬，越抓越疼，越疼越想抓……”这句话让我意识到，止痒不能仅靠药物，更需要帮助他建立“不抓挠”的行为习惯。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提炼出5项主要护理诊断，每项诊断都与患者的实际需求紧密关联：皮肤完整性受损与自身免疫性水疱破裂、创面渗出有关依据：全身25%体表面积存在糜烂面，PUSH评分9分，渗液中量。急性疼痛与创面炎症刺激、换药操作有关在右侧编辑区输入内容依据：NRS评分6分，夜间因疼痛醒3-4次。依据：白细胞及中性粒细胞升高，创面可见脓性分泌物，激素剂量＞0.5mg/kg/d（属于中高剂量）。（三）有感染的危险与皮肤屏障破坏、激素使用导致免疫力下降有关焦虑与疾病反复发作、担心预后有关依据：SAS评分58分，患者自述“睡不好，总琢磨这病能不能好”。知识缺乏（特定的）缺乏皮肤病创面护理及激素用药知识依据：家属曾用高浓度盐水清洗创面，患者不清楚激素需规律减量。这些诊断不是“教科书式”的罗列，而是从患者的“痒、疼、怕、惑”中总结出来的真实需求。比如“知识缺乏”不仅是“不知道怎么做”，更是“做了错误的事反而加重病情”的困惑。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标是“靶子”，措施是“箭”，只有“箭”准了，才能射中“靶心”。我们为每个诊断制定了可量化、可操作的目标与措施：皮肤完整性受损目标：入院2周内创面渗出减少，PUSH评分降至6分以下，无新水疱形成。措施：创面分层处理：①水疱处理：直径＜1cm的水疱保留疱皮（天然屏障），外用无菌敷料覆盖；直径＞1cm的水疱在无菌操作下低位穿刺抽液（避免撕脱疱皮），保留疱顶覆盖创面。②糜烂面处理：先用0.05%氯己定溶液（温度37℃，接近皮温减少刺激）轻柔清洗，再用生理盐水冲洗净，然后根据渗液量选择敷料——中量渗出用藻酸盐敷料（吸收渗液并形成凝胶保护创面），少量渗出用泡沫敷料（缓冲外界摩擦），外层均用无菌纱布加压固定（压力20-30mmHg，促进贴合）。环境控制：保持病房温度22-24℃，湿度50-60%（过低易致皮肤干燥，过高利于细菌繁殖），每日紫外线消毒2次（避开换药时间）。皮肤完整性受损体位管理：指导患者取半卧位（胸背部创面）或侧卧位（下肢创面），避免创面长期受压，每2小时协助翻身1次，使用气垫床降低压力性损伤风险。急性疼痛目标：3天内NRS评分降至4分以下，夜间睡眠＞5小时。措施：药物干预：遵医嘱在换药前30分钟口服布洛芬600mg（非甾体抗炎药，减轻炎症性疼痛），创面局部喷洒利多卡因喷雾（表面麻醉）。非药物干预：①分散注意力：换药时播放患者喜欢的戏曲（他入院时提过爱听《空城计》），指导老伴握住他的手；②冷敷镇痛：对未破溃的水疱区域，用4℃生理盐水浸湿的纱布冷敷（每次10分钟，间隔2小时），降低神经末梢敏感性；③睡眠干预：夜间22:00前完成最后一次换药，指导睡前温水泡脚10分钟，病房拉上遮光帘，减少噪音。有感染的危险目标：住院期间不发生全身感染（体温＜38℃，白细胞＜10×10⁹/L），创面无异味、无脓性分泌物增多。措施：创面感染监测：每日观察创面颜色（由鲜红转淡红为好转）、气味（无腐臭味）、渗液性质（由脓性转浆液性），每3天取创面分泌物做细菌培养（首次培养提示金黄色葡萄球菌，对头孢呋辛敏感）。激素副作用预防：监测血糖（每日空腹及餐后2小时）、血压（每日2次），观察有无黑便（奥美拉唑已常规使用），指导患者饭后服用激素（减少胃肠道刺激）。手卫生强化：医护人员接触患者前后严格七步洗手法，家属接触患者前用免洗手消液消毒，禁止探视者直接触摸创面。焦虑目标：1周内SAS评分降至50分以下，患者能陈述3项疾病好转的迹象。措施：认知干预：用“图片对比法”每天给患者看创面变化（入院第3天渗液减少，第5天部分创面结痂），用手机拍给他看：“您看，昨天这里还有渗液，今天已经干了，这就是在变好。”情感支持：鼓励子女每天视频通话（我们帮他设置了固定时间19:00），老伴可以留在病房陪护（医院允许1名家属陪住），我们护士查房时会多停留2分钟，听他聊聊以前当老师的事（他说“以前管学生，现在被学生管”，我们就笑：“您现在是我们的‘重点学生’”）。放松训练：教老伴和他一起做“腹式呼吸”：吸气4秒，屏住2秒，呼气6秒，每天3次，每次5分钟，查房时我们会一起练习，他说“做完确实心里没那么慌了”。知识缺乏目标：出院前患者及家属能复述3项创面护理要点和激素用药注意事项。措施：“小课堂”教学：每天换药后用5分钟讲解“今天为什么用这种敷料”（比如“今天渗液少了，所以换泡沫敷料，它更透气”），“为什么不能抓挠”（“手上有细菌，抓了会感染，创面好得慢”）。图文手册：制作简易版《创面护理指南》，用漫画画出手部消毒、敷料更换步骤，重点标注“出现哪些情况要找护士”（如渗液突然增多、创面变红发热）。情景模拟：出院前1天，让老伴模拟给患者更换上肢敷料，我们在旁指导纠正（她第一次揭纱布时太用力，我们提醒“要边揭边用生理盐水湿润，减少疼痛”）。知识缺乏这些措施不是“纸上谈兵”，而是在查房中反复推敲的——比如最初计划用普通纱布覆盖创面，但发现渗液多时纱布易粘连，后来改为油纱+藻酸盐敷料，确实减少了换药时的疼痛；再比如患者最初拒绝使用气垫床，觉得“没必要”，我们就用他当老师的经历引导：“您以前教学生，是不是要先让学生坐舒服才能听进去？您创面舒服了，才能好得快呀。”他听了就同意了。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理皮肤病护理的“险滩”往往在并发症，尤其是大疱性类天疱疮患者，由于皮肤屏障破坏和激素使用，可能出现三大类并发症，我们建立了“三级预警”机制：创面相关并发症：感染、压疮观察要点：创面是否出现红肿热痛加剧、渗液突然增多（＞10ml/24h）、异味（腐臭味提示厌氧菌感染）；骨突处（骶尾部、脚踝）皮肤是否发红、破损（压疮Ⅰ期表现）。护理对策：感染早期局部用莫匹罗星软膏涂抹，严重时升级抗生素（本例患者入院第5天创面培养提示耐药菌，联合使用万古霉素3天控制）；压疮高危部位使用水胶体敷料预防性保护，指导患者“30侧卧位”减少压力集中。系统相关并发症：激素相关性溃疡、血糖异常观察要点：每日询问患者有无反酸、上腹痛（溃疡先兆），监测空腹血糖（＞7.0mmol/L提示异常），观察有无多饮、多尿（糖尿病症状）。护理对策：本例患者入院第7天出现空腹血糖7.8mmol/L，联系医生调整激素剂量（甲泼尼龙减至32mg/d），指导低糖饮食（避免粥、甜点），餐后30分钟散步10分钟，3天后血糖降至6.2mmol/L。心理相关并发症：抑郁、睡眠障碍观察要点：患者是否出现情绪低落、兴趣减退（如拒绝看戏曲），夜间觉醒次数＞4次，白天嗜睡。护理对策：本例患者入院初期睡眠差，我们联合心理科进行“认知行为疗法”（CBT-I），指导“床-睡眠”关联训练（只在有困意时上床，20分钟睡不着就起床），3天后睡眠改善，夜间觉醒次数降至2次。记得有天凌晨2点，我夜班巡视时发现张老师在偷偷抓挠下肢创面，他看见我赶紧松手：“护士，我实在没忍住……”我没有责备，而是坐在床边轻声说：“我理解，痒起来真的很难受。但您看，这里已经结痂了，再坚持两天，痂皮掉了就不痒了。咱们一起想办法，我给您拿个凉毛巾敷敷？”他点点头，后来告诉我：“那天要不是你，我可能把痂皮都抓掉了。”这让我明白，并发症的预防，不仅需要技术，更需要“共情”的眼睛。07健康教育健康教育健康教育不是“出院前的任务”，而是贯穿住院全程的“接力赛”。我们分三个阶段进行：入院期（第1-3天）：建立信任，明确“不能做什么”重点告知：①绝对禁止抓挠（示范戴棉质手套）；②避免热水烫洗（水温＜40℃）；③暂停使用所有自行购买的外用药（防止药物冲突）。用“提问-反馈”法确认掌握：“张老师，您说一下，痒的时候该怎么办？”他答：“找护士，或者用凉毛巾敷，不能用手抓。”治疗期（第4-10天）：强化技能，明白“为什么这么做”结合创面变化讲解：①敷料更换频率（渗液多时每天1次，减少后每2-3天1次）；②激素减量原则（“不能自己停药，要听医生的，慢慢减”）；③饮食建议（高蛋白：鸡蛋、鱼肉；高维生素：新鲜蔬菜，避免辛辣）。让老伴参与操作：“阿姨，您试试用镊子夹取纱布，动作要轻，像夹鸡蛋一样。”（三）出院期（第11-14天）：延续护理，知道“出现什么情况要回来”发放《出院指导卡》，重点标注“红色预警信号”：①创面渗液突然增多或出现脓性分泌物；②发热（体温＞38.5℃）；③腹痛或黑便；④皮肤出现新水疱。指导“家庭护理包”准备：无菌纱布、生理盐水、凡士林油纱、体温计，强调“换药时一定要洗手，敷料要密封保存”