2025 风湿性心脏病查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025风湿性心脏病查房课件01前言前言站在2025年的临床视角回望，风湿性心脏病（RheumaticHeartDisease,RHD）仍是心血管领域不可忽视的“老问题”。尽管随着抗生素普及和公共卫生水平提升，急性风湿热发病率逐年下降，但我国部分地区仍存在RHD“存量”患者——他们多为40-60岁中老年人，因青少年时期反复链球菌感染未规范治疗，逐渐发展为瓣膜结构不可逆损害。数据显示，我国RHD患病率约为0.15%-0.3%，其中80%以上累及二尖瓣，其次为主动脉瓣，且近10年合并房颤、心力衰竭的病例占比从35%升至48%（《中国心血管病报告2024》）。作为临床护理工作者，我们深刻体会到：RHD不仅是“心脏的病”，更是“全身的负担”——瓣膜病变导致的血流动力学紊乱会逐渐累及肺、肝、肾等多器官；长期带病生存的状态，也让患者承受着生理痛苦与心理压力的双重折磨。今天的查房，我们以本科室近期收治的一例典型RHD患者为切入点，从“评估-诊断-干预-教育”全链条梳理护理要点，既是对临床实践的总结，更是为了让更多护理同仁掌握“精准、人文”的RHD照护思维。02病例介绍病例介绍“护士，我昨晚又坐起来喘气了……”这是48岁的王女士入院时说的第一句话。她右手攥着半湿的纸巾，指节因长期缺氧微微发绀，左侧卧位时仍能听到明显的气促声。现病史：王女士15岁时曾因“链球菌性咽炎”反复发热，未规律使用青霉素；30岁起活动后偶感胸闷，未重视；近2年症状加重，爬2层楼即需休息，夜间平卧30分钟后常因“憋气”惊醒，需坐起1小时缓解；1周前受凉后咳嗽、咳白色泡沫痰，夜间不能平卧，遂急诊入院。既往史：否认高血压、糖尿病；无吸烟饮酒史；月经规律，育有1子（体健）。体格检查：T36.8℃，P112次/分（房颤律），R24次/分，BP105/65mmHg；半卧位，口唇发绀，颈静脉怒张；双肺底可闻及细湿啰音；心尖部可触及舒张期震颤，听诊第一心音亢进，闻及舒张中晚期隆隆样杂音（局限于心尖区），P2亢进；肝肋下2cm，质软有压痛；双下肢凹陷性水肿（+）。病例介绍辅助检查：心脏超声（2025.03.15）：二尖瓣瓣叶增厚、钙化，瓣口面积1.0cm²（中度狭窄），合并轻度关闭不全；左房内径52mm（正常≤35mm），左室射血分数（LVEF）58%（正常50%-70%）；心电图：快速房颤（心室率110-130次/分），V1导联P波终末电势（Ptf-V1）-0.04mms（提示左房增大）；B型钠尿肽（BNP）：890pg/ml（正常＜100pg/ml）；血常规：WBC8.2×10⁹/L，中性粒细胞78%；C反应蛋白（CRP）12mg/L（正常＜5mg/L）；凝血功能：国际标准化比值（INR）1.1（未抗凝状态）。病例介绍结合病史、体征及检查，王女士诊断为：风湿性心脏病（二尖瓣狭窄伴关闭不全）、持续性房颤、心功能Ⅲ级（NYHA分级）、肺部感染。03护理评估护理评估面对王女士这样的患者，护理评估需像“剥洋葱”般逐层深入——从疾病本身到全身影响，从生理状态到心理需求，每个细节都可能成为干预的突破口。1.健康史评估：重点追溯风湿热相关线索：王女士15岁时的链球菌性咽炎未规范使用青霉素（仅用药3天自行停药），这是RHD的“源头”；30岁起的胸闷未系统检查，错失了瓣膜病变早期干预时机；本次因受凉诱发感染，成为心功能恶化的“导火索”。2.身体状况评估：循环系统：房颤导致心输出量减少（较窦律时下降20%-30%），加上二尖瓣狭窄使左房血液瘀滞，进一步加重肺循环高压（P2亢进、双肺湿啰音）；肝淤血（肝大、压痛）和下肢水肿提示右心衰竭已启动。护理评估呼吸系统：肺淤血使肺泡毛细血管通透性增加，易合并感染（CRP升高）；而咳嗽、咳痰又会增加耗氧，形成“缺氧-气促-更缺氧”的恶性循环。活动耐力：患者日常活动（如洗漱、如厕）即感气促，符合心功能Ⅲ级表现；长期活动受限已导致肌肉萎缩（双下肢肌力4级）。3.心理社会评估：王女士是家庭主妇，丈夫在外务工，儿子读高中。入院后反复说“拖累家人”，夜间常辗转难眠，手机相册里存着儿子的高考倒计时日历——她既担心自己病情影响孩子学业，又焦虑治疗费用（农村医保报销比例有限）。这种“责任型焦虑”在中年患者中尤为常见，需重点关注。04护理诊断护理诊断0102在右侧编辑区输入内容基于评估结果，我们提炼出5项核心护理诊断（按优先顺序排列）：依据：呼吸24次/分，口唇发绀，双肺底湿啰音，动脉血氧饱和度（SpO₂）92%（吸空气）。1.气体交换受损与肺淤血、肺部感染导致肺泡-毛细血管膜气体交换障碍有关活动无耐力与心输出量减少、组织缺氧及长期活动受限有关3.潜在并发症：心力衰竭（急性加重）、血栓栓塞、感染性心内膜炎依据：BNP显著升高（提示心衰活动期）；左房增大+房颤（血栓形成高危，年栓塞风险5%-7%）；CRP升高（感染未完全控制）。依据：爬2层楼即气促，日常活动后心率＞100次/分，主诉“乏力、腿软”。在右侧编辑区输入内容焦虑与疾病反复、担心预后及家庭负担有关依据：睡眠差，频繁询问“会不会瘫在床上”“手术要花多少钱”，家属反映其近1月情绪低落。在右侧编辑区输入内容5.知识缺乏（特定的）缺乏风湿性心脏病自我管理及抗凝治疗相关知识依据：从未规律复诊，不了解房颤抗凝的重要性（入院前未服用华法林）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可量化、可追踪”，措施则要“精准到分钟、具体到动作”。我们为王女士制定了“3天-2周-1月”分层目标，并配套个性化措施。目标1（3天内）：患者SpO₂维持≥95%（吸空气），呼吸频率≤20次/分，夜间能平卧≥2小时。措施：体位管理：取半卧位（床头抬高30-45），双下肢下垂减少回心血量；夜间备2个软枕，允许患者交替左侧/右侧半卧，避免长期同一体位导致压疮。氧疗护理：鼻导管吸氧2-3L/min，监测SpO₂（每2小时1次），若＜93%则调整为面罩吸氧；观察口唇、甲床颜色变化（我常摸患者耳垂，这里毛细血管丰富，发绀改善更敏感）。护理目标与措施用药观察：遵医嘱予呋塞米20mg静推（监测尿量，目标每日1500-2000ml）、毛花苷丙0.2mg缓慢静注（推注时同步听心率，若＜60次/分立即暂停）、头孢曲松2g抗感染（询问青霉素过敏史，虽患者无过敏，但首次输注仍需床边观察30分钟）。目标2（1周内）：患者能完成床边坐起→站立→行走5米（需人搀扶），过程中心率≤100次/分，无气促加重。措施：活动分级指导：从“床上被动运动”开始（护士协助双下肢踝泵运动，每日3次，每次5分钟）→“床上主动运动”（自行屈伸膝关节，每日3次，每次10分钟）→“床边坐起”（首次坐起3分钟，无头晕、黑矇后延长至5分钟）→“站立”（扶床栏站立30秒，每日2次）→“行走”（搀扶行走5米，每日1次）。护理目标与措施监测指标：每次活动前后测量心率、呼吸、SpO₂，记录患者主观感受（如“有点累但能坚持”）；若活动后心率＞静息时20次/分或出现气促，立即终止并回床休息。目标3（2周内）：患者焦虑评分（HAMA）从18分（中度焦虑）降至10分以下（轻度焦虑）。措施：心理疏导：每日晨间护理时留出5分钟“闲聊时间”，从“儿子最近模考成绩”切入，逐步引导患者表达担忧；用“具体案例”增强信心——“上个月有位和您情况类似的大姐，规范用药后能送孙子上学了”。家庭支持：联系其丈夫视频通话，指导家属说“家里有我，您安心治病”；让儿子录制加油视频（“妈，我考上大学您要陪我去报到”），这些“情感锚点”比单纯安慰更有效。护理目标与措施目标4（出院前）：患者能复述“房颤抗凝的重要性”“华法林服用注意事项”及“心衰加重预警信号”。措施：知识宣教：用“图文手册+演示”结合：比如用红色笔圈出“INR需控制在2.0-3.0”，用食物模型展示“哪些蔬菜（菠菜、西兰花）会影响华法林效果”；演示“数脉搏”（房颤患者脉率＜心率，需同时测心率和脉率）。情景模拟：提问“如果今天漏服华法林，明天该怎么办？”“出现牙龈出血怎么办？”，通过患者回答调整宣教重点（王女士一开始说“漏服就补两片”，纠正后掌握“漏服＜12小时补服，＞12小时次日正常剂量”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理RHD患者如同“走在钢丝上”，一个小的疏漏就可能诱发致命并发症。我们总结了3类高风险并发症的“观察-干预”流程：急性心力衰竭观察要点：重点关注“三快一少”——呼吸变快（＞28次/分）、心率变快（＞130次/分）、咳嗽变频繁（夜间阵发性咳嗽加重）、尿量减少（＜400ml/日）；听诊肺部湿啰音是否从肺底波及全肺，有无咳粉红色泡沫痰（急性肺水肿标志）。应急护理：一旦发生，立即取端坐位、双腿下垂；高流量吸氧（6-8L/min，湿化瓶加20%-30%酒精）；遵医嘱静推呋塞米、吗啡（注意呼吸抑制）；准备除颤仪（急性心衰易诱发室速）。血栓栓塞观察要点：房颤患者左房血栓多脱落至脑（占80%），需警惕“突然言语不清、一侧肢体无力、口角歪斜”；其次为肾（腰痛、血尿）、下肢（肢体苍白、疼痛、无脉）。王女士入院时INR仅1.1，属于“未抗凝的高危状态”，需重点观察。预防护理：严格按医嘱予华法林（初始剂量2.5mg/日），每日晨空腹服用；采血查INR（前3天每日1次，稳定后每周2次）；指导患者避免碰撞（如使用软毛牙刷、避免抠鼻），若出现黑便、血尿立即报告。感染性心内膜炎观察要点：发热（＞38.5℃持续3天）、新出现的心脏杂音、皮肤黏膜瘀点（如眼睑结膜、甲床下出血）、指/趾腹Osler结节（压痛性小结）。王女士入院时CRP升高，提示存在感染灶，需警惕。防控护理：严格无菌操作（静脉穿刺时碘伏消毒2遍，留置针每72小时更换）；指导患者保持口腔卫生（餐后漱口，用氯己定含漱液）；避免侵入性操作（如拔牙需提前告知医生，预防性使用抗生素）。07健康教育健康教育出院不是终点，而是“自我管理”的起点。我们为王女士制定了“3个1”健康教育计划（1本手册、1个表格、1次随访）：1本“RHD自我管理手册”内容包括：疾病知识：风湿性心脏病的成因（链球菌感染→瓣膜损害）、房颤的危害（血栓风险）；用药指导：华法林的服用时间（晨起空腹）、漏服处理、与食物/药物的相互作用（如布洛芬增加出血风险）；利尿剂的服用时间（上午，避免夜间频繁起夜）；生活方式：低盐饮食（每日＜5g盐）、避免劳累（活动后心率不超过“170-年龄”）、预防感染（少去人群密集处，感冒及时就医）；复诊计划：出院后2周复查心脏超声、BNP、INR；若出现“气促加重、尿量减少、下肢水肿”立即就诊。1个“日常监测表格”我特意在表格旁写了句备注：“这些数字不是冷冰冰的，是您心脏的‘健康日记’。”设计表格让患者记录每日：晨起体重（固定时间、同一衣物）；心率/脉率（早中晚各1次，房颤患者需数满1分钟）；尿量（用带刻度的尿壶测量）；出血情况（牙龈、皮肤、大小便颜色）。0304050601021次“出院后72小时随访”华法林是否按时服用，有无漏服；饮食是否做到低盐（王女士说“我老公现在炒菜都用限盐勺”）；活动量是否合适（她已能在小区散步10分钟，无气促）；心理状态（儿子模考进步，她明显轻松了）。出院第3天电话随访，重点确认：020103040508总结总结查房接近尾声，王女士已能在病房走廊慢走20米，夜间可平卧4小时，INR稳定在2.3。望着她逐渐红润的面色，我想起刚入院时她攥着纸巾的手——那是对疾病的无助，也是对生的渴望。风湿性心脏病的护理，从来不是“修机器”，而是“暖人心”。从评估时追问“您