2025 皮肤学皮肤病的护理培训与护理服务资源合理配置查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学皮肤病的护理培训与护理服务资源合理配置查房课件01前言前言作为从事皮肤专科护理工作12年的临床护士，我常说：“皮肤病看似‘长在体表’，实则‘痛在心里’。”近年来，随着环境变化、生活方式改变及人口老龄化，我国皮肤病发病率持续攀升——2023年《中国皮肤健康蓝皮书》显示，银屑病、特应性皮炎、带状疱疹等慢性、难治性皮肤病患者已超2亿，其中30%需长期护理。然而，临床中我常遇到这样的矛盾：一方面，患者因皮肤瘙痒、溃烂、容貌改变陷入焦虑，甚至拒绝社交；另一方面，基层医院皮肤科护士数量不足、培训体系不完善，优质护理资源集中在三甲医院，导致部分患者“护理需求”与“资源可及性”严重失衡。2025年，国家卫健委《皮肤专科护理发展规划》明确提出：“以问题为导向，强化护理培训的针对性，优化护理服务资源配置，实现从‘疾病治疗’到‘全周期健康管理’的转型。”今天，我们以本科室一例重度银屑病患者的护理查房为切入点，探讨如何通过系统化护理培训提升专业能力，同时通过资源合理配置保障护理质量——这既是响应政策要求，更是我们一线护士对“精准护理、人文关怀”的践行。02病例介绍病例介绍先和大家分享我们科正在护理的一位典型患者：张女士，45岁，教师，因“全身红斑、鳞屑伴剧烈瘙痒10年，加重2周”于2025年3月15日入院。患者10年前无明显诱因出现头皮散在红斑，覆银白色鳞屑，未规范治疗，后逐渐蔓延至躯干、四肢。2周前因“感冒”诱发加重，躯干、四肢红斑融合成大片，鳞屑增厚，晨起时床单上可见大量脱落皮屑；瘙痒评分（VAS）8分（0-10分），夜间因瘙痒无法入睡；自述“不敢穿短袖，学生问起皮肤病就紧张，最近备课效率下降50%”。既往体健，无药物过敏史，家族中无银屑病病史。入院查体：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP120/75mmHg；全身皮肤（除颜面部）见弥漫性红斑，边界清楚，上覆厚层银白色鳞屑，病例介绍部分区域因搔抓出现点状出血（Auspitz征阳性）；头皮毛发呈束状（束状发）；双小腿伸侧可见3处0.5cm×0.5cm大小糜烂面，有少量渗液。辅助检查：血常规示白细胞11.2×10⁹/L（正常值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例78%；C反应蛋白15mg/L（正常值＜10mg/L）；皮肤镜检查提示典型银屑病样改变。这个病例集中体现了慢性皮肤病患者的核心问题：皮肤屏障受损、剧烈瘙痒、心理压力大，且存在感染风险——而这些正是我们护理干预的重点。03护理评估护理评估护理评估是制定方案的基础。我们从“生理-心理-社会”三维度展开，结合本科室2025年新修订的《皮肤病护理评估量表》（包含12项观察指标），对张女士进行了系统评估。生理评估皮肤损害程度：采用PASI评分（银屑病面积和严重程度指数）评估，张女士头颈部占体表面积（BSA）5%，躯干占30%，四肢占40%，总BSA75%；红斑（E）3分、鳞屑（D）3分、浸润（I）3分，PASI总分=（5%×3+30%×3+40%×3）×（3+3+3）/7=22.5分（≥10分为重度）。瘙痒程度：VAS评分8分（重度），NRS-11评分（数字评定量表）夜间达9分，存在“瘙痒-搔抓-加重”恶性循环。皮肤屏障功能：使用皮肤水分流失（TEWL）检测仪测量，躯干正常皮肤TEWL值为8g/hm²（正常＜10），但红斑区域TEWL值达25g/hm²（提示屏障严重受损）；pH值6.8（正常皮肤pH4.5-6.0），呈碱性，易继发感染。心理社会评估通过汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评估，张女士得分为18分（≥14分提示焦虑），主要表现为：①对“疾病无法根治”的恐惧（“我是不是要带一辈子‘皮癣’？”）；②社交回避（“不敢参加家长会，怕学生议论”）；③睡眠障碍（“每晚抓挠到凌晨2点，第二天上课没精神”）。家庭支持方面，丈夫工作繁忙，女儿在读高中，日常照护主要依赖患者自己，社会支持系统较弱。环境与行为评估患者居住环境：南方潮湿地区，卧室通风差，床单、被罩2周清洗1次（正常应1周1次）；日常习惯：洗澡水温45℃以上（建议32-35℃），使用肥皂清洁（碱性强，破坏皮肤屏障）；饮食：喜食辛辣，每日饮浓茶2杯（可能加重瘙痒）。这一系列评估结果，为后续护理诊断和措施提供了明确方向——我们需要同时解决“皮肤损害”“瘙痒管理”“心理支持”和“行为干预”四大问题。04护理诊断护理诊断基于NANDA护理诊断标准，结合本例特点，我们梳理出以下5项主要护理诊断：01舒适的改变：瘙痒与皮肤炎症反应、组胺释放增加有关（VAS评分8分，夜间加重）。03知识缺乏（特定）：缺乏银屑病日常护理、诱因规避的知识与未接受系统健康教育有关（使用肥皂清洁、水温过高、饮食不注意）。05皮肤完整性受损与银屑病导致的红斑、鳞屑、搔抓后糜烂有关（PASI评分22.5分，存在糜烂面）。02焦虑与疾病反复发作、社交功能受损有关（HAMA评分18分，自述“不敢面对学生”）。04潜在并发症：皮肤感染与皮肤屏障受损、搔抓导致糜烂有关（血常规白细胞及中性粒细胞升高，C反应蛋白异常）。06护理诊断这5项诊断环环相扣：皮肤完整性受损和瘙痒互为因果，焦虑加剧搔抓行为，而知识缺乏则导致日常护理不当，进一步增加感染风险——这正是我们需要通过护理干预阻断的“恶性循环链”。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“短期（1周）-中期（2周）-长期（出院后1月）”分层目标，并结合2025年护理培训中“精准护理”“资源优化”的要求，将措施细化到“责任护士、操作流程、资源调配”。（一）皮肤完整性受损——目标：1周内糜烂面干燥结痂，2周内PASI评分下降至15分以下措施：规范皮肤清洁：培训护士掌握“32-35℃温水+弱酸性清洁剂（pH5.5）”清洁法，每日1次，避免用力搓擦；糜烂面用生理盐水棉球轻拭，禁用酒精、碘伏（刺激）。责任护士：主班护士（每日晨间护理）。护理目标与措施外用药物干预：根据《中国银屑病护理指南（2025）》，红斑区域薄涂卡泊三醇软膏（每日2次），糜烂面涂抹莫匹罗星软膏（预防感染），鳞屑厚区域先涂凡士林软化（夜间封包）。培训内容：强调“薄涂+按摩至吸收”技巧（2025年护理培训重点操作项）。责任护士：治疗班护士（每日10:00、16:00）。减少搔抓干预：为患者佩戴棉质手套（防夜间无意识搔抓），修剪指甲（长度不超过指腹）；床栏张贴“避免搔抓”提示卡。责任护士：管床护士（每班评估）。（二）舒适的改变：瘙痒——目标：3天内VAS评分降至5分以下，1周内夜间睡眠≥5护理目标与措施小时措施：物理止痒：冷敷（4℃生理盐水纱布，每次10分钟，每日3次）；使用震动按摩仪（调节至“轻震模式”，避开糜烂面）。药物干预：遵医嘱口服左西替利嗪（晚1片），培训护士掌握“抗组胺药用药观察要点”（如嗜睡副作用，提醒患者避免驾驶）；外用炉甘石洗剂（摇匀后涂抹，每日4次）。行为干预：指导“渐进式肌肉放松法”（睡前30分钟，从脚趾到头部逐组肌肉收缩-放松），播放轻音乐（选择自然声效，音量＜40分贝）。责任护士：夜班护士（重点观察夜间瘙痒及睡眠情况）。护理目标与措施（三）焦虑——目标：1周内HAMA评分降至14分以下，2周内主动表达治疗信心措施：认知行为干预（CBT）：管床护士每日15分钟“一对一访谈”，用“银屑病病程图”解释“发作-缓解”规律，纠正“无法根治=治不好”的错误认知；分享本科室“银屑病患者康复案例集”（含治疗前后对比照片及患者自述）。社交支持构建：联系医院“皮肤健康俱乐部”，安排1名康复期银屑病患者（同为教师职业）视频交流，传递“规范治疗可控制症状”的经验；与患者丈夫沟通，指导其“每日10分钟倾听+鼓励”（如“今天皮疹好像淡了点，你真的很努力”）。环境支持：将病房窗帘更换为暖黄色（研究显示可缓解焦虑），床头摆放患者女儿绘制的“妈妈加油”手绘画。责任护士：心理护理小组（由经过CBT培训的高年资护士组成）。护理目标与措施（四）知识缺乏——目标：出院前掌握“清洁-用药-饮食-诱因规避”四大要点，考核合格率100%措施：分阶段健康教育：入院第1天（基础版）：发放《银屑病护理手册》（含图示），讲解“水温、清洁剂选择”；第3天（进阶版）：演示“外用药涂抹手法”（护士示范→患者复述→护士纠正）；第7天（强化版）：通过“情景模拟”考核（如“假设今天皮疹瘙痒，你会怎么做？”）。家属同步教育：邀请患者丈夫参与健康教育，重点培训“如何观察皮疹变化”“如何协助涂抹药物”，避免“我帮你用力搓搓”等错误行为。护理目标与措施数字化工具辅助：推送科室“皮肤护理微课”（5分钟短视频，含清洁、用药等操作），设置“每日一题”微信打卡（如“银屑病患者应避免哪种食物？A.辣椒B.鸡蛋C.苹果”）。责任护士：健康教育专员（由护理组长担任）。（五）潜在并发症：皮肤感染——目标：住院期间无感染加重（体温＜37.5℃，糜烂面无脓性渗出）措施：感染监测：每日监测体温（早、晚各1次），观察糜烂面颜色（正常应为淡红色，若变紫、出现黄色渗液提示感染）；每周复查血常规、C反应蛋白。无菌操作强化：换药时严格执行手卫生（七步洗手法），使用无菌棉签；糜烂面覆盖无菌纱布（每日更换1次）。护理目标与措施资源配置：将张女士安排在单人间（减少交叉感染风险），限制探视人数（每日≤2人）。责任护士：感控护士（每日检查操作合规性）。这里需要特别说明的是，在措施实施中，我们通过“护理资源合理配置”提升了效率：比如将“皮肤清洁”“外用药涂抹”等基础操作分配给低年资护士（经培训考核后），而“心理干预”“健康教育”由高年资护士负责；同时，利用“护理排班系统”动态调整人力——上午患者治疗集中时增加白班护士，夜间瘙痒高发时段安排有经验的夜班护士。这种“分层级、分时段”的资源调配，既保障了护理质量，又避免了人力浪费。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理皮肤病的并发症往往“来势快、易被忽视”。以张女士为例，我们重点关注以下3类并发症：皮肤感染表现：糜烂面扩大、渗液增多（呈黄色或绿色）、局部灼热感，体温＞37.5℃，血常规白细胞＞12×10⁹/L。护理：一旦发现，立即报告医生，加强局部清创（用0.9%生理盐水+3%过氧化氢交替冲洗），根据药敏结果调整抗生素（如外用夫西地酸乳膏，必要时口服头孢类药物）；增加换药频次（每日2次），保持创面干燥。低蛋白血症银屑病大量脱屑会导致蛋白质丢失（每100g鳞屑含蛋白质约18g）。表现：乏力、下肢水肿，血清白蛋白＜35g/L。护理：指导高蛋白饮食（如鸡蛋、鱼肉、豆类），每日蛋白质摄入量1.2-1.5g/kg；必要时遵医嘱输注人血白蛋白，监测血清白蛋白水平。心理危机（如抑郁）长期瘙痒和容貌改变可能诱发抑郁。表现：情绪低落、兴趣减退、自述“活着没意义”。护理：立即启动“心理危机干预流程”：联系医院心理科会诊，必要时使用抗抑郁药物；增加陪伴时间（责任护士每日访谈2次），鼓励参与病房活动（如手工小组），重建社会联结。在张女士的护理中，我们通过“每日床头交接班重点汇报并发症风险”“护士-医生-心理师三方联动”，目前未发生上述并发症——这正是“早期观察、精准干预”的成果。07健康教育健康教育健康教育是“预防复发、提升自我管理能力”的关键。我们为张女士制定了“出院前-出院后1周-出院后1月”三阶段教育计划：出院前（住院第10天）核心内容：①清洁技巧（水温32-35℃，弱酸性清洁剂，每日1次，避免搓擦）；②用药规范（卡泊三醇软膏“薄涂、按摩吸收”，避免大面积长期使用）；③饮食禁忌（忌辛辣、酒精、浓茶，推荐深海鱼、坚果补充Omega-3）；④诱因规避（预防感冒、避免精神紧张、保持居住环境干燥）。考核方式：患者复述清洁步骤→演示用药手法→回答“如果感冒了该怎么办？”（正确回答：及时就医，避免自行服用感冒药，部分药物可能诱发银屑病）。出院后1周（电话随访）重点：了解居家护理情况（如是否正确用药、瘙痒控制情况），解决实际问题（如“药店买不到弱酸性清洁剂，推荐替代品牌”）；提醒“若皮疹扩大或出现脓疱，24小时内返院”。出院后1月（门诊复查）评估：复查PASI评分（目标降至10分以下）、TEWL值（目标＜20g/hm²）；通过“自我管理问卷”评估知识掌握率（目标≥90%）；调整健康教育内容（如根据季节变化指导“冬季加强保湿”）。值得一提的是，我们科室2025年推行了“健康教育资源包”——包含手册、视频、线上答疑群（由护士+医生轮值），张女士出院时已加入群聊，这让她“回家后也不慌”。08总结总结查房到这里，我想起张女士昨天说的一句话：“以前觉得皮肤病就是‘擦点药膏’，现在才知道，原来护理这么讲究——从怎么洗澡到怎么调整心态，你们教我的每一步，都是在帮我‘和皮肤和解’。”这正是我们今天查房的意义：皮肤病护理绝非“