2025 皮肤学皮肤病的护理培训与护理服务质量文化培育查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育：让护理从医院延伸到生活03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学皮肤病的护理培训与护理服务质量文化培育查房课件01前言前言站在护士站的窗前，望着走廊里因皮肤瘙痒而频繁搔抓的患者，我总会想起三年前刚入职皮肤科时的场景——那时的我，面对银屑病患者全身鳞屑覆盖的皮肤手足无措，面对特应性皮炎患儿母亲含泪的求助语无伦次。这些年，随着皮肤学科的发展，我们越来越意识到：皮肤病的护理远不止“涂药、换药”这么简单，它是医学专业性、人文关怀与服务质量的深度融合。2025年，国家卫健委《进一步改善护理服务行动计划》明确提出“强化专科护理能力，培育护理质量文化”的要求，而皮肤病患者的特殊性更让这一目标迫在眉睫。这类患者往往因皮损暴露（如面部痤疮、全身性银屑病）承受着巨大的心理压力，因瘙痒、疼痛等症状影响生活质量，因治疗周期长（如慢性湿疹、白癜风）需要长期照护。护理人员不仅要掌握皮肤屏障修复、创面处理等核心技能，更要在服务中传递尊重与共情，让“以患者为中心”从口号变成日常操作的每一个细节。前言今天的查房，我们以一例“泛发性寻常型银屑病”患者为切入点，从护理评估到健康教育，系统梳理皮肤病护理的关键环节，同时探讨如何通过培训将“专业+温度”的服务文化深植于护理团队——毕竟，当护士的手轻触患者破损的皮肤时，温度比药物更先抵达患者的内心。02病例介绍病例介绍先和大家分享我们科正在护理的一位典型病例。患者王女士，42岁，主因“全身红斑、鳞屑伴剧烈瘙痒1月，加重3天”于2024年11月15日入院。现病史：患者1月前无明显诱因躯干出现散在红斑，上覆白色鳞屑，未予重视；1周后红斑泛发至四肢，伴夜间瘙痒（VAS评分7分），自行外用“皮炎平”（复方醋酸地塞米松乳膏）后症状反复；3天前因感冒发热（体温38.5℃），皮损迅速扩展至全身，鳞屑增厚，部分区域因搔抓出现渗液、结痂，瘙痒加剧（VAS评分9分），影响睡眠，遂急诊入院。既往史：否认高血压、糖尿病史；有“慢性扁桃体炎”病史10年，每年发作2-3次；否认药物过敏史。病例介绍专科检查：全身皮肤（除头面部）可见片状红斑，边界清楚，上覆厚层银白色鳞屑，刮除鳞屑可见“薄膜现象”及“点状出血”（Auspitz征阳性）；双下肢胫前可见3处2cm×3cm大小渗液创面，周围皮肤红肿；甲床可见“顶针样凹陷”。辅助检查：血常规提示白细胞12.3×10⁹/L（↑），中性粒细胞比例78%（↑）；C反应蛋白25mg/L（↑）；皮肤镜检查符合寻常型银屑病表现；咽拭子培养提示A组β溶血性链球菌阳性。目前治疗：甲氨蝶呤10mg/周（口服）、阿维A胶囊10mgbid（口服）；局部予0.1%他克莫司软膏（躯干）、3%硼酸溶液湿敷（渗液创面）；抗感染予青霉素钠800万Ubid静滴（皮试阴性）；同时予氯雷他定10mgqd（抗组胺）。123病例介绍王女士入院时情绪低落，反复说：“我现在都不敢照镜子，出门要裹得严严实实，连孩子都怕我传染。”她的丈夫陪同入院，但提及治疗费用时欲言又止——这家人经营一家小超市，收入有限，孩子正读高中。这个病例集中体现了皮肤病护理的复杂性：感染诱发的病情加重、多系统症状（皮肤+心理+社会）、长期治疗的经济压力。接下来，我们需要从护理评估开始，抽丝剥茧地分析她的需求。03护理评估护理评估护理评估是制定方案的基石。面对王女士，我们从“生理-心理-社会”三维度展开，用了近2小时完成系统评估，其中很多细节值得分享。生理评估：聚焦皮肤屏障与症状管理皮损特征：采用PASI（银屑病面积与严重程度指数）评分，王女士躯干占体表面积（BSA）25%，四肢占30%，总BSA55%，红斑（3分）、浸润（3分）、鳞屑（3分），PASI总分=（25×3+30×3）×（3+3+3）/100=（165）×9/100=14.85（中重度）。症状评估：瘙痒是银屑病患者最痛苦的症状，我们用VAS评分（视觉模拟量表）评估，王女士静息时瘙痒6分，夜间加剧至9分；疼痛主要来自渗液创面，VAS评分3分。皮肤屏障功能：使用皮肤水分流失（TEWL）检测仪，测得躯干皮损区TEWL值为35g/㎡h（正常<10），提示屏障严重受损；pH值6.8（正常4.5-6.0），偏碱性环境易滋生细菌。生理评估：聚焦皮肤屏障与症状管理用药反应：入院前自行使用激素软膏2周，需警惕激素依赖性皮炎；目前使用甲氨蝶呤，需监测肝功能（入院时ALT42U/L，临界值）；阿维A可能引起口干、唇炎，王女士已诉“嘴唇干裂”。心理评估：揭开“病耻感”的面纱我们用GAD-7（广泛性焦虑量表）评估，王女士得分12分（中度焦虑），主要顾虑包括：“皮损会不会留疤？”“能不能根治？”“孩子和邻居会不会嫌弃我？”她提到，发病后曾因面部出现少量红斑（现已消退）被超市顾客询问“是不是传染病”，之后她坚持戴口罩上班，直到全身泛发才不得不请假。这种“被注视的恐惧”比瘙痒更让她崩溃。社会评估：关注支持系统与经济压力家庭支持方面，丈夫虽陪同入院，但对银屑病认知仅停留在“皮肤病”层面，认为“擦药就能好”，对长期治疗缺乏心理准备；经济方面，家庭月收入约8000元，每月需预留孩子学费3000元，目前住院押金已让他们动用了存款；生活习惯方面，王女士因超市工作需长时间站立，睡眠不足（每日5-6小时），饮食偏辛辣（“顾客买零食，我总跟着吃”）。评估结束后，我在护理记录里写：“王女士的‘病’不仅在皮肤上，更在她对生活的掌控感里——我们要帮她重建的，是‘我能好起来’的信心。”04护理诊断护理诊断知识缺乏（特定）：缺乏银屑病诱因管理、用药规范及皮肤护理知识（依据：自行滥用激素软膏，对链球菌感染与发病的关联不了解）。05舒适度改变：瘙痒：与皮损炎症反应、组胺释放有关（依据：VAS评分9分，夜间睡眠障碍）。03基于评估结果，我们按照NANDA-I（北美护理诊断协会）标准，梳理出以下5项主要护理诊断：01焦虑：与疾病外观影响社会交往、治疗效果不确定有关（依据：GAD-7评分12分，反复询问“能不能好”）。04皮肤完整性受损：与银屑病皮损、搔抓导致的渗液、结痂有关（依据：全身55%BSA红斑鳞屑，双下肢渗液创面）。02护理诊断潜在并发症：药物不良反应（肝损伤、唇炎）、创面感染：与甲氨蝶呤、阿维A的药理作用及创面暴露有关（依据：ALT42U/L，唇干裂，渗液创面红肿）。这些诊断环环相扣：皮肤完整性受损加重瘙痒，瘙痒诱发搔抓，搔抓又破坏皮肤屏障，形成恶性循环；而焦虑不仅影响患者依从性，还可能通过神经-免疫轴加重炎症。护理的关键，就是打破这个循环。05护理目标与措施护理目标与措施我们为王女士制定了“1周内瘙痒缓解（VAS≤5分）、创面无感染、焦虑评分降至7分以下”的短期目标，以及“出院前掌握规范皮肤护理方法、建立健康生活习惯”的长期目标。措施涵盖基础护理、专科护理、心理干预与多学科协作，具体如下：皮肤护理：重建屏障是核心清洁与湿敷：渗液创面用3%硼酸溶液冷湿敷（4-6层纱布，每次15分钟，每日3次），湿敷后用无菌棉签轻蘸吸干，避免摩擦；躯干皮损用32-35℃温水清洁（禁用肥皂），清洁后3分钟内涂抹医用保湿乳（神经酰胺类，pH5.5），锁住水分。小技巧：王女士一开始觉得“擦这么多乳太麻烦”，我们演示了“按压式涂抹法”——用指腹轻压而非打圈，减少对皮损的刺激，她试了两次就学会了。外用药指导：他克莫司软膏（非激素）用于躯干红斑区，强调“薄涂、点涂”，避开创面；渗液控制后，创面改用莫匹罗星软膏（抗感染）与保湿乳1:1混合涂抹，促进愈合。防搔抓干预：夜间为她佩戴棉质手套（避免指甲划伤），床头悬挂“瘙痒时请按铃”提示卡；指导“替代止痒法”——冷敷（用湿毛巾包裹冰袋，每次10分钟）、轻拍（代替搔抓）、正念呼吸（深吸气4秒，屏息4秒，呼气6秒，重复5次）。症状管理：从“对抗瘙痒”到“控制瘙痒”瘙痒是银屑病患者的“头号敌人”，我们采用“药物+非药物”联合方案：药物：氯雷他定晨起口服（避免嗜睡影响白天工作），夜间加用酮替芬1mg（有镇静作用，帮助睡眠）；非药物：调整病房温度22-24℃、湿度50-60%（干燥会加重瘙痒）；睡前播放轻音乐（王女士选了《雨的印记》），指导“渐进式肌肉放松”（从脚趾到面部，依次收缩-放松肌肉）。心理护理：让“病耻感”有处安放我们设计了“三次谈话”：第一次（入院第2天）：用图片+模型讲解银屑病病因（遗传+环境+免疫），明确“不传染”，播放科室制作的“银屑病患者康复故事”视频（一位教师患者治疗后回归课堂的经历）；第二次（入院第4天）：邀请王女士丈夫参与，用“家庭会议”形式讨论支持方案——丈夫承诺“每天陪她散步20分钟”“学习做清淡饮食”；第三次（出院前）：引导她写下“对自己的期待”，她写：“希望明年春天能穿裙子去接孩子放学。”我们把这句话贴在她的出院指导手册封面。多学科协作：让护理延伸到治疗链与医生沟通调整甲氨蝶呤用药时间（改为餐后2小时，减少胃肠道反应），并开具护肝片（水飞蓟宾）；联系营养科制定低GI、高维生素饮食（增加胡萝卜、深海鱼，减少辛辣）；请药师为她讲解“阿维A需避孕”（她已育有1女，但仍需强调）、“甲氨蝶呤需定期查血常规、肝功能”。这些措施实施5天后，王女士的VAS瘙痒评分降至4分，夜间能睡5小时；创面渗液减少，开始结痂；GAD-7评分8分，能主动和同病房患者交流。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理皮肤病护理中，并发症往往“潜伏”在细节里。王女士的治疗涉及免疫抑制剂、维A酸类药物及创面暴露，我们重点关注以下3类并发症：药物不良反应：早发现早处理甲氨蝶呤：每周监测血常规（尤其白细胞、血小板）、肝功能（ALT）。王女士第3次复查ALT升至58U/L（↑），我们立即提醒医生，调整甲氨蝶呤剂量为7.5mg/周，并加用复方甘草酸苷护肝；阿维A：每日观察唇黏膜（王女士第4天出现唇裂，予维生素E乳膏涂抹，嘱“小口多次饮水”）、皮肤干燥（躯干加涂维生素E乳）；青霉素：虽皮试阴性，仍需观察用药后30分钟内有无皮疹、胸闷，王女士未出现过敏反应。创面感染：从“清洁”到“保护”渗液创面是细菌的“温床”，我们每日用生理盐水棉签轻拭创面周围（避免污染创面），观察是否出现“红、肿、热、痛加剧”或脓性分泌物（王女士创面第3天红肿消退，无渗脓）；定期做创面细菌培养（入院时培养出金黄色葡萄球菌，调整莫匹罗星为每日4次）。心理并发症：警惕“抑郁”萌芽焦虑若未及时干预可能发展为抑郁，我们每日用PHQ-2（患者健康问卷-2项）筛查，王女士得分1分（无抑郁），但仍需关注她的社交状态——她开始主动询问“病友的治疗经验”，这是积极信号。07健康教育：让护理从医院延伸到生活健康教育：让护理从医院延伸到生活出院前3天，我们为王女士制定了“个性化健康教育手册”，内容分四个板块：疾病认知：打破误区明确“银屑病不能根治，但可控制”，强调“感染（如感冒、扁桃体炎）、精神紧张、饮酒是常见诱因”；展示“诱因记录表”（日期、事件、皮损变化），嘱她记录可能诱发加重的因素（如“上次扁桃体发炎后1周皮损加重”）。用药指导：细节决定疗效甲氨蝶呤：每周固定时间（如周六早餐后）服用，服药后24小时内避免饮酒（会加重肝损伤）；阿维A：需与脂类食物同服（如牛奶、坚果）促进吸收，用药期间及停药后2年内严格避孕；外用药：“先水后膏”——先涂水剂（如卡泊三醇搽剂），待干后涂软膏（如他扎罗汀），不同药膏间隔1小时。皮肤护理：日常即治疗洗澡：水温32-35℃，时间≤10分钟，用弱酸性沐浴露（pH5.5），浴后3分钟内涂保湿乳（每日2-3次）；衣物：选择纯棉、宽松衣物（避免化纤摩擦），勤换床单（每周2次，阳光下暴晒）；防搔抓：修剪指甲（平剪，避免尖锐），瘙痒时用“冷敷+轻拍”替代。020301生活方式：从“被动治疗”到“主动管理”饮食：忌辛辣、酒精，适量补充ω-3脂肪酸（如三文鱼、亚麻籽）；运动：选择低强度运动（如快走、瑜伽），避免出汗过多（汗液刺激皮损）；心理：建议加入“银屑病患者互助群”（经医院审核的正规群），每月参加1次线下交流会。最后，我们给了她一张“急救卡”，注明：“若出现高热（>38.5℃）、皮损24小时内迅速扩大、剧烈头痛，立即就诊。”她接过卡片时说：“以前觉得这病像个甩不掉的包袱，现在知道怎么和它‘和平共处’了。”08总结总结查房接近尾声，望着王女士收拾行李准备出院的背影（她今天穿了件淡蓝色针织衫，袖口遮住手臂的结痂，但笑容很轻松），我想起护理部主任常说的：“皮肤病护理的最高境界，是让患者觉得‘我不是在和疾病战斗，而是在和护士一起重建生活