2025 糖尿病足病查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025糖尿病足病查房课件01前言前言站在2025年的临床护理岗位上，我常想起三年前跟带教老师第一次接触糖尿病足患者时的震撼——那双发黑溃烂的脚，混合着腐臭与药味的气息，患者皱着眉头说“晚上疼得只能坐着睡”的模样，至今清晰如昨。如今，随着我国糖尿病患病率突破12.8%（《中国2型糖尿病防治指南2023》数据），糖尿病足作为最严重的慢性并发症之一，已成为非创伤性截肢的首要原因。我所在的内分泌科联合足病中心，近三年收治的糖尿病足患者数量较十年前增长了2.3倍，其中60岁以上患者占比超70%，合并周围神经病变和血管病变的比例高达85%。这些数字背后，是一个个被病痛折磨的个体：有退休教师因忽视足部小水疱发展成深部感染，有货车司机因长期久坐导致下肢血运差却不自知，更有独居老人因视力下降无法自行检查足部……作为临床护理人员，我们深刻意识到：糖尿病足的防治，不仅是创面修复的技术问题，更是全程管理、多学科协作、患者教育的系统工程。今天，借这个查房机会，我以近期管床的典型病例为切入点，和大家共同梳理糖尿病足的护理要点。02病例介绍病例介绍患者王某某，男，68岁，退休工人，主诉“左足破溃伴疼痛1月余，加重3天”，于2025年5月10日收入我科。现病史患者15年前确诊2型糖尿病，长期口服二甲双胍（0.5gtid），但近3年因“怕麻烦”未规律监测血糖，空腹血糖波动在8-12mmol/L，餐后2小时血糖12-16mmol/L。1月前修剪左足拇趾指甲时不慎划伤皮肤（自述“就破了一点皮”），未予消毒处理，3天后局部红肿，自行涂抹“红霉素软膏”无效；近3天创面扩大至3cm×4cm，渗液增多，伴恶臭，夜间静息痛明显（VAS评分7分），无法行走，遂急诊入院。入院查体T37.8℃，P92次/分，R20次/分，BP145/85mmHg；左足拇趾至跖趾关节处可见不规则溃疡，深度达肌层（Wagner分级3级），创面基底呈暗黄色，可见脓性分泌物及少量坏死组织，周围皮肤红肿（范围约6cm×7cm），现病史皮温升高；左足背动脉搏动减弱（右侧可触及明显搏动），10g尼龙丝检查提示左足跖侧感觉减退（仅能感知4处刺激点，正常需≥7处）；双下肢ABI（踝肱指数）左0.6，右0.9（正常0.9-1.3）。辅助检查空腹血糖13.2mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.9%；血常规：白细胞13.5×10⁹/L，中性粒细胞82%；C反应蛋白（CRP）58mg/L；创面分泌物培养示金黄色葡萄球菌（对头孢唑林敏感）；下肢动脉超声：左胫前动脉中段狭窄（狭窄率约50%），足背动脉血流速度减慢。治疗方案现病史入院后予头孢唑林抗感染、胰岛素泵强化降糖（目标空腹4.4-7.0mmol/L，餐后≤10.0mmol/L）、左足创面负压吸引（VSD）治疗，联合血管外科评估是否需介入治疗。“我真是后悔啊，早知道这么小的伤口会闹成这样……”第一次换药时，王大爷攥着我的手，眼里泛着泪。他老伴在旁抹泪：“他总说‘老糖友了，这点小伤没事’，我们也没盯着他测血糖……”那一刻，我更确信：护理不仅要处理创面，更要走进患者的认知盲区。03护理评估护理评估针对王大爷的病情，我们从“生物-心理-社会”多维度展开系统评估，重点聚焦以下三方面：糖尿病足专科评估创面评估：采用“视-触-量-嗅”四步法。视诊见溃疡位于左足拇趾及跖趾关节，形状不规则，边缘不整齐（提示进展性感染）；触诊创面基底软，有波动感（提示深部脓肿可能），周围皮肤触痛明显；测量长径3cm、短径4cm，深度约0.8cm（用无菌棉签探查）；嗅诊有明显腐臭味（与坏死组织分解产生的硫化物有关）。神经病变评估：10g尼龙丝测试仅左足内侧3个点、外侧1个点能感知（正常需≥7个点），提示重度周围神经病变；音叉振动觉测试（128Hz）左足跖骨头处未感知（右侧可感知），符合糖尿病周围神经病变（DPN）表现。血管病变评估：左足背动脉搏动弱（右侧+++），皮肤温度较右侧低2℃（红外测温仪测量）；ABI左0.6（提示中度缺血），结合超声结果，考虑存在下肢动脉粥样硬化闭塞症（LEAD）。全身状态评估患者BMI26.5kg/m²（超重），腹围95cm（中心性肥胖）；既往有高血压病史5年（未规律服药，入院血压145/85mmHg）；睡眠质量差（因疼痛每晚仅睡3-4小时）；饮食结构不合理（喜食面食，每日主食约6两，蔬菜摄入少）。心理社会评估患者对糖尿病足危害认知不足（认为“控制血糖就是不甜就行”），存在“病耻感”（不愿让子女知道病情）；老伴文化程度低（小学毕业），照护能力有限；子女均在外地工作，仅周末能探望，家庭支持系统薄弱。“护士，我这脚还能保住不？”王大爷总在换药时小声问。他攥床单的手青筋凸起，我知道，比起疼痛，对截肢的恐惧更折磨他。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5项主要护理诊断，按优先级排序如下：知识缺乏（特定疾病）：缺乏糖尿病足预防及自我管理知识（对足部护理、血糖监测重要性认知不足）。血糖控制无效：与未规律监测血糖、治疗依从性差有关（HbA1c8.9%，空腹血糖13.2mmol/L）。急性疼痛：与创面感染、局部组织缺血缺氧有关（VAS评分7分，影响睡眠和情绪）。皮肤完整性受损：与糖尿病周围神经病变、血管病变及创面感染有关（首要问题，直接影响预后）。潜在并发症：脓毒血症、下肢动脉闭塞加重、截肢（感染未控制可引发全身炎症反应，血管病变进展可能导致组织坏死）。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“控制感染-改善血运-管理血糖-缓解疼痛-健康赋能”的阶梯式目标，具体措施如下：（一）皮肤完整性受损：2周内创面渗出减少，坏死组织脱落，肉芽组织开始生长创面处理：每日2次无菌换药，遵循“TIME”原则（T：清除坏死组织，I：控制感染，M：维持创面湿度，E：促进上皮迁移）。首次换药时，在局麻下用无菌剪刀剪除黑色坏死组织（避免损伤正常组织），3%过氧化氢溶液冲洗（抑制厌氧菌），生理盐水冲净后予银离子敷料覆盖（抗菌）；3天后创面坏死组织减少，改为水胶体敷料（促进自溶清创）；5天后渗出增多，换用泡沫敷料（吸收渗液）；同时联合VSD治疗（负压-125mmHg），每48小时更换敷料，观察引流液性状（记录每日引流量，王大爷第1天引流出脓性液体约50ml，第3天减至20ml，第7天仅5ml）。护理目标与措施体位与制动：抬高左下肢15-20（高于心脏水平），促进静脉回流；使用足托避免创面受压（王大爷起初总不自觉下垂患肢，我们用弹力绷带标记“抬高线”，并在床头挂提示卡）。急性疼痛：3天内VAS评分降至4分以下，1周内降至2分药物镇痛：遵医嘱予塞来昔布200mgbid口服（非甾体抗炎药），夜间疼痛明显时加用曲马多50mg（按需）；观察用药后30分钟疼痛缓解情况（王大爷首次服用曲马多后1小时VAS评分从7分降至4分）。非药物镇痛：指导“渐进式肌肉放松法”（每日2次，每次10分钟）；播放轻音乐（王大爷爱听京剧，我们下载了《空城计》音频，换药时播放）；分散注意力（和他聊孙子的照片，他手机里存着小孙子的视频，每次看都能笑出来）。（三）潜在并发症：住院期间不发生脓毒血症，下肢血运无进一步恶化感染监测：每4小时监测体温（王大爷入院第1天T37.8℃，第3天降至37.2℃）；观察创面颜色（由暗黄转淡红）、气味（腐臭味减轻）；每日复查血常规（白细胞从13.5×10⁹/L降至10.2×10⁹/L）、CRP（从58mg/L降至25mg/L）；遵医嘱完成2个疗程抗生素治疗（共14天）。急性疼痛：3天内VAS评分降至4分以下，1周内降至2分血运维护：协助每日3次“踝泵运动”（背伸-跖屈-内翻-外翻，每组10次）；指导戒烟（王大爷有30年吸烟史，我们用“下肢动脉超声对比图”给他看：吸烟会让血管“像被油垢堵住的水管”）；联合血管外科每周评估ABI（第7天左ABI升至0.7），必要时行球囊扩张术（本例未达到手术指征）。（四）血糖控制无效：1周内空腹血糖≤7.0mmol/L，餐后2小时≤10.0mmol/L胰岛素泵管理：设置基础率0.8U/h（根据体重调整），餐前大剂量按“碳水化合物计数法”计算（王大爷每顿主食2两≈20g碳水，需2U胰岛素）；每2小时监测指尖血糖（记录动态血糖图谱，调整基础率和大剂量），入院第3天空腹血糖降至6.8mmol/L，餐后2小时8.5mmol/L。急性疼痛：3天内VAS评分降至4分以下，1周内降至2分饮食干预：联合营养科制定“211饮食法”（2拳蔬菜、1掌蛋白质、1拳主食）；王大爷爱吃面条，我们教他“煮面后过凉水”（降低升糖指数），用黄瓜丝、芹菜丁代替部分面条；老伴起初担心“没主食饿肚子”，我们示范用杂粮馒头（含燕麦、荞麦）替代精面，王大爷尝了说“比白馒头香”。（五）知识缺乏：出院前掌握足部自我检查、血糖监测及创面护理技能个性化教育：用“图片+模型”讲解神经病变如何导致“感觉减退”（展示尼龙丝测试图，告诉他“脚像穿了厚袜子，受伤了也不觉得疼”）；用“分步图”演示修剪指甲（平剪，不剪太短，边缘用指甲锉磨圆）；用“模拟足”练习创面换药（王大爷起初手抖，我们握着他的手，说“您就当给小孙子剪指甲，慢慢来”）。急性疼痛：3天内VAS评分降至4分以下，1周内降至2分家属赋能：教会老伴用血糖仪（她戴老花镜反复练习，说“我得学会，不然他自己测不准”）；指导用电子秤称量主食（家里没有，我们送了个便携秤，她直说“这东西真管用”）；建立“家庭照护群”（子女加入，每天汇报血糖和创面情况）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理糖尿病足的并发症如同“隐形的炸弹”，需24小时警惕。针对王大爷的情况，我们重点关注以下3类：感染扩散（脓毒血症）观察要点：体温＞38.5℃或＜36℃、心率＞100次/分、呼吸＞20次/分、意识改变（如嗜睡）。王大爷入院第2天曾诉“发冷”，测T38.2℃，我们立即汇报医生，加强创面引流，3小时后体温降至37.5℃。下肢动脉闭塞加重观察要点：足趾颜色由红转紫、皮肤温度骤降（较对侧低＞3℃）、静息痛加剧（VAS评分＞8分）。我们每4小时用红外测温仪对比双足温度（左足从32℃升至34℃，右侧35℃），并教会王大爷“摸脚背”（正常应温暖，发凉可能是血运差）。截肢（最严重并发症）预防关键在于早期干预。我们反复强调：“哪怕创面好了，也要每天检查脚！”王大爷出院前，我们用记号笔在他的鞋内写“每天看脚”，他笑着说“这字比我孙子的作业还重要”。07健康教育健康教育出院不是终点，而是自我管理的起点。我们为王大爷制定了“三级教育计划”：住院期（强化教育）每日10分钟：结合换药、测血糖时“即时教育”（如换完药说：“您看，今天创面长出了红色的小颗粒，这是好的肉芽，说明咱们的护理有效！”）。出院前考核：让王大爷和老伴演示“修剪指甲”“测血糖”“检查足部”，合格后发放《糖尿病足自我管理手册》（图文版，重点用红色标注）。出院后1个月（电话随访）第1周：每日电话询问血糖、创面情况（王大爷说“创面结痂了，不疼了”）。010203第2周：指导逐步增加活动量（从室内走50步到100步，避免久站）。第4周：预约门诊复查（HbA1c7.8%，ABI左0.75，创面完全愈合）。长期（建立随访档案）每3个月门诊复诊（查神经传导速度、下肢动脉超声）。加入“糖友互助小组”（和同病友好朋友交流，王大爷现在成了小组里的“足病护理宣传员”，总说“我这脚是捡回来的，得让更多人少走弯路”）。08总结总结查房结束时，王大爷已经能柱拐在病房里慢慢走了。他指着脚上的新袜子说：“护士，这是我闺女买的，软和，没接缝，您说的‘无压力袜’对吧？”那一刻，我深刻体会到：糖尿病足的护理，是技术与温度的结合——我们用VSD、银离子敷料