2025 皮肤学肾脏疾病相关皮肤表现查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学肾脏疾病相关皮肤表现查房课件01前言前言站在示教室的白板前，我望着投影屏上“皮肤——肾脏健康的‘镜面’”几个字，指尖轻轻敲了敲旁边标注的“慢性肾脏病（CKD）皮肤表现发生率85%”的数据。这是我在肾内科工作的第8个年头，越来越深地体会到：皮肤不仅是人体最大的器官，更是内在健康的“晴雨表”。当患者撩起衣袖露出干燥脱屑的皮肤，或是掀起裤管展示色素沉着的下肢时，那些看似普通的“皮肤问题”，往往藏着肾脏病变的线索——尿毒症毒素蓄积引发的顽固性瘙痒、狼疮性肾炎的蝶形红斑、糖尿病肾病的胫前色素斑……这些皮肤表现，既是患者痛苦的来源，也是我们早期识别、干预肾脏疾病的“窗口”。今天的查房，我们将围绕一例慢性肾脏病5期合并复杂皮肤表现的患者展开。从皮肤到肾脏，从症状到机制，从护理到教育，希望通过这场讨论，让大家更深刻地理解“皮肤-肾脏轴”的关联，也为临床护理提供更精准的思路。02病例介绍病例介绍“护士，我这腿痒得整夜睡不着，抓得全是血道子……”3天前，48岁的王女士被轮椅推进病房时，这句话让我心头一紧。她蜷缩着身体，双手反复摩擦小腿，掀开盖在腿上的薄被，我倒吸了一口气——双侧胫前皮肤布满抓痕、血痂，部分区域已出现渗出；上肢皮肤干燥如“鱼鳞”，肘窝处可见散在的粟粒状丘疹；颜面部则呈现一种特殊的“尿毒症面容”：苍白中透着蜡黄，眼周轻微水肿。王女士的病史本翻开，慢性肾小球肾炎12年、规律血液透析4年、糖尿病史5年的记录触目惊心。近3个月来，她自觉皮肤瘙痒进行性加重，外院曾按“湿疹”治疗，外用激素软膏后症状短暂缓解，但停药即反复。入院时查：血肌酐1280μmol/L（参考值44-133），血红蛋白78g/L（参考值115-150），血磷2.3mmol/L（参考值0.81-1.45），全段甲状旁腺激素（iPTH）890pg/ml（参考值15-65）；皮肤活检提示“非特异性皮炎，表皮增生伴角化过度”。病例介绍“大夫说我这痒是‘透析没透好’？”王女士攥着我的手，眼神里既有期待又有绝望，“可我每周三次透析，每次4小时，怎么还这样？”她的问题，正是我们今天要解开的谜团——当皮肤症状与肾脏疾病交织，护理的关键在哪里？03护理评估护理评估面对王女士，护理评估不能只盯着“痒”，而是要像剥洋葱一样，逐层剖析皮肤表现背后的肾脏病理、生理变化，以及患者的身心状态。生理评估皮肤专科评估：使用“5分法”详细记录：①部位：全身皮肤（以四肢伸侧、背部为重）；②形态：干燥脱屑（评分3分）、抓痕血痂（评分4分）、渗出（评分2分）；③瘙痒程度：数字评分法（NRS）夜间8分（静息时）、白天6分（活动时）；④皮肤温度：四肢末端皮温偏低（34.5℃）；⑤伴随症状：皮肤紧绷感、蚁行感。肾脏相关指标：除了血肌酐、iPTH等实验室数据，重点关注透析充分性（Kt/V=1.2，低于目标值1.4）、干体重（52kg，实际体重55kg，存在3kg水负荷）。其他系统影响：长期贫血导致皮肤黏膜苍白；高磷血症引发皮肤钙化防御风险（胫前皮肤触之略硬，需警惕）；糖尿病史增加皮肤感染概率（足部皮肤可见散在色素沉着，无破溃）。心理社会评估“我现在最怕晚上，一关灯就开始痒，抓得越狠越停不下来……”王女士的丈夫在旁补充：“她最近总说‘活着没意思’，饭也吃不下，透析都想放弃。”焦虑自评量表（GAD-7）评分12分（中度焦虑），抑郁自评量表（PHQ-9）评分10分（轻度抑郁）。经济方面，夫妻均为下岗工人，每月透析费用占家庭收入60%，女儿在读大学，心理压力显著。生活方式评估饮食日记显示：王女士偏好腌制食品（日均盐摄入8g）、爱喝碳酸饮料（日均500ml），自述“透析后太馋，总想吃点有味的”；皮肤护理习惯差，每日用热水烫洗（水温约50℃），从不涂润肤乳；睡眠环境干燥（室内湿度30%），床单为化纤材质。这些细节，像拼图一样拼出了王女士皮肤问题的全貌：肾脏功能衰竭→尿毒症毒素蓄积（尤其是中分子毒素）+钙磷代谢紊乱→皮肤屏障破坏+感觉神经末梢刺激→顽固性瘙痒；而不良生活习惯（热水烫洗、高磷饮食）又进一步加重了皮肤损伤，形成“瘙痒-搔抓-更瘙痒”的恶性循环。04护理诊断护理诊断基于评估，我们梳理出5个核心护理诊断，每个诊断都紧扣“皮肤-肾脏”的病理关联：皮肤完整性受损：与尿毒症毒素沉积、皮肤干燥、搔抓行为有关（依据：全身皮肤可见抓痕、血痂，部分渗出；皮肤屏障功能检测TEWL值升高至35g/㎡h，正常<15）。舒适的改变：皮肤瘙痒与尿毒症毒素刺激、钙磷代谢紊乱、透析不充分有关（依据：NRS评分6-8分，夜间影响睡眠；血iPTH、血磷升高）。焦虑/抑郁：与疾病反复发作、生活质量下降、经济负担过重有关（依据：GAD-712分，PHQ-910分；自述“对治疗失去信心”）。潜在并发症：皮肤感染、钙化防御、高钾血症（依据：皮肤破损、血磷及iPTH显著升高、糖尿病史；患者有食用香蕉、橘子等高钾水果的习惯）。知识缺乏：缺乏皮肤护理、饮食管理及透析相关知识（依据：用热水烫洗皮肤、高盐高磷饮食、不理解透析充分性的重要性）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标的设定，既要“治标”（缓解瘙痒、修复皮肤），更要“治本”（改善肾脏相关指标、提升生活质量）。我们为王女士制定了“3周短期目标+3月长期目标”的分层计划。（一）皮肤完整性修复（短期目标：1周内皮肤无新增破损，2周内渗出结痂，3周TEWL值降至25g/㎡h）基础护理：每日用32-35℃温水（接近皮肤表面温度）清洁皮肤，禁用肥皂（碱性会破坏皮脂膜）；清洁后3分钟内涂抹含神经酰胺、尿素（10%-20%）的医用保湿乳（每日3次，重点涂抹四肢、背部）。搔抓干预：为患者佩戴棉质手套（避免指甲直接抓挠），床头悬挂“瘙痒日记”，指导记录瘙痒时间、部位、诱发因素（如饮食、温度变化）；夜间加用约束带（松紧以容纳1指为宜），防止无意识搔抓。护理目标与措施局部处理：渗出部位用生理盐水+康复新液湿敷（每次15分钟，每日2次），待干燥后涂莫匹罗星软膏预防感染；干燥脱屑处加用维生素E乳封包（夜间用保鲜膜包裹1小时）。（二）瘙痒症状控制（短期目标：3天内NRS评分降至5分以下，1周内夜间睡眠≥5小时）非药物干预：①冷敷：瘙痒发作时用4℃湿毛巾（包裹薄纱布）敷于患处，每次5-10分钟（避免冻伤）；②经皮电刺激（TENS）：每日2次，每次20分钟，参数设置频率100Hz、强度以患者耐受为限；③音乐疗法：夜间播放白噪音（雨声、海浪声），转移注意力。护理目标与措施药物干预：与医生协作调整方案：①增加血液灌流（每周1次）联合血液透析，加强中分子毒素清除；②口服加巴喷丁（起始剂量100mgtid，根据耐受逐渐加量至300mgtid）；③外用辣椒素软膏（0.025%），每日2次（需告知患者初期可能有灼热感，1周后缓解）。（三）心理支持（短期目标：1周内GAD-7评分降至8分以下，建立治疗信心）个体化沟通：每天晨间护理时留10分钟“专属对话”，倾听王女士的情绪宣泄（“您说晚上痒得睡不着，这种感觉一定很难熬吧？”）；用“成功案例”鼓励（“上个月有位爷爷和您情况类似，现在瘙痒评分降到3分了，咱们一起试试？”）。家庭参与：组织“家属课堂”，教丈夫如何观察皮肤变化、如何正确涂抹保湿乳；让女儿录制鼓励视频（“妈妈，我放假就回来陪您，我们一起打败‘痒妖怪’”），王女士看视频时红了眼眶，这是她入院后第一次露出笑容。护理目标与措施（四）知识强化（短期目标：3天内掌握正确皮肤护理方法，1周内能复述饮食禁忌）可视化教育：制作“皮肤护理流程图”（图片+文字），贴在床头；用食物模型演示“高磷食物黑名单”（如动物内脏、加工食品、碳酸饮料），用量杯教她控制每日饮水量（前1日尿量+500ml）。互动考核：每日晨间提问（“今天洗澡水温应该多少？”“早餐可以吃鸡蛋还是腌菜？”），答对时给予小奖励（如一张励志便签），王女士笑着说：“现在我比考试还认真记。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理肾脏疾病相关皮肤表现的背后，隐藏着多种潜在风险，护理的关键在于“早发现、早干预”。皮肤感染王女士皮肤有破损、渗出，加上糖尿病史，感染风险极高。我们每4小时观察皮肤变化：若出现红肿范围扩大（>2cm）、渗出液变浑浊、局部皮温升高（>37.5℃），立即留取分泌物培养，遵医嘱升级抗生素（如从莫匹罗星改为头孢类）；严格执行手卫生（接触患者前后用含醇洗手液消毒），更换床单时使用“卷式法”（避免皮屑飞扬）。钙化防御高磷血症（血磷2.3mmol/L）和iPTH显著升高（890pg/ml）是钙化防御的高危因素。我们重点观察胫前、腹部皮肤是否出现紫斑、硬结（触之如“木板”），是否有疼痛（与瘙痒性质不同，呈持续性灼痛）。每日触诊皮肤硬度（用“捏起试验”：正常皮肤可轻松捏起，钙化皮肤捏起困难），同时监测血钙磷乘积（目标<55），指导避免外伤（修剪指甲圆钝，避免碰撞）。高钾血症王女士有食用高钾水果的习惯，而肾功能衰竭患者排钾能力差，高钾可致心律失常甚至心跳骤停。我们每日监测血钾（目标3.5-5.0mmol/L），重点观察有无肌无力（如举臂困难）、心电图变化（T波高尖）；教育她避免香蕉、橘子、菠菜，用苹果、梨替代；透析后2小时内不进食（防止透析后血钾反跳）。07健康教育健康教育“出院后我该怎么护理皮肤？”“透析次数需要调整吗？”查房最后，王女士拉着我的手问。健康教育不是“填鸭式”灌输，而是帮患者建立“自我管理”的能力。住院期（出院前3天）皮肤护理“三要三不要”：要温水洗（32-35℃）、要及时涂保湿乳（洗后3分钟内）、要戴棉质手套；不要抓挠、不要用肥皂、不要热水烫。饮食“三控”：控磷（每日<800mg，避免加工食品、动物内脏）、控钾（每日<2000mg，不吃杨桃、蘑菇）、控水（前1日尿量+500ml，用有刻度的杯子）。透析配合：每周3次血液透析+1次血液灌流，透析间期体重增长<干体重的3%（王女士干体重52kg，即<1.56kg）；透析后24小时内不洗澡（避免穿刺点感染）。321出院后（3个月内）自我监测：每日记录“3个数字”（晨起体重、尿量、瘙痒评分）；每周观察皮肤变化（拍照对比，重点看抓痕、渗出是否加重）；每月复查血肌酐、iPTH、血钾。心理调适：加入“肾友互助群”，分享护理经验；每周进行3次放松训练（如深呼吸、冥想，每次10分钟）；家属每2天电话随访，关注情绪变化。08总结总结合上王女士的护理记录，窗外的阳光正洒在她的病床上——今天晨间查房时，她主动说：“昨晚我睡了4个多小时，虽然还痒，但能忍住不抓了。”撩起裤管，胫前的抓痕已结痂，皮肤不再渗液。这场查房让我更深切地体会到：皮肤是肾脏疾病的“外在镜子”，而护理则是连接“镜子”与“内在”的桥梁。从评估时的细致观察，到诊断时的抽丝剥茧，从措施的精准实施，到教育的长