2025 皮肤学皮肤血液循环障碍查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学皮肤血液循环障碍查房课件01前言前言清晨的示教室飘着咖啡香，我翻看着手中的病历，窗外的阳光透过百叶窗洒在"皮肤血液循环障碍"的PPT封面上。作为工作12年的皮肤科责任护士，我太清楚这类患者的痛苦——他们可能因为一个小小的足癣破溃发展成难以愈合的溃疡，可能因为久坐后下肢麻木而焦虑，更可能因反复的皮肤苍白、发绀而对生活失去信心。皮肤是人体最大的器官，其血液循环不仅关乎外观，更是全身微循环状态的"镜子"：真皮乳头层的毛细血管袢像无数盏小灯，正常时均匀透亮；一旦灌注不足，就会像断电的灯串，这里暗一块、那里紫一片。今天的查房，我们要聚焦一例下肢皮肤血液循环障碍患者。选择这个病例，是因为它太典型——58岁的糖尿病患者，合并高血压，左下肢反复发凉、疼痛3个月，近期足背出现2cm×1.5cm的浅溃疡。从门诊到病房，从评估到护理，每一步都需要我们像剥洋葱一样，逐层理清循环障碍的诱因、表现和干预要点。前言更重要的是，通过这次查房，我希望年轻护士们能记住：皮肤血液循环障碍不是"局部问题"，它是全身血管状态的局部表达；护理也不是"换药、测皮温"那么简单，它需要我们用"整体观"串联起血糖管理、体位干预、心理支持等多个维度。02病例介绍病例介绍先说说我们的患者张叔。他坐在病房靠窗的椅子上，左手攥着胰岛素笔，右手反复搓着左小腿——这是循环不好的人常有的动作，想通过摩擦生热缓解发凉。58岁，退休工人，有12年2型糖尿病史，近5年血压偏高（最高160/95mmHg），平时用药不规律，总说"指标差不多就行"。3个月前开始，他发现左小腿比右腿凉，走500米就觉得"小腿肚子像灌了铅"，休息5分钟能缓解；最近1周，夜间睡觉左足"像被冰块敷着"，足背还起了个"硬币大小的烂疮"，这才被女儿"押"来住院。入院查体：体温36.5℃，血压155/90mmHg，空腹血糖8.7mmol/L；左下肢皮肤苍白，足背可见2cm×1.5cm浅溃疡（基底暗红，少许渗液），皮温较右侧低2℃；股动脉搏动正常，腘动脉减弱，足背动脉未触及；踝肱指数（ABI）0.6（正常＞0.9）；多普勒超声提示左下肢腘动脉以下血流速度减慢，可见斑块形成；糖化血红蛋白7.8%。病例介绍张叔说："护士，我这脚是不是要截肢？"说这话时，他的女儿红着眼眶在旁边抹泪——这就是循环障碍患者最常见的心理状态：恐惧、无助，又因疾病影响家庭而自责。03护理评估护理评估带着张叔的问题，我们开始系统评估。护理评估不是简单的"查数据"，而是要像侦探一样，从患者的主诉、体征、生活习惯中找线索。主观资料张叔主诉：左下肢发凉、夜间静息痛（评分VAS4分），足背溃疡处灼痛（VAS3分）；近1个月睡眠差（每晚睡3-4小时），因担心病情不敢走动；饮食上"爱吃面条，觉得米饭没味道"，很少吃绿叶菜；用药依从性差，"有时候忘记打胰岛素，有时候觉得血压不高就不吃药"。客观资料皮肤状态：左下肢皮肤菲薄、干燥，汗毛稀疏（长期缺血导致营养障碍）；足背溃疡边缘不规则，周围皮肤发绀（提示静脉回流也有障碍）；按压溃疡周围皮肤，褪色后恢复时间＞5秒（正常＜2秒，提示微循环灌注差）。01全身状态：BMI27.5（超重），足背动脉搏动减弱（与动脉粥样硬化相关）；血糖、血压控制不佳（与用药依从性差直接相关）。03循环指标：皮温（左足背28℃，右足背30℃）；足背动脉触诊（右侧可及，左侧未及）；ABI0.6（提示中度缺血）；下肢静脉超声未见血栓，但动脉斑块狭窄率约40%。02评估工具辅助我们用了Wagner溃疡分级（1级：表浅溃疡，未累及筋膜）和PAD（外周动脉疾病）风险评估量表（总分8分，中高风险）。更关键的是，通过与张叔的沟通，我们发现他对"循环障碍"的认知几乎为零——他以为"脚凉是年纪大了"，"溃疡是鞋子磨的"，完全不知道糖尿病和高血压会"悄悄弄坏血管"。04护理诊断护理诊断知识缺乏（疾病相关知识）：与未接受系统健康教育、认知偏差有关。依据：用药依从性差，对糖尿病/高血压与血管病变的关系不了解。05急性疼痛（左下肢）：与组织缺血、溃疡刺激神经末梢有关。依据：VAS评分4分（静息痛）、3分（溃疡痛），夜间睡眠差。03基于评估，我们梳理出5个核心护理诊断，每个诊断都有明确的"问题-原因-表现"逻辑链：01皮肤完整性受损：与局部血液循环障碍、溃疡形成有关。依据：足背2cm×1.5cm浅溃疡，基底暗红，渗液。04组织灌注无效（外周组织）：与糖尿病血管病变、动脉斑块狭窄有关。依据：足背动脉未触及，ABI0.6，皮肤苍白、皮温低。02护理诊断焦虑：与担心截肢、疾病影响家庭有关。依据：反复询问"会不会截肢"，女儿陪同就诊时情绪低落。这五个诊断环环相扣：循环障碍导致溃疡和疼痛，疼痛影响睡眠和情绪，知识缺乏又加重循环障碍的进展——这就是我们需要突破的"恶性循环"。05护理目标与措施护理目标与措施我们的目标很明确：1周内静息痛VAS评分≤2分，溃疡无感染扩大；2周内左足皮温回升至29℃以上，患者能复述3项自我管理要点；出院前焦虑情绪缓解（SAS评分＜50分）。围绕目标，我们制定了"局部-全身-心理"三位一体的措施。改善组织灌注：从"被动保暖"到"主动干预"很多患者会用热水泡脚缓解发凉，但张叔的情况不同——他的血管对温度调节能力差，水温过高（＞40℃）会加重组织耗氧，反而坏事。我们做了三件事：温度控制：用37-38℃的温水每日清洁足部（不用热水），清洁后用软毛巾轻蘸干（避免摩擦）；夜间使用保暖袜（宽松、无松紧带），禁止使用暖水袋（防止烫伤）。体位管理：指导张叔卧床时抬高下肢15-20（高于心脏水平），但避免腘窝受压（用软枕垫在小腿下）；坐位时不跷二郎腿，避免压迫股动脉；行走时以"疼痛-休息"为原则（走至疼痛时停下，缓解后再走）。药物观察：医生开了扩血管药（前列腺素类）和抗血小板药（阿司匹林），我们重点观察有无出血倾向（牙龈出血、黑便），并监测下肢皮温、动脉搏动的变化（每日晨晚间各1次）。2341疼痛管理：不止是"打止痛针"张叔的疼痛是缺血性疼痛+溃疡痛，我们用了"阶梯式"方法：评估先行：每天用VAS量表评估2次，记录疼痛时间（夜间更重）、性质（静息时"抽痛"，触碰溃疡时"灼痛"）。非药物干预：夜间疼痛时，指导张叔做下肢肌肉收缩-放松训练（踝泵运动，每小时5分钟），促进静脉回流；溃疡处用无菌敷料覆盖（选择水胶体敷料，既能保湿又能缓解摩擦痛）；播放轻音乐（他喜欢听豫剧）转移注意力。药物辅助：经医生评估，必要时予非甾体类抗炎药（塞来昔布），但强调"按需使用，避免依赖"。皮肤护理：从"换药"到"修复微循环"溃疡护理不是简单的"消毒+纱布"，我们用了循证护理方案：清创与敷料选择：溃疡处有少量渗液，先用生理盐水清洗（避免酒精刺激），再用银离子敷料（抗菌）+泡沫敷料（吸收渗液），每2-3天换药1次（渗液多时每日1次）。促进肉芽生长：每次换药时观察溃疡基底（从暗红逐渐转粉红是好现象），指导张叔增加蛋白质摄入（每天1个鸡蛋、200ml牛奶、100g瘦肉）。预防新损伤：检查张叔的袜子（无破洞、无松紧带）、鞋子（宽松、软底），告诉他"哪怕脚痒也不能抓，用指腹轻拍"。知识教育：从"说教"到"互动"针对张叔的知识缺乏，我们做了"三步骤"教育：用"生活化"语言解释病理："您的血管就像水管，血糖高、血压高就像水管里的水垢，时间长了水管变细，水（血液）流不过去，脚就凉、疼、烂。"示范用药技巧：胰岛素笔的注射部位轮换（腹部、大腿外侧），血压计的正确使用（坐位，袖带与心脏平齐），并让张叔女儿现场操作，我们在旁纠正。制定"家庭监督表"：把每日用药、血糖/血压监测、足部检查的时间列成表，让女儿负责提醒，完成一项打勾——张叔说："这下有了'小监工'，不敢偷懒了。"心理支持：从"安慰"到"赋能"张叔的焦虑源于"未知"，我们做了两件事：分享成功案例：找了一位类似病情但恢复良好的老患者视频连线，老患者说："我当时也怕截肢，现在脚溃疡好了，还能遛弯呢！关键是听医生护士的话。"张叔听了眼睛亮了。鼓励参与决策：每次护理操作前问他："今天我们要检查脚，您觉得什么时候方便？"让他对治疗有"掌控感"。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理皮肤血液循环障碍的并发症就像"隐藏的雷"，稍有不慎就会引爆。我们重点监测以下3类：溃疡进展（从浅到深）观察要点：溃疡面积是否扩大（超过2.5cm需警惕），基底是否变黑（提示坏死），渗液是否增多、变浑浊（提示感染）。护理上，一旦发现异常，立即报告医生，必要时做细菌培养+药敏。下肢深静脉血栓（DVT）张叔活动减少，是DVT高危人群。我们每天观察双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm），差值＞2cm提示肿胀；询问有无"小腿后方压痛"（Homan征）；指导他做踝泵运动（每天3组，每组20次），穿医用弹力袜（避免过紧）。全身感染（败血症）如果溃疡感染控制不佳，可能引发发热、寒战。我们每4小时监测体温，观察有无精神萎靡、食欲下降；保持床单位清洁（每日更换床单），指导张叔勤洗手（尤其是触摸溃疡后）。07健康教育健康教育出院前1天，张叔坐在床边，手里攥着我们做的"足部护理手册"，封面上是他自己画的"健康脚"。健康教育不是"发资料"，而是要让患者把"知识"变成"习惯"。我们分两个阶段：住院期：教会"怎么做"010203饮食：少盐（每日＜5g）、少糖（不吃甜饮料、糕点）、多纤维（绿叶菜占每餐1/2）；举例："早餐可以吃燕麦粥+鸡蛋，不要吃油条+豆腐脑。"运动：每天走30分钟（分2-3次），以"不引起疼痛"为度；避免久站久坐（每1小时活动5分钟）。足部检查：每天用镜子看脚底（自己看不到的地方让家人帮忙），注意有无发红、水疱、破溃；修剪指甲时平剪（不剪太短），边缘用指甲锉磨圆。出院后：强调"为什么做"用药："胰岛素不是'毒药'，是帮您血管的'清洁剂'；降压药要每天吃，血压波动比高血压更伤血管。"01复诊：1个月后复查ABI、下肢血管超声；血糖每周测5次（空腹+三餐后2小时+睡前），血压每天早晚各1次，记录在本子上带来复诊。02预警信号：脚突然变紫、剧痛不能缓解、溃疡渗液有臭味——立即来医院，别拖！03张叔的女儿说："以前总觉得他不听劝，现在他自己说'护士说的对，我得好好管管'。"这就是健康教育的意义——从"要我做"变成"我要做"。0408总结总结今天的查房接近尾声，窗外的阳光已经移到了墙角。张叔的左足皮温升到了29℃，溃疡基底泛出了淡粉色，他笑着说："昨晚睡了整5个小时，脚没那么疼了。"这让我想起刚入行时带教老师说的："皮肤血液循环障碍的护理，是用耐心和专业，给缺血的皮肤'重新接通血管'——不仅是生理的血管，更是患者对康复的希望。"从张叔的病例中，我们看