2025 皮肤学皮肤紫癜查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学皮肤紫癜查房课件01前言前言站在示教室的白板前，我望着台下戴着护士帽的同事们，手里的病例资料还带着打印机的余温。这是今年第三次皮肤专科查房，主题是“皮肤紫癜”——这个看似常见却暗藏风险的症状，在临床中常因表现多样而被忽视。记得去年冬天，我曾参与护理一位12岁过敏性紫癜患儿，他入院时仅双下肢散在紫癜，3天后却出现血便和关节肿痛，险些因消化道出血转入ICU。那次经历让我深刻意识到：皮肤紫癜绝非“皮肤问题”这么简单，它可能是全身血管炎的皮肤表现，涉及血液、消化、肾内等多系统，护理工作更需“见微知著”。今天的查房，我们将通过一例典型病例，从评估到干预，抽丝剥茧地梳理皮肤紫癜的护理要点。希望通过这次交流，让大家不仅能识别紫癜的“表象”，更能抓住背后的“病机”，把护理措施精准落在“防风险、促康复”的关键点上。02病例介绍病例介绍先让我们看今天的主角——张女士，45岁，家庭主妇。她是在女儿陪同下走进皮肤科门诊的，主诉“双下肢瘀点、瘀斑伴关节痛1周，加重2天”。根据门诊病历，患者1周前无明显诱因出现双小腿散在针尖大小紫红色瘀点，未予重视；3天前瘀点扩大成指甲盖大小瘀斑，压之不褪色，同时出现左踝关节肿胀、疼痛，行走困难；2天前瘀斑蔓延至大腿，伴脐周隐痛，无发热、血尿。追问病史，患者既往体健，无高血压、糖尿病史，否认食物药物过敏史，但回忆起发病前曾食用“自家腌制的泡菜”（可能含亚硝酸盐），且近2周因“失眠”自行服用褪黑素（成分含维生素C、钙）。入院查体：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP120/75mmHg；双下肢（以伸侧为主）可见密集紫红色瘀斑，部分融合，边界清，压之不褪色，无脱屑、水疱；左踝关节肿胀，皮温稍高，压痛（+）；腹软，脐周轻压痛，无反跳痛；口腔黏膜、眼睑无出血点，肝脾未触及。病例介绍辅助检查是关键——血常规：白细胞11.2×10⁹/L（↑），中性粒细胞78%（↑），血小板210×10⁹/L（正常）；尿常规：蛋白（±），潜血（+）；凝血功能：PT12秒（正常），APTT35秒（正常）；免疫学检查：IgA4.2g/L（↑），补体C3、C4正常；过敏原筛查：螨虫IgE（+），其余阴性；皮肤活检：真皮浅层毛细血管及小血管壁中性粒细胞浸润，可见核碎裂，符合白细胞碎裂性血管炎表现。结合症状、检查及病史，医生诊断为“过敏性紫癜（混合型：皮肤型+关节型+腹型）”。这个病例的典型性在于：它覆盖了过敏性紫癜最常见的三型表现，且存在可能的诱因（腌制食品、自行服药），是我们学习的“活教材”。03护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估必须“多维度、细观察”。我们从三方面展开：身体评估：从“皮肤”到“全身”首先是皮肤评估——这是紫癜的“窗口”。我们用压舌板轻压瘀斑，确认不褪色（区分充血性皮疹）；测量最大瘀斑直径约3cm，记录分布范围（双下肢伸侧＞屈侧，大腿＞小腿）；触诊皮肤温度（局部无明显灼热），轻捏皮肤检查弹性（无皮下水肿）；观察瘀斑边缘是否清晰（边界清提示血管炎而非淤血）；同时检查口腔、眼结膜等黏膜部位（无出血点，排除全身性出血倾向）。其次是关节评估。患者左踝关节肿胀，我们用软尺测量双侧踝围（左侧26cm，右侧24cm），记录活动受限程度（主动背伸仅10，被动可至20）；询问疼痛性质（胀痛为主，活动后加重），疼痛评分（VAS5分）。然后是腹部评估。患者脐周隐痛，我们重点触诊麦氏点（无压痛）、肝区（无叩击痛），听诊肠鸣音4次/分（正常）；询问大便性状（近2日大便成形，颜色黄褐，无黑便），有无恶心、呕吐（无）。身体评估：从“皮肤”到“全身”最后是肾损伤预警——过敏性紫癜易累及肾脏，我们特别关注尿液变化：患者入院时尿常规蛋白（±）、潜血（+），需动态监测24小时尿蛋白定量及肾功能（血肌酐、尿素氮）。心理社会评估：“病在皮肤，忧在心头”和张女士交流时，她反复说：“我以为就是‘皮下出血’，怎么突然这么严重？”女儿在旁补充：“妈妈最近总失眠，怕影响我们，自己偷偷吃药，现在又担心治不好留后遗症。”我们用焦虑自评量表（SAS）评估，得分52分（轻度焦虑）。她的主要心理顾虑包括：①对疾病认知不足（误以为“皮肤问题”）；②担心关节肿痛影响家务劳动（家庭角色重要性）；③恐惧肾损伤（听说“紫癜会伤肾”）。家庭支持方面，女儿陪同就医，丈夫电话中表示“全力配合治疗”，经济状况良好（城镇医保覆盖）。辅助检查再解读：“数据背后的风险”血小板正常（排除血小板减少性紫癜）、凝血功能正常（排除凝血障碍），IgA升高（符合过敏性紫癜免疫病理特征），这些结果指向“血管炎性紫癜”。而尿常规异常提示早期肾损伤，需警惕进展为紫癜性肾炎——这是后续护理观察的重点。04护理诊断护理诊断焦虑：与疾病认知不足、担心预后有关（表现：SAS评分52分，反复询问“会不会留疤”“肾会不会坏”）。急性疼痛（关节、腹部）：与关节腔/肠道血管炎症、水肿有关（表现：左踝关节肿胀疼痛VAS5分，脐周隐痛）。基于评估，我们梳理出5项主要护理诊断，每个诊断都紧扣“问题-原因-表现”的逻辑链：皮肤完整性受损：与血管炎导致的毛细血管脆性增加、红细胞外渗有关（表现：双下肢密集瘀斑，部分融合）。潜在并发症：紫癜性肾炎/消化道出血/颅内出血（依据：尿常规异常、腹型表现、血管炎累及多系统）。护理诊断知识缺乏：缺乏过敏性紫癜诱因预防、自我监测的相关知识（表现：发病前食用腌制食品、自行服用褪黑素，不了解紫癜与多系统损伤的关联）。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“短期-长期”结合的目标，并细化为可操作的护理措施。皮肤完整性受损目标：1周内瘀斑无扩大、无感染，2周内颜色变浅、范围缩小。措施：观察记录：每日用标尺测量最大瘀斑直径，拍照留存（标注日期、部位），对比变化；检查瘀斑周围有无新发针尖样瘀点（提示血管炎活动）。皮肤保护：指导患者穿宽松棉质长裤（避免化纤摩擦），修剪指甲防抓挠；洗澡时水温＜40℃（过热加重血管扩张），禁用搓澡巾；瘀斑处禁用酒精、碘酒消毒（刺激皮肤），仅用温水清洁后轻拍干燥。促进修复：遵医嘱局部涂抹多磺酸粘多糖乳膏（改善微循环），观察有无过敏反应（如皮疹、瘙痒）。急性疼痛目标：24小时内关节痛VAS评分≤3分，3天内腹部隐痛消失。措施：关节护理：左踝关节抬高30（促进静脉回流），使用软枕固定制动；急性期（24-48小时）冰敷（每次15分钟，间隔1小时），缓解肿胀；疼痛明显时协助完成日常生活（如洗漱、如厕），避免负重。腹部护理：指导患者取屈膝侧卧位（减轻腹肌紧张）；暂禁食生冷、辛辣食物（如水果、辣椒），给予温软流质（如小米粥、烂面条）；观察大便颜色（每日留取标本，隐血试验），若出现黑便或血便立即报告医生。镇痛辅助：遵医嘱予双氯芬酸钠凝胶外搽关节（避开瘀斑），口服布洛芬时指导餐后服用（保护胃黏膜），观察有无恶心、反酸等不良反应。潜在并发症目标：住院期间不发生严重并发症（如消化道大出血、急性肾损伤）。措施：肾损伤监测：每日记录24小时尿量（正常1000-2000ml），观察尿液颜色（浓茶色提示血尿）；每周复查尿常规、24小时尿蛋白定量（正常＜0.15g），若尿蛋白＞1g/24h或血肌酐升高，及时联系肾内科会诊。消化道出血预警：每4小时监测肠鸣音（活跃＞10次/分提示出血可能），观察呕吐物、大便颜色（咖啡渣样呕吐物、柏油样便为出血信号）；备齐急救物品（如负压吸引器、止血药物），指导患者如有剧烈腹痛、头晕立即呼叫。颅内出血警惕：虽罕见但致命，需观察头痛性质（持续性、剧烈）、意识状态（嗜睡、烦躁）、瞳孔对称性，测血压每日2次（避免血压过高加重出血）。焦虑目标：3天内SAS评分降至45分以下，能主动表达需求。措施：认知干预：用图文手册讲解过敏性紫癜病因（免疫异常介导的血管炎）、常见分型（皮肤型最轻，混合型需综合治疗）、预后（多数6-8周缓解，肾型需长期随访），纠正“留疤”“肾衰”的错误认知。情感支持：每日晨间护理时留出10分钟“聊天时间”，倾听她对失眠的困扰（丈夫长期出差，女儿在外地上学），肯定她“为家庭付出”的不易；邀请康复患者视频分享经历（如“我当时也担心肾不好，现在复查都正常”）。放松训练：指导腹式呼吸（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒，重复5分钟），睡前播放轻音乐助眠（避免依赖褪黑素）。知识缺乏目标：出院前能复述3项诱因避免措施、2项自我监测方法。措施：诱因教育：结合她的病史，重点强调“腌制食品（亚硝酸盐可能诱发过敏）”“自行服药（褪黑素虽非明确过敏原，但可能干扰免疫）”的风险，建议记录“饮食-症状日记”（如食用海鲜后是否出疹）。自我监测：教会她观察“三看”——看皮肤（新出瘀点、瘀斑）、看尿液（颜色、泡沫）、看大便（颜色、性状），出现异常立即就诊。用药指导：详细说明激素（甲泼尼龙）的用法（早餐后顿服）、副作用（满月脸、血糖升高）及不可自行停药的原因（防止反跳）；免疫抑制剂（如硫唑嘌呤）需定期查血常规（防白细胞降低）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理过敏性紫癜的并发症是护理的“风险点”，需“眼勤、手勤、脑勤”。结合张女士的情况，我们重点关注以下3类：紫癜性肾炎这是最常见的远期并发症（发生率30%-60%），早期仅表现为尿常规异常，易被忽视。我们的做法是：①每日询问患者“今天尿多吗？有没有泡沫？”（泡沫增多提示蛋白尿）；②留取晨尿送检（浓缩尿更易发现异常）；③向患者解释“即使皮肤好转，也需定期查尿”（部分患者皮肤消退后1-3月出现肾损伤）。消化道出血腹型紫癜患者肠黏膜血管炎可导致渗血，严重时出现血便、呕血。我们在护理中特别注意：①饮食从流质→半流质→软食逐步过渡（张女士目前处于流质期）；②避免粗纤维食物（如芹菜、韭菜），防止划破血管；③监测血红蛋白（入院时120g/L，若降至100g/L以下提示出血）。关节功能障碍关节型紫癜若未及时制动，可能因反复肿胀导致活动受限。我们为张女士制定了“动静结合”计划：急性期（前3天）严格卧床；肿胀消退后（约第4天）指导踝泵运动（勾脚-伸脚，每日3组，每组10次）；出院前教会她“循序渐进”活动（从室内行走开始，避免久站）。07健康教育健康教育出院前1天，我们在床旁为张女士做了系统的健康教育，内容归纳为“四个一”：01一份诱因清单：明确标注“需避免”（腌制食品、已知过敏的螨虫）和“需谨慎”（海鲜、花粉）的项目，提醒她“新食物从少量开始试吃”。02一本监测手册：包含尿液颜色对比卡（清亮→淡黄→浓茶色）、大便颜色对比卡（黄褐→柏油样），以及“症状-日期”记录表（方便复诊时医生参考）。03一张用药卡片：正面写“药名、剂量、时间”（如甲泼尼龙20mg晨8点），背面写“常见副作用及应对”（如“脸肿是激素反应，停药后会消”）。04一个随访计划：约定出院后2周复查尿常规、1月复查24小时尿蛋白，3月内每月门诊随访，若出现“尿变红”“肚子剧痛”立即急诊。05健康教育张女士边听边记，最后说：“原来这病要这么仔细看着，我之前太不当回事了。谢谢你们，我一定按说的做。”她女儿补充：“我们也会帮妈妈记日记，监督她不瞎吃东西。”这一刻，我觉得所有的讲解都值了——健康教育的目的，不就是让患者从“被动治疗”转为“主动管理”吗？08总结总结回顾这次查房，我们从一例混合型过敏性紫癜病例出发，梳理了“评估-诊断-干预-教育”的全流程。皮肤紫癜看似“长在皮肤上”，实则是全身血管炎的“信号灯”，护理工作需要“皮肤之外看全身”：既