成人2型糖尿病和慢性肾脏病患者高血糖药物治疗指南2026

2型糖尿病(T2D)叠加慢性肾病(CKD)的人，心血管事件和肾衰风险都显著偏高。过去我们常把重心放在把HbA1c压到目标线，但新证据显示：有些药“护心护肾”的能力，并不依赖把血糖降多低。因此，指南把“优先选择具有心-肾保护证据的药物”写成核心原则：SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂(GLP-1RA)、非甾体盐皮质激素受体拮抗剂 (nsMRA)应优先考虑，哪怕HbA1c降幅不是最大。这与近年国际共识一致(强调“多通路、分层管理”),并由英国产一二一三级多学科团队联合发布，强调能在社区落地。DiabetologistsreceptorantagonistifGLP-1receptoragonistwithAvoiddelaysbetwefiicessationandbloodpr图1.2型糖尿病合并慢性肾脏病(CKD)患者的分级管理方法一、控糖目标：别一刀切，先分层再定数多数CKD患者(用胰岛素者居多):HbA1c目标约7.5%(58虚弱或CKD4-5期：可放宽到8.5%(68mmol/mol);展更安全、更有效(尤其老年/多病共存人群)。二、四大“地基”药物：谁先上?怎么配?子”。在白蛋白尿的CKD人群中，FLOW试验证实：肾大事件↓24%(HR0.76)、MACE↓18%、全因死亡↓20%;可与SGLT2i并用，方4%;与高钾相关停药2%;相关住院1%)。启用后1个月、此后每4CKD分期和蛋白尿48-58毫摩尔/摩尔(6.5%-7.5%Ja目标是<53mmol/mol(7%)b年龄小于40岁的人任何年龄都应控制饮食53-58毫摩尔/摩尔(7%-7.5%)58-68毫摩尔/摩尔(7.5%-8.5%)CKD3-4期a和正在接受透析的CKD5期患者a二甲双胍：eGFR<45通常下调剂量(如500mgbid),<30多不建议用；造影/重症/AKI风险期暂时停用。DPP-4抑制剂：多分期可用，注意随eGFR调整剂量；少数分子(如沙格列汀)在心衰风险上需谨慎。图3.降糖疗法基于eGFR和心肾保护的当前许可适应症四、把“能用”变“用好”:基层三步法第一步|分层设目标：按eGFR、UACR、低血糖风险、脆弱度定HbA1c区间(上文建议);第二步|四柱并进：需要减重/降CV风险且蛋白尿者早期叠加GLP残余蛋白尿(ACR仍>30mg/mmol)或高危者加nsMRA(非奈利酮),第三步|安全闭环：按“启用后1个月、其后每4个月”复查血钾，必要时处理高钾并尽曾经发生过骨质疏松性骨折的人绝对禁忌；减患有绝经后骨质疏松症和神经病变的人相时禁忌对于已确诊骨质疏松性骨折的患者来说，这是相对禁总症。如果患者患有严重的活动性糖尿病足病并伴有血管并发症或严重败血症，奥绝对禁忌。绝对禁忌症尼确诊患有心力衰竭并接受治疗的患者，以及利内は升高或出现提示心力衰竭症GLP-1类似物和GLP-1RA/GIP双已确诊心力衰竭并接受治疗的患者绝对禁忌已确诊心力衰竭并接受治疗的患者绝对禁忌的患者、使用与陕腺炎相关的其他药物的患者或有酷者记录的患者，GL对于有神经性膀胱和度发性尿路感染记录的人群，此类药物均有图4.2型糖尿病合并CKD患者选择降血糖疗法的相对和绝对禁忌症主要复合HR0.61;肾专属复合HR0.56;“CVD死亡或心衰住院”HR0.71),对无糖尿病CKD也有效。↓18%、全因死亡↓20%,与SGLT2i并用方向一致。流行病学“提醒”:糖尿病相关CKD是ESKD的首要病因之一，合并症以心血管疾病为主；因此，“护肾=也在护心”,是这份指南最想传六、门诊口袋卡(医生&患者各3句话)先分层，后设标：别盯一个HbA1c数字，看eGFR、UACR、低糖风四柱并进：ACEi/ARB打底；eGFR≥20就上SGLT2i;蛋白尿/需闭环随访：病日停药卡+血钾/肾功节律监测，避免“怕副作用就不用”控糖≠只看血糖：医生给你的“组合拳”,是在同时降低“住院/透析”三指标盯住：血压、eGFR、UACR每3-6个月复盘一次曲线，长期ABCD-UKKA2025指南指出：T2D合并CKD管理重在降低“心肾事件”。先定个体化HbA1c(多为7.0%-7.5%,虚弱/晚期可放宽),有蛋白尿或需减重时加GLP-1RA;ACEi/ARB+SGLT2i后仍蛋白尿(ACR>30mg/mmol)再加非奈利酮，按“启用后4周、其后每4个1.PerkovicV,etaloutcomesinT2DwithCKD.NEnglJMed.2019;380:2295-2.HeerspinkHJL,etal.DAwith/withoutdiabetes.NEnglJMed.2020;383:1436-1446.3.EMPA-KIDNEYCollaborativeGroup.EMPA-KIDNEmpagliflozininCKD.NEnglJMed.2023;388:117-127.4.MannJFE,etal.FLOW:Semaglutide(SGLT2i+GLP-1RA+nsMRA)lifetimebenefits.Circ2024;149:450-462.6.KarallieddeJ,McCaffertyK,WinocourP,etal.AssociationBr