急性脑卒中治疗机械取栓术2026

急性脑卒中治疗机械取栓术2026大血管闭塞(LVO)一般是指颅内较大血管发生闭塞，常见如大脑中动脉(MCA)或颈内动脉远端(ICA)闭塞，此类闭塞多由较大血栓引发(见图1)。在所有急性缺血性脑卒中患者中，约有三分之一存在大血管闭塞情况，这也是实施取栓术的指征。其余三分之二的缺血性脑卒中患者，其血管闭塞发生在更细小、更末梢的分支血管，这类情况对溶栓治疗更为敏感，且通常超出了当前所用导管器械的操作范何为取栓术?血管内取栓术(EVT)是一种基于导管介入的治疗手段，通过移除血栓，使闭塞血管再通。一旦临床结合计算机断层血管造影(CTA)确诊为大血管闭塞，神经内科医师与神经介入医师需共同评估，判断该取栓术的治疗时间窗较宽(自症状发作或最后正常时间起长达24小时),可与溶栓治疗同时开展。即便存在大血管闭塞(LVO)且已计划行取栓术，符合溶栓治疗标准的患者仍应接受溶栓治疗。不应为评估溶栓效果而延迟取栓术。也就是说，符合条件的大血管闭塞患者应接受溶栓治疗，并即刻进行血管内介入治疗(EVT);以阿替普酶为栓术成功率较高，但并不能确保手术一定成功。依据2018年美国心脏协会(AHA)发布的《急性缺血性卒中管理指南》,若患者满足以分0-1分(不过临床实际操作存在差异，部分mRS评分更高的患者有时也会被纳入);颈内动脉(ICA)或大脑中动脉(MCA)段存在理想状态下，于症状发作6小时内启动治疗(表1)。对于未能严格症状发作6小时内，经检查发现存在大脑中动脉(MCA)的M2或发病0-6小时发病前改良Rankin量表(mRS)评分内进行血管内治疗(E适应症闭塞年龄≥18岁脑中动脉第三段(M3段)闭或大脑后动脉闭塞发病6-24小时内进行血管内治疗(EVT)的适应症前改良Rankin量表(mRS)评分为间：6-24小时-通过CT或MRI年龄≥80岁，NIHSS评分≥10分十CTP显示核心梗死体积<21ml年龄<80岁，NIHSS评分≥<31ml年龄<80岁，NIHSS评分≥20分+CTP显示核心关键生理功能。在机械取栓的实际操作中，有一些后勤相关要点需予以重视。其一为医疗资源的可及性。若所在医疗机构无法开展机械取栓术，那么必须紧急将患者转送至距离最近的、有能力实施该手术的综合性卒中中心。起已超过6小时才前来就诊，此时进一步采用CT灌注成像(CTP)进行检查十分有益，这有助于明确缺血核心区和半暗带的情况。简而言之，对于那些核心梗死灶较小且半暗带面积较大的患者，往往是该目前，若患者CT检查显示存在明确缺血区域(位于闭塞血管的下游，且该缺血区域可解释患者症状),且CT灌注成像(CTP)结果不理想，这类患者通常无法从机械取栓术中获益。这不仅是因为获益有限，而且对于已确诊卒中的患者而言，开通血管还可能引发出血性转化的风险。不过，新的研究数据表明，经过审慎筛选的、影像学表现“不理想”的部分患者，仍有可能从机械取栓术中获益。基线状态下存在严重功能障碍的患者，从该手术中获益的可能性较低。此外，血管远端 (如大脑中动脉M3段或大脑前动脉A1段)的血栓，普遍认为由于位置过于偏远，现有设备难以触及。机械取栓的操作原理是什么?机械取栓术是一种基于导管技术的手术，需将患者转移至无菌的介入手术室。机械取栓术中，导管通常经腹股沟处的股动脉进入体内。在这一操作过程中，导管经主动脉弓，沿颈动脉或椎动脉上行，穿过血其操作方式为，将网状“支架”置入血栓内部，支架展开后会撑开动脉管壁从而捕获血栓。随后将支架回撤并取出，血栓也会随之进入更介入医师会通过动脉注入造影剂，以此确认血管是否完全再通。为成功清除血栓，可能需要多次尝试，即进行多次“操作通过”。另外一种手术方式则是不使用支架取栓器，而是直接对血栓进行抽吸，具体介入医师会与卒中神经科医师共同探讨最为适宜的手术方式。在过去，症状发作后4.5小时这一严格的时间窗，一直是判定急性卒中患者是否适合接受治疗的标准。随着技术发展，借助先进的灌注成像技术来判定延长时间窗内患者是否适合接受血栓切除术，这一时间窗已从症状发作起延长至24小时，这标志着治疗理念发生了重大转变。“MRCLEAN”是早期开展的机械取栓术试验之一，该试验招募的患者均为卒中症状发作6小时内就诊者。而后续开展的“DEFUSE3”和“DAWN”等试验，则针对特定患者群体，将症状发作后的时间窗进一步延长。研究结果表明，在延长的时间窗内进行治疗，患者在功能恢复方面仍有显著改善(详见表1)。基于“DAWN”和“DEFUSE3”试验结果，美国心脏协会(AHA)在2018年发布的指南中，对血管内治疗(EVT)提出了新的推荐意见。对于前循环(远端颈内动脉或大脑中动脉)出现大血管闭塞(LVO)的患者，将最后已知正常(LKW)时间窗延长至24小时。尽管症状发作后尽快接受治疗的患者，往往能取得更好的临床疗效，但上述试验设定的神经影像学纳入标准，能够筛选出一大批在症状发作后6-24小时内就诊的LVO患者。这些患者即便错过了传统时间窗，但由于脑组织尚未完全梗死，接受机械取栓术后仍可从中获益。患者表现的多个方面决定了其是否能从机械取栓术中获益，这些方面包括美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、艾伯塔卒中项目匹配情况。ASPECTS是一种10分制的评分体系，所涉及的解剖区域分布于大脑中动脉(MCA)供血区。在计算ASPECTS评分时，若这10个解剖区域中的任何一个出现早期缺血性改变，就相应减去1分。分数越低，表明梗死组织越多；评分为10分则意味着CT扫描结果完全正常。以往观点认为，早期梗死组织越多，患者从治疗中获益的可能性就越小。基于这一认识，在大多数血管内治疗(EVT)试验中，ASPECTS评分≤5分的大血管闭塞(LVO)患者被排除在外。然而，新的研究数据显示，即使ASPECTS评分较低的患者，依然有可能从机械取栓术中获益。另一个需要考量的重要因素，是受损组织的侧支血流供应情况。当患者发生大血管闭塞(LVO)时，其下游组织仍能够通过其他血管获得血流灌注，这些血管称为“侧支循环血管”,所提供的血流即“侧支血流”。侧支循环血流的丰富程度很可能由个体的遗传因素决定，而与生活方式或健康状况并无关联。我们可以将侧支循环血管类比为高速公路某路段封闭时可供选择的绕行路线。若侧支循环丰富(如同有多条备用道路),那么血流(类比为车流量)便能够持续流通；反之，若侧支循环血管较少，血流灌注量就会降低，如同道路狭窄引发交通拥堵一般。因此，丰富的侧支循环能够在更长时间内维持大血管闭塞下游的高危脑组织的活性，使其有更多机会得到救治；而侧支循环缺乏的情况，则可能加速病情发展，导致脑组织发生不可逆的梗死。不出所料，在接受包括阿替普酶溶栓和机械取栓术等再灌注治疗后，侧支循环丰富的患者往往能够取得更为理想的预缺血核心区指的是那些已经遭受不可逆损伤的脑组织区域，即便恢复血管再通，该区域也难以从中获益；而缺血半暗带则是指局部脑组织虽处于缺血状态(有相应症状表现),其血流灌注量相较于正常脑组织明显减少，但仍具备一定的生机与活力。缺血半暗带是血管内治疗 (EVT)的关键靶点，通过相关治疗可防止原本较小的缺血核心区进或计算机断层扫描(CT)技术开展灌注成像检查，均能够对缺血核心区与缺血半暗带进行评估。考虑到实际应用的可及性相对更高。研究表明，缺血核心区的脑血流量(CBF)通常低于正常水平的30%。当缺血核心区与缺血半暗带之间存在显著差异 (即不匹配)时，意味着存在可挽救的脑组织，这类脑组织有望从机机械取栓的目标在于恢复先前发生闭塞的血管的血流。在完成该手术这一评分采用的是脑梗死溶栓(TICI)量表(详见表2)。理想状态下，TICI评分为3分，意味着血管实现了完全再通。虽然再灌注是否成功与患者的预后密切相关，但在进行机械取栓之前就已形成的“核心”性卒中情况，以及诸如患者年龄、基础疾病等个体因素，同样会对最终的预后效果产生影响。因此，详细记录TICI评分，并将其告知负责术后护理该患者的其他医疗人员，这一点至关重要。表2脑梗死脑缺血情况的治疗(TICI)量表0无再灌注现象1闭塞部位远端有血流通过，但下游分支未实现再灌注目标动脉下游供血区域的再灌注范围不足一半目标动脉下游供血区域的再灌注范围超过一半，但仍未达到完全再灌注近乎完全灌注，未见明显血栓残留，但造影剂排空存在延迟3目标动脉下游供血区域实现完全再灌注，包括远端血流速度较慢的分支血管内治疗(EVT)后，临床医师可依据脑梗死溶栓治疗(TICI)评分或患者的其他因素(如患者初始血压),设定特定的血压控制目标。有证据显示，相较于治疗后血压较高的患者，血压较低者可能预后更佳。然而，很难确定一个适用于所有情况的精确血压目标值。例如，大面积核心梗死的患者发生再灌注损伤(即因局部突然恢复血供对已梗死组织造成额外损害)的风险较高，较低的血压目标可能对这类患者有益。另一方面，必须避免迅速、过度地降低血压，否则可能导致预后恶化。对于血管成功再通且TICI评分较高的患者，尤其是接受溶栓治疗的患者，将收缩压控制在180mmHg以下是合理的。与所有侵入性手术相同，机械取栓术在围手术期和术后均存在一定风险与并发症。患者可能对碘造影剂过敏(过敏发生率为1%-12%),不过严重过敏反应较为少见。造影剂诱发的肾病虽有可能发生，但相对并不常导管导丝引发的血管穿孔、颅内出血、脑水肿，甚至死亡。在导管操作期间，血栓还有可能发生栓塞，阻塞下游较小血管，进而加重卒中病情。此外，导管穿刺部位同样可能出现并发症，包括出血、血肿形成、假性动脉瘤或腹膜后出血等。出血情况一般可通过局部压迫进行控制，然而，对于更为复杂的并发症，则可能需要采取手术治疗。通过神经及血管监测进行早期检测，有助于及时发现机械取栓术后的并发症。神经血管检查项目包括对穿刺部位的远端脉搏、血肿、出血或瘀斑情况进行评估。术后最初2小时内，应每15分钟进行一次检查；随后6小时内，每30分钟检查一次；之后的16小时，每小时检查一次。此外，还需依据上述相同的时间安排，完成美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评估及瞳孔检查，并做好相应记录。临床要点若患者符合以下条件，则可作为血管内治疗(EVT)的候选对象：卒中前改良Rankin量表(mRS)评分为0-1分；颈内动脉(ICA)或大脑中动脉(MCA)M1段存在卒中量表(NIHSS)评分≥6分；阿尔伯塔卒中项目早期管闭塞(如大脑前动脉(ACA)、大脑后动脉(PCA)及基底动脉)且ASPECTS评分较低的患者，也可考虑行机包括临床检查结果、CT灌注成像(CTP)所显示的核心梗目标。脑梗死溶栓治疗分级(TICI)评分用于评估颅内血管再灌注的成功程度，其中TICI0级为最低级别，TICI3级为赫尔墨斯(Hermes)荟萃分析：该荟萃分析整合了五项机械取栓试验的数据，分别为多中心随机对照急性缺血性脑卒中血管内治疗试验(MRCLEAN)、缺血性脑卒中紧急血管内治疗的随机对照试验(ESCAPE)、急性缺血性卒中血管内治疗的随机对照试验(REVASCAT)、血管内治疗急性缺血性卒中的多中心随机临床试验(SWIFTPRIME)以及扩展动脉内溶栓治疗急性缺血性卒中试验(EXTENDIA)。研究选取症状发作12小时内、存在近端大血管闭塞的患者，将其分为两组，一组接受机械取栓术，另一组采用药物治疗。结果显示，机械取栓术组在90天时功能独立的患者比例为46%,而药物治疗组仅为27%。 且脑组织危险区(半暗带)体积与梗死灶体积之比≥1.8这一条件。结果显示，机械取栓术组患者在90天时功能独立的比例达45%,而药物治疗组仅为17%。