尿酸性肾结石要点完整版

尿酸肾结石常见于某些疾病，如代谢综合征、肥胖、糖尿病和高血压。年龄增长、炎热干燥环境条件、男性、尿量减少和尿pH值降低是尿酸肾结石的重要危险因素。几乎三分之二的尿酸肾结石可以通过增加尿pH值和尿量以及减少高尿酸尿症来溶解。本文综述了尿酸肾结石的评估和管理，目标：·描述尿酸肾结石的病理生理学。介绍瑞典药剂师C.Scheele于1776年首次确定我们现在所说的“尿酸”是膀胱结石的主要酸性成分。[1]肾脏，特别是这种材料的膀胱结石，在整个历史上造成了巨大的痛苦和苦难，因为直到现代多患有复发性尿酸肾结石的杰出历史人物中的两位。肾结石是发达国家常见的健康问题，全世界估计有2%至5%的人一生中至少受到影响一次。在美国，男性患尿结石的总体终生风险为10.6%,女性为7.6%。大多数竭。许多疾病会增加对肾结石的易感性，其中包尿路结石的10%至15%,绝大多数(79%)见于男性，最常见于60-65岁年龄组。[9]肥胖，高血糖(血糖升高),代谢综合征和高血压经常与尿酸结石有关在西方国家.[注10]病因学在人类中，尿酸是嘌呤代谢的最终产物。人类嘌呤有三种来源：1)来自细胞更新的细胞RNA,2)代谢性肝脏合成和3)高嘌呤食物的饮食摄入。酸酶进一步代谢为尿囊素，尿囊素是高度可溶尿酸合成相对稳定，每日约300毫克-400毫克。膳食来源的贡献显然会有所不同，但一般来说，饮食占每日总尿酸产量的50%或更少。典型的西方饮食每天排泄的总尿酸通常估计约为10mg/kg体重。[11]然而，饮食因素，如高嘌呤饮食，可以显着增加尿尿酸排泄50%或更多.[12]虽然高嘌呤饮食可以增加尿酸的产生，但由于氨生成是完整的，因此有足够的钙尿石症增加。[注13]尿酸结石的病因可能多种多样，分类如下：[14]·特发性：最常见的病因，与代谢紊乱相关：1.酸尿症(尿pH值低)是由于酸产生量较高和/或可用缓冲液2.糖尿病3.代谢综合征4.肥胖·获得性：较少见，与低尿pH值和高尿酸尿症相关：2.持续性腹泻(肠易激综合征，胃肠道搭桥手术)。低尿量和低枸橼酸尿症代替高尿酸尿症4.饮食因素。高嘌呤来源包括内脏(肝脏、肾脏)、家禽、鱼类(鲱鱼、鳟鱼、沙丁鱼)和红肉。5.药物：丙磺舒和磺吡酮可阻断肾脏对尿酸的重吸收。其他排2.冯-吉尔克病3.1型胶原贮积病4.哈特纳普病5.威尔逊氏病6.家族性低尿酸血症性高尿酸尿症(“肾尿酸漏”)和URAT1在患有代谢综合征的患者中，尿酸结石的发生率显着上升。[6]尿酸结石常见于高尿酸尿症患者，但总体而言，酸尿是最常见的潜在病因。酸尿症的原因被认为是由于饮食依赖性以及饮食依赖性原因，例如代谢综合征，其往往会产生净酸负荷。另一个潜在因素是酸排泄增加，因为过量酸的氨缓冲较少。[注19]痛风和/或高尿酸血症与15%至25%的尿酸肾结石患者的尿酸尿病相关。[20][21][22][23]富含[22][24][25]尿酸在低尿pH值(5.5或更低)下的溶解度要低得多，而在较高的尿pH值下(特别是在pH值为6.5或更高时),溶解度会大大增加。[18]昼夜变化也起着作用，因为最低的尿量和最低的尿pH值都发生在清晨，所以这是尿酸晶体最有可能形成的时候。[注11]高尿酸尿症会增加草酸钙结石形成的风险，而别嘌呤醇和类似药物减少高尿酸尿症在减少学机制：[28]流行病学尿酸结石约占美国所有尿结石的10%,占全球所有结石病例的5%至40%。[29][30]尽管在治疗和患者护理方面取得了进步，但与尿酸肾结石相关的年度经济负担已从1年的3亿美元增加到1994年的2亿美元。[注2000]尿酸尿路病的患病率因年龄、性别和环境因素而异。例如，发现65尿酸结石形成者往往比尿石症患者具有更高的复发和结石相关手术的风险。[注34]已发现尿酸结石的发病率在白人人群中为6%,而在非白人人群中为30%。[35][36]尿酸结石因种族而异。例如，大约50%的苗族患者(来自老挝和泰国)被发现受到尿酸结石的影响，而在同一国家的非苗族患者中，这一比例仅为10%。[37]在中东，一些地区报告说尿酸占所如印度，报告的发病率为<1%。[39]然而，也有少数例外，例如冲绳的尿酸结石发病率相对较高，占岛上产生的所有尿结石的15%。[40]这些差石形成的频率。在炎热环境条件下工作的工厂工人为9%,而在标准室温下从事相同工作的工人中，尿酸结石的患病率仅为病理生理尿症(定义为女性24小时尿中尿酸排泄超过750mg/天，男性尿酸排泄超过800mg/天)。[41][40]应该指出的是，这些值来自对“正常”个体的大量24小时尿液测试的统计分析，而不是来自过饱和度，结晶率或其他来源。对于大多数实际目的，800mg/天对酸血症的患者来说是一个合理的水平。当接受的“最佳”水平不超过600毫克/天。注42页尿酸碱度降低尿酸尿结石常情况的特征都是高尿酸血症，尿酸排泄分数减少，以及尿pH值持续低。尿酸的溶解度在很大程度上取决于pH值。即使尿尿酸分泌水平正常，尿液pH值持续下降(通常为5.5或更低)也会导致尿酸结石形成。此外，如果尿pH值增加到6.0-6.5,增加尿尿酸不会有助于尿酸尿石症的形成，因为这大大增加了尿酸溶解度。[注50]尿pH值降低(酸尿)与代谢综合征导致的尿氨排泄量降低有关。在近端回脂肪中毒或代谢综合征或糖尿病患者的胰岛素水度，从而增加对晶体和结石形成的敏感性。这小管中重吸收。大约10%的过滤尿酸最终通过尿液排泄。在正常或低正常尿pH值存在的情况下，高尿酸尿可形成纯尿酸结石或由尿酸盐和草酸钙组成的混合尿结石(磷酸钙通常需要更碱性的环境才能形成结石)。尿酸乱(所谓的嘌呤暴食)引起的。先天性肾性低尿酸血症性高尿酸尿症可见制尿酸盐的结晶，从而抑制尿结石的形成。其中降低了尿液pH值，但尿液中也存在几种糖蛋白和糖胺聚糖，它们专制尿酸盐晶体的沉淀。[59]在许多尿酸结石患者浓度的降低。在没有糖胺聚糖的情况下尿酸结矩形或菱形尿酸晶体。[62]发现这样的晶体，以及5.5或更低的酸性尿历史尿酸肾结石的特征包括：1.腹痛2.侧腹痛伴腹股沟放射4.高嘌呤(肉类)饮食5.痛风7.糖尿病或代谢综合征体检1.肋脊角压痛2.存在尿晶体3.血尿(肉眼或镜下)。然而，15%的结石患者甚至可能没有表现出4.酸尿症5.可以看到与某些特定疾病(如癌症或各种代谢综合征)相关的体格这些临床特征在确定尿结石方面具有80%的敏感性和99%的特异性，但对尿酸结石没有特异性。[63][64]应获得全面的既尿症相关的遗传性疾病、消化不良和慢性腹泻。[65]评估实验室24小时尿液收集：评估尿酸水平、尿pH值、柠檬酸盐排泄量和尿量。尿pH值低于5.5通常见于尿酸肾结石。高尿酸尿症不一定与高尿酸血症相关，高尿酸血症应与血清样本分开检查为每日尿尿酸排泄量>男性800毫克，女性>750毫克。经过仔细审查，仅基于性别的不同正常值几乎没有意义，因为没有任何理由单独使用性别相同，是否应仅凭性别确定一名患者(女性)被诊断为高尿酸尿症并会形成结石，而另一名患者(男性)正常且预计不会结石?体重、尿酸浓度或肾功能不是帮助确定高尿酸尿症存在的更好参数吗?高钙尿症也有类似的问题。在我们的实践中，我们通常每天使用800mg的尿排泄量，足以考虑治疗尿酸和草酸钙结石形成者。点尿：评估尿液pH值和常规尿液分析。典型的尿酸晶体通常可以在显微镜尿液分析中尿。血液检查：评估肌酐、尿酸水平、GFR、血清电解质、钙和全血细胞脉肾盂造影曾经是肾结石的“金标准”成像的尿路结石。CT扫描可以更快地识别和定位结石，并且不需要静脉造影剂即可做到这一点。腹部平片X线检查(肾脏、输尿管和膀胱或KUB)KUB简单、快速，在跟踪宝石随时间变化方面非常有用。然而，尿酸结石是射线可透的，通常不会出现在标准的腹部平片上，但可以通过CT扫描轻松识别。[68]KUB仍然非常有用，因为在CT上可见但在腹部平片上看不到的结石表明存在尿酸结石。如果尿液pH值低(5.5或更低),则电离辐射，并且可以在床边轻松进行。如果肾结石足够大(超过0.4厘米),它可以轻松诊断肾结石，识别肾积水、回声和其他异常肾脏变化。然而，尿管结石或区分尿酸和钙结石。超声也可用于测量任何梗阻性尿路病时，电阻指数会升高。[69]超45%的灵敏度和88%的特异性。注70元KUB和肾脏超声的组合对肾结石疾病的诊断非常有帮助，特别是在由于某种原因无法进行CT扫描的情况下。这种组合有时被称为“穷人的CT扫描”。非增强计算机断层扫描(CT)肾脏非增强计算机体层成像(CT)扫描是影像学检查方式。它比静脉尿路造影或超声别任何肾结石或输尿管结石的大小和密度以及常约为500个Hounsfield单位，而钙结石通常约为900个Hounsfield单位。[73]尿pH值为5.5或更低的结石患者，其结石约为500Hounsfield单位或更低，可以可靠地诊断为患有尿酸结石。注73页非增强CT扫描检查，通常称为“肾绞痛CT扫描”,是首选，因为对比度使隐藏结石并使它们更难定位和诊断。它还会干扰后续的KUB现在只会显示造影剂而不是结石，这使得它对跟踪毫无用处，除非在CT扫描之前完成，这是我们在所有腹痛情况下建议的，并伴有以下任何一种：尿酸肾结石的管理包括改变生活方式、以减少尿酸物治疗以及尿碱化。[20]总体而言，尿碱化被认为是最有效的治疗方法。目标是使尿液pH值达到6至6.5。对于尿酸肾结石，肾超声检查可用于跟踪，因为在标准KUB上看不到结石。饮食干预大量摄入水果和蔬菜，低摄入富含嘌呤的饮食和动物蛋白对于减轻尿酸负担是必要的。通常建议使用橙汁和柠檬水，但尿液pH值的任何有意义的变化都需要非常大量的橙汁和柠檬水。[74]大量摄入液体以维持足够的尿量(每天>2,000毫升)有助于降低过饱和度并有助于预防肾结石。医疗管理[14]1.增加液体摄入量，24小时尿量充足(2,000至2,500毫升/天)。建议每日尿量至少为2,000毫升，2,500毫升或更多被认为是2.尿碱化：有助于溶解和预防所有尿酸结石。目标是尿液pH值始终在6.5左右。超声和CT扫描可用于监测对治疗的反应。通常首选柠檬酸钾，但也可以使用柠檬酸钠和碳酸氢钠。然而，钠基碱化剂往往会增加尿钙排泄，并可能促进钙基肾结石的形成。注75]a.柠檬酸钾：15至30mEq,每天<>或<>次b.碳酸氢钠：500至1000毫克，每日<>次c.乙酰唑胺：每天500毫克(降低尿pH值，但也降低柠檬酸盐排泄)d.石解物(尿碱化剂和柠檬酸盐补充剂，钾含量降低。它包括碳酸氢钠、柠檬酸镁和柠檬酸钾。总体而言，大约是柠檬酸3.黄嘌呤氧化酶抑制剂用于高尿酸血症或高尿酸尿症患者。根据需要调整最佳血清尿酸水平为6mg/dl或更低，尿液水平为600a.别嘌呤醇：每天100至300毫克，通常剂量为300毫克b.非布索坦：每天40至80mg(通常在患者因某种原因不耐受别嘌呤醇时使用)4.镇痛药:急性肾结石患者在排除急性腹部手术和梗阻性肾盂肾炎(肾盂积)后，应给予充分的镇痛治疗。非甾体抗炎药(NSAIDS)优于阿片类药物，因为非甾体抗炎药可用作单一疗法，并且它们具有额外的抗前列腺素作用。另一方面，哌替啶等阿片类药物会增加呕[76]非甾体抗炎药会干扰血小板功能，并在5.药物排出治疗：使用选择性α受体阻滞剂(如坦索罗辛)已被证明有总体益处似乎可促进约30%的自发结石排出。[77][78]6.抗生素：它们在发热、败血症或感染的结石病例中的使用是显而易见的，但一些专家建议在诊断时添加简短、低水平的抗生素作为预防措施，因为患者以后可能会发展为潜在的危险感染，从而使他们结石阻塞肾脏的泌尿系统感染是一种外科急症，的钙化和不透射线肾结石。尿酸结石也可以治疗，但需要造影剂(静脉注射或通过逆行输尿管导管注射)以使结石可见以进行靶向。尿路镜下结石激光碎裂和取回：用于小于2cm的肾结石和输尿管结石。经皮肾镜取石术：用于较大的肾结石(大于2-2.5cm)。鉴别诊断结石的鉴别诊断包括：3.盆腔炎性疾病5.子宫外孕6.急性胆囊炎7.胆绞痛8.便秘9.肋软骨炎在美国，有三项正在进行的尿酸肾结石介入临床试验：使用碳酸氢钠等碱化剂治疗会增加钠水平并导致高血压、充血性心力衰竭和肝硬化患者的生命。高钠还可以通过促进钙和钠排泄来增加草酸钙结石的风险。[81]碳酸氢钠的副作用可以通过同时使用乙酰唑胺来控制，这也会增加尿碱化。[82]枸橼酸钾是主要的尿液碱化剂，但患有高钾血症或不能吞咽较大片剂的肾衰竭患者可能会出现问题。对于那些没有保险的人来说，这也可能是昂贵的，供柠檬酸钾的制药行业贫困计划。“石质电解质体”是一种市售柠檬酸盐补充剂和尿碱化剂。它由柠檬酸钾、柠檬酸镁和碳解晶体含有10mEq的柠檬酸盐，但只有标准柠檬酸钾制剂的一半钾。它无味，可通过邮件获得，而且相对便宜。它可以在线订购，无需处方即可肿瘤内科重组尿酸氧化酶或尿酸酶(拉布立酶)可用于静脉内给药，以控制在某些类型的高度增殖性癌症中开始使用化疗药物时最初产生的非常高的血清综合征”。[83]该综合征的特征是恶心、呕吐、腹泻、肌肉痉挛、虚弱、刺痛或麻木和疲劳。除严重高尿酸血症外，它还与高钾血症、高磷血症和低钙血症有关。如果严重且未经治疗，该综合征立酶，血清尿酸代谢为尿囊素，尿囊素的溶解度要高得多。拉布立酶相当昂贵，并且由于其强制性静脉给药要求，除了高度选择的病例预后现有尿酸结石溶解的药物治疗非常有效。如果2/3的尿酸结石可以通过采取以下措施溶解：1.通过将尿液pH值维持在6.5-7来治疗酸尿症。如果这不可行或不可能，请尝试使尿液pH值至少达到6。[81][85]3.使用别嘌呤醇或非布索坦将高尿酸尿减少至600毫克/天以下。4.使用别嘌呤醇或非布索坦治疗高尿酸血症至小于6mg/dL。并发症尿酸结石与某些并发症有关，如尿路梗阻导致肾衰波碎石术的治疗相关并发症包括需要再治疗、尿和脓毒症。输尿管镜检查的并发症包括支架疼痛、输尿管损伤、再治疗、尿路感染、尿液瘤形成和败血症。经皮肾镜取石术的并发症包括脓毒症、血尿、腹膜后血肿形成、失血以及需要动脉栓塞以一旦确诊，应咨询泌尿科医生。如果出现肾衰竭，可咨询肾脏病学。对于医疗保健专家，进行医用结石预防检测和预防性治疗。根据社区的不同，患者教育尿酸结石患者的临床表现与钙结石患者相似。然而[91][92]应教育患者与预防尿酸肾结石相关的各种因素，如充足的液入和控制饮食。坚持用药在尿酸肾结石的管理中也起着至关重要的作用。其他问题尿酸肾结石的