2025 皮肤学皮肤病的护理培训与护理服务质量提升护理专科品牌建设查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学皮肤病的护理培训与护理服务质量提升护理专科品牌建设查房课件01前言前言站在示教室的投影仪前，我看着屏幕上“皮肤专科护理品牌建设”几个字，想起上周在病房里握着李阿姨的手时，她哽咽着说：“姑娘，我这一身疱，跑了三家医院，就数你们这儿护士最懂怎么帮我舒服点。”这句话像一颗种子，在我心里发了芽——皮肤病护理从来不是简单的“换药”，而是一场需要专业、温度与体系支撑的“战役”。随着皮肤科患者数量逐年攀升（2023年国家卫健委统计显示，皮肤科门诊量占比已达8.7%），且重症、疑难病例（如大疱病、重症药疹、银屑病红皮病等）比例增加，患者对护理的需求早已从“基础照护”升级为“精准、舒适、全周期”的专科服务。我们科室自2022年启动“皮肤专科护理品牌建设”项目以来，通过规范培训、优化流程、创新技术，逐步构建起“评估-干预-随访”的闭环护理模式。今天的查房，我们以一例大疱性类天疱疮患者为切入点，复盘护理全流程，也借此探讨如何通过培训提升服务质量，擦亮专科品牌。02病例介绍病例介绍患者王某某，女，72岁，因“全身反复水疱伴瘙痒3月，加重1周”于2024年11月5日收入我科。这是我管床的第7个大疱病患者，但每次接手仍会格外小心——这类患者的皮肤像“薄纸”，稍不注意就可能破溃、感染。主诉：3月前无诱因胸背部出现散在黄豆大小水疱，伴剧烈瘙痒，自行搔抓后水疱破裂，局部渗液、结痂；外院诊断“湿疹”，予激素软膏（具体不详）涂抹，症状反复。1周前因感冒后全身水疱爆发，胸背、四肢泛发蚕豆至核桃大小水疱，部分融合成大疱，疱壁松弛易破，渗液增多，伴灼痛，遂来我院。现病史：患者近1月食欲减退，体重下降3kg；夜间因疼痛、瘙痒仅能入睡3-4小时。既往史：高血压病5年（规律服用氨氯地平，血压控制130/80mmHg）；否认糖尿病、冠心病史；无药物过敏史。病例介绍辅助检查：皮肤活检提示“表皮下大疱，基底膜带IgG、C3线状沉积”；直接免疫荧光阳性；血嗜酸粒细胞计数1.2×10⁹/L（正常0.05-0.5）；白蛋白32g/L（正常35-55）；创面细菌培养（-）。治疗经过：入院后予甲泼尼龙40mgqd（逐步调整剂量）、雷公藤多苷20mgtid抑制免疫；补充人血白蛋白10gqod纠正低蛋白血症；创面予0.05%氯己定溶液清洗+藻酸盐敷料覆盖。03护理评估护理评估拿到病例后，我带着护理实习生小陈一起做了系统评估——这是我们科室“传帮带”培训的常规环节，也是提升护理同质化的关键。身体评估（重点在皮肤）视诊：躯干、四肢可见散在及融合性水疱，最大直径约8cm，疱液澄清；胸背部、双下肢可见多处糜烂面（最大约10×15cm），表面渗液呈淡黄色，部分结黄色痂皮；尼氏征（-）（与天疱疮鉴别要点）。触诊：糜烂面周围皮肤温度略高（37.8℃），轻压疼痛（NRS评分5分）；皮肤弹性差（与低蛋白、年龄相关）。系统评估：心率88次/分（稍快，与疼痛、低蛋白相关）；双肺呼吸音清；腹软无压痛；双下肢无水肿（但需警惕白蛋白纠正后可能出现的水钠潴留）。心理社会评估“我这把老骨头，怎么成了‘破皮球’？”王阿姨拉着被单小声说。她子女在外地工作，平时由老伴照顾，但老伴因腰椎病行动不便，家庭照护压力大。焦虑自评量表（GAD-7）评分12分（中度焦虑），主要源于“怕治不好”“拖累家人”“疼痛影响睡眠”。护理难点预判大疱病护理的核心是“保皮”——既要控制渗出、促进愈合，又要避免医源性损伤。王阿姨的皮肤菲薄、渗液多，传统纱布敷料易粘连创面，更换时可能撕脱新生组织；低白蛋白状态会延缓愈合；激素治疗可能诱发感染、血糖波动等并发症。04护理诊断护理诊断1基于评估结果，我们团队（责任护士、护士长、主治医生）讨论后明确了5项护理诊断：2皮肤完整性受损：与自身免疫性水疱形成、搔抓、低蛋白血症有关。3急性疼痛：与水疱破裂、糜烂面暴露及神经末梢刺激有关（NRS评分5分）。4焦虑：与疾病反复、外观改变、家庭照护支持不足有关（GAD-7评分12分）。5营养失调：低于机体需要量：与食欲减退、蛋白质丢失（创面渗液含大量白蛋白）有关（白蛋白32g/L）。6潜在并发症：感染（与皮肤屏障破坏、激素使用有关）、电解质紊乱（与渗液丢失有关）、药物副作用（激素致血糖升高、骨质疏松等）。05护理目标与措施护理目标与措施“目标要具体、可衡量，措施要‘接地气’——护士能操作，患者能配合。”护士长在护理计划讨论会上反复强调。我们为每个诊断制定了“短期-长期”目标，并细化了操作步骤。皮肤完整性受损目标：1周内创面渗液减少50%，2周内糜烂面无新增感染，4周内70%创面愈合（以换药时观察渗液量、创面基底颜色为评价指标）。措施：创面分层处理：水疱未破者，用无菌注射器低位抽吸疱液（保留疱壁覆盖创面）；已破糜烂面，先用生理盐水+0.05%氯己定溶液交替冲洗（水温38-40℃，避免冷刺激），再用无菌纱布轻蘸吸干渗液，最后覆盖藻酸盐敷料（吸收渗液、保持湿润环境），外层用无菌棉垫加压固定（但需避开骨突处，防压疮）。环境管理：病房温度24-26℃，湿度50-60%（防创面干燥皲裂或潮湿浸渍）；每日紫外线消毒2次，限制探视（减少交叉感染风险）。防搔抓干预：修剪指甲（用磨甲棒修圆），夜间戴棉质手套；瘙痒时指导拍打法（避开创面），必要时予炉甘石洗剂外涂（避开糜烂面）。急性疼痛目标：3天内NRS评分≤3分，7天内无夜间痛醒。措施：非药物镇痛：换药前30分钟播放轻音乐（患者偏好戏曲），指导深呼吸（用“吸-停-呼”三步法，频率8-10次/分）；创面覆盖水胶体敷料（有一定镇痛作用）。药物镇痛：疼痛评分＞4分时，遵医嘱予塞来昔布200mgpobid（注意观察胃肠道反应）；夜间痛醒时，加用曲马多50mgpo（短期使用）。焦虑目标：1周内GAD-7评分≤7分（轻度焦虑），能主动表达需求。措施：建立信任：每天晨晚间护理时主动握手问候，称呼“王阿姨”而非“床号”；用手机播放她子女录制的鼓励视频（“妈，我们周末回来看您”）。认知干预：用图片+通俗语言讲解“大疱病是免疫系统‘误伤’皮肤”，强调“规范治疗80%患者能控制”；展示本科室既往康复患者的对比照片（治疗前vs治疗3月后）。营养失调目标：2周内白蛋白≥35g/L，体重增加0.5-1kg。措施：饮食指导：制定“高蛋白+维生素”食谱（如鸡蛋羹、鱼肉泥、豆腐汤、猕猴桃），每日蛋白质摄入量1.5-2g/kg（患者60kg，需90-120g）；避免辛辣、海鲜（可能诱发瘙痒）。静脉补充：遵医嘱输注人血白蛋白后，予呋塞米20mgiv（促进白蛋白进入组织间隙）；监测24小时尿量（维持1500-2000ml）。潜在并发症目标：住院期间无感染（体温＜38℃，创面无脓性分泌物）、电解质正常（血钾3.5-5.5mmol/L）、未出现严重药物副作用。措施：感染监测：每日测体温4次，观察创面渗液性状（黄色→黄绿色提示感染）；每周复查血常规、C反应蛋白。电解质管理：记录24小时渗液量（王阿姨每日约200ml），遵医嘱补充氯化钾（口服10%氯化钾溶液10mltid）；监测血生化（每3天1次）。药物副作用预防：激素早餐后顿服（减少胃肠道刺激），同时予奥美拉唑20mgqd护胃；指导每日补钙（碳酸钙D3片0.6gqd），鼓励阳光下活动30分钟（促进钙吸收）；监测空腹血糖（激素可能升高血糖）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理大疱病患者的并发症像“暗礁”，稍不留意就可能“触礁”。王阿姨住院第10天，我们就遇到了一次“考验”——晨间护理时，发现她背部糜烂面边缘红肿，渗液增多呈黄绿色，体温38.2℃。感染的识别与处理快速评估：立即取创面分泌物做细菌培养+药敏，复查血常规（白细胞12×10⁹/L，中性粒细胞85%），C反应蛋白35mg/L（正常＜10）。干预措施：暂停藻酸盐敷料（吸收渗液但无抗菌性），更换为银离子敷料（释放银离子抑制细菌）；加强创面冲洗（用0.9%生理盐水+庆大霉素8万U）；遵医嘱升级抗生素（原用头孢呋辛，改为哌拉西林他唑巴坦）；增加营养（白蛋白输注频率改为qod）。3天后，体温降至37.5℃，渗液减少，培养结果提示“金黄色葡萄球菌”（对哌拉西林敏感），调整方案有效。激素副作用的监测王阿姨住院第14天，空腹血糖6.8mmol/L（入院时5.2），出现“激素性高血糖”。我们立即联系营养科调整饮食（减少精制糖，增加粗粮），指导餐后30分钟散步15分钟；监测餐后2小时血糖（7.9mmol/L），未达药物干预阈值，通过生活方式干预控制。07健康教育健康教育“出院不是终点，是延续护理的起点。”这是我们皮肤专科护理的核心理念。王阿姨出院前3天，我们用“一对一+图文手册+视频”模式做了系统宣教。疾病知识“阿姨，您的病是因为身体里的‘防御兵’搞错了对象，攻击了皮肤的‘胶水’（基底膜带），所以才会起水疱。现在激素是在帮‘防御兵’冷静下来，但需要慢慢减药，不能自己停！”用比喻让她理解病因和治疗必要性。用药指导激素：“甲泼尼龙现在每天4片（20mg），每周减1片，减到2片时要吃2周再减。如果出现反酸、胃痛，马上联系我们。”雷公藤：“这个药可能影响食欲，饭后吃，每月要查血常规和肝功能。”创面护理换药：“家里用生理盐水冲洗创面（药店买无菌的），然后涂重组人表皮生长因子凝胶（放冰箱保鲜层），最后盖无菌纱布（每天换1次）。”防感染：“洗澡用温水，别搓澡；指甲每周剪1次，戴手套睡觉。”复诊计划“2周后来门诊复查皮肤情况、血常规、肝肾功能、血糖；如果水疱复发、发烧、大便发黑（可能胃出血），马上来医院！”心理调适“您老伴可以学一下换药（示范动作），子女每周视频2次；我们有‘皮肤护理群’，有问题随时在群里问，护士每天晚8点在线答疑。”08总结总结送走王阿姨那天，她塞给我一袋自己晒的红枣：“姑娘，你们护士比我亲闺女还贴心。”这句话让我想起科室墙上的“专科护理品牌建设目标”——“让每个皮肤病患者感受到被理解、被重视、被专业照护”。这次查房，我们从一例大疱病患者的护理实践出发，串联起“评估-诊断-干预-教育”的