2025 皮肤学综合医院皮肤科查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学综合医院皮肤科查房课件01前言前言站在2025年的春天，我捧着刚整理好的查房记录，窗外的玉兰正悄悄抽芽。作为在皮肤科临床一线摸爬滚打了12年的护士，我愈发觉得，每一次查房都是一场“生命的对话”——它不仅是对疾病的追踪，更是对患者身心需求的深度回应。近年来，随着环境变化、生活方式改变及人口老龄化，皮肤科疾病谱呈现“三多”趋势：复杂性多（如大疱性疾病、重症药疹）、慢性病多（如银屑病、特应性皮炎）、心理共病多（约30%患者合并焦虑或抑郁）。这些变化对我们的临床工作提出了更高要求：既要精准把握疾病病理机制，又要关注患者的心理状态；既要执行标准化护理流程，又要提供个性化干预。前言今天要讨论的病例，是一位68岁的大疱性类天疱疮患者。这类疾病以表皮下大疱为特征，好发于老年人，常因皮肤破溃、感染风险高、长期激素治疗副作用等问题，成为皮肤科护理的“硬骨头”。通过此次查房，我们不仅要梳理护理要点，更要思考如何在“治病”与“治人”之间找到平衡——这或许就是新时代皮肤科护理的核心命题。02病例介绍病例介绍先从患者基本情况说起。张阿姨，68岁，退休教师，2025年3月10日因“全身反复水疱伴瘙痒2月，加重1周”收入我科。主诉与现病史患者2月前无明显诱因躯干出现散在红斑，2-3天后红斑基础上出现黄豆至鸽蛋大小水疱，疱壁紧张，伴剧烈瘙痒；自行外擦“皮炎平”（具体成分不详），症状未缓解，水疱逐渐扩散至四肢。1周前因感冒后水疱明显增多，部分破溃，渗液增多，伴灼痛，夜间因疼痛难以入睡，遂来我院就诊。既往史与个人史有“高血压”病史5年，规律服用氨氯地平，血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、冠心病史；无药物食物过敏史；丧偶，与女儿同住，女儿从事IT工作，平时较忙，患者独居时间较多。辅助检查皮肤组织病理：表皮下大疱，真皮浅层淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润；主诉与现病史直接免疫荧光：基底膜带IgG、C3线状沉积；血清抗BP180抗体（+），滴度1:320；血常规：嗜酸性粒细胞计数1.2×10⁹/L（正常0.02-0.52）；白蛋白32g/L（正常35-55），提示轻度低蛋白血症；空腹血糖5.8mmol/L（正常3.9-6.1），暂未达糖尿病诊断标准。目前治疗方案系统治疗：甲泼尼龙40mgqd（相当于泼尼松50mg），逐渐递减；氨苯砜50mgbid（协同激素控制水疱）；局部治疗：0.05%醋酸氯己定溶液湿敷破溃处，莫匹罗星软膏预防感染，凡士林油纱覆盖保护创面；主诉与现病史支持治疗：人血白蛋白10gqod（纠正低蛋白血症），碳酸钙D3片0.6gqd（预防激素性骨质疏松）。03护理评估护理评估面对这样一位患者，护理评估必须“多维度、细颗粒”。我常和带教的年轻护士说：“皮肤科护理的眼睛要‘长’在患者皮肤上，但心要‘沉’到患者生活里。”身体评估（T0：入院时）皮肤黏膜：躯干及四肢可见散在直径2-5cm紧张性水疱，疱液澄清，部分疱壁破溃后形成糜烂面（最大约8cm×6cm），边缘有少量渗液，创面周围皮肤红肿；口腔黏膜未见水疱或溃疡；疼痛评估：采用数字评分法（NRS），静息时疼痛3分，活动时（如翻身）疼痛6分，夜间因瘙痒、疼痛影响睡眠；营养状态：身高158cm，体重52kg，BMI20.8（正常18.5-23.9），但近期1月体重下降3kg（自述因瘙痒、疼痛食欲减退）；生活自理能力：Barthel指数评分65分（中度依赖），主要因四肢水疱破溃后活动时疼痛，无法独立完成洗澡、穿衣等动作。心理社会评估身体评估（T0：入院时）初次接触张阿姨时，她坐在床边反复摩挲着女儿送的丝巾，眼神有些游离：“护士，这水疱是不是治不好？我闺女工作忙，总说请假陪我，可我不想耽误她……”简短的对话里，藏着两层焦虑——对疾病预后的担忧，对拖累家人的愧疚。焦虑自评量表（GAD-7）评分12分（中度焦虑），社会支持评定量表（SSRS）评分28分（支持度一般）。辅助检查整合结合病理、免疫荧光及抗体结果，大疱性类天疱疮诊断明确；低蛋白血症与创面渗液丢失、食欲减退相关；嗜酸性粒细胞升高提示过敏或炎症活跃；空腹血糖接近上限，需警惕激素治疗后血糖升高风险。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们团队通过3次护理病例讨论，最终确定以下5项主要护理诊断（按优先顺序排列）：皮肤完整性受损：与大疱破溃、糜烂有关（依据：全身多处糜烂面，渗液；NANDA-Ⅰ2021版诊断编码00047）；急性疼痛：与皮肤糜烂、神经末梢暴露有关（依据：NRS评分3-6分，夜间睡眠受影响；编码00132）；焦虑：与疾病反复、担心预后及家庭负担有关（依据：GAD-7评分12分，自述“怕拖累女儿”；编码00146）；营养失调（低于机体需要量）：与食欲减退、创面蛋白丢失有关（依据：白蛋白32g/L，1月体重下降3kg；编码00002）；护理诊断潜在并发症：感染、激素相关性代谢紊乱（高血糖、骨质疏松）、深静脉血栓（依据：大面积创面、激素治疗、活动减少）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标的设定必须“可量化、有时限”，措施则要“有依据、可操作”。我们为张阿姨制定了2周短期目标（住院期间）和1月长期目标（出院后），并责任到人。目标1：住院7日内，创面渗液减少50%，无新增感染灶措施：创面护理：①无菌操作下抽取张力性水疱（直径＞3cm），保留疱壁覆盖创面（研究显示完整疱壁可减少感染风险40%）；②糜烂面采用“湿性愈合”原则：渗液多的区域用藻酸盐敷料（吸收渗液），渗液少的区域用含银离子敷料（抗菌），外层覆盖泡沫敷料（减压）；③每日2次用37℃生理盐水清洗创面（避免温差刺激），清洗时动作轻柔，用无菌棉签“蘸洗”而非“擦拭”；护理目标与措施环境管理：病房温度22-24℃，湿度50-60%（利于创面干燥），每日紫外线消毒2次（避开患者治疗时间）；手卫生强化：所有接触患者的医护人员必须严格六步洗手法，查房时戴无菌手套（降低交叉感染风险）。目标2：住院3日内，疼痛NRS评分≤3分，夜间睡眠≥5小时措施：非药物干预：①分散注意力：播放张阿姨喜欢的越剧（她入院时提过年轻时是社区戏迷），疼痛发作时指导“4-7-8呼吸法”（吸气4秒、屏息7秒、呼气8秒）；②体位干预：协助取侧卧位，创面处垫软枕悬空，减少摩擦；护理目标与措施药物干预：遵医嘱在创面清洗前30分钟外用复方利多卡因乳膏（表面麻醉），夜间疼痛明显时口服加巴喷丁100mg（针对神经源性疼痛）；效果评价：每4小时评估疼痛评分并记录，动态调整方案。目标3：住院5日内，焦虑GAD-7评分≤7分（轻度焦虑）措施：认知干预：用“图文手册”通俗讲解大疱性类天疱疮的发病机制（强调“可控制但需时间”），展示本科室类似患者的恢复案例（治疗3月后水疱基本消退）；家庭支持：与张阿姨女儿沟通，建议每日视频10分钟（而非请假陪护），重点表达“妈妈健康最重要，工作可以协调”；护理目标与措施情绪出口：鼓励张阿姨用日记记录每日感受（我们送了她一本带花的笔记本），护士每日下班前花5分钟倾听她的“小烦恼”。目标4：住院10日内，白蛋白升至35g/L，体重增加0.5-1kg措施：饮食指导：制定“高蛋白+适量维生素”食谱（如蒸蛋、鱼肉、豆腐、猕猴桃），避免辛辣刺激（可能加重瘙痒）；营养补充：遵医嘱输注人血白蛋白后，指导2小时内饮用500ml温水（促进蛋白吸收）；食欲促进：餐前30分钟协助漱口（用生理盐水），播放轻食播客（如“好好吃饭”音频），营造愉悦进食环境。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理大疱性类天疱疮的并发症就像“隐形的雷区”，稍有疏忽就可能引爆。我们重点关注以下3类：皮肤感染（最常见）观察要点：创面渗液突然增多、颜色变浑浊（如黄绿色），创面周围红肿范围扩大（＞创面边缘2cm），患者体温＞37.5℃，血常规中性粒细胞比例升高。护理：立即留取创面分泌物培养+药敏，加强创面换药频率（由每日1次改为每日2次），必要时局部使用含碘敷料（如聚维酮碘），避免使用酒精（刺激疼痛）。激素相关性代谢紊乱观察要点：监测空腹血糖（每日晨起）、餐后2小时血糖（每周2次）；询问有无“多饮、多尿”；定期检测骨密度（每月1次），观察有无腰背痛（提示骨质疏松）。护理：①血糖升高时，与营养科合作调整饮食（减少精制糖），必要时加用胰岛素；②指导补充维生素D（每日晒太阳30分钟，避开10:00-16:00强紫外线），避免跌倒（病房地面保持干燥，床栏拉起）。深静脉血栓（DVT）观察要点：双下肢是否对称肿胀（测量髌骨上15cm、下10cm周径），皮肤温度是否升高，患者有无“小腿抽痛”（Homan征）。护理：①每日协助被动活动双下肢（踝泵运动，每2小时10次）；②穿梯度压力袜（GCS）；③鼓励患者在床上做“抬臀”动作（促进下肢血液回流）。07健康教育健康教育出院前的健康教育，是连接医院护理与家庭护理的“最后一公里”。我们为张阿姨制定了“三维度”教育计划：用药指导（最关键）激素减量：强调“必须严格遵医嘱，不能自行停药或加减量”（举例：曾有患者自行减药导致水疱爆发）；1外用药技巧：演示“薄涂+轻拍”法（避免摩擦创面），说明“莫匹罗星与凡士林油纱”的使用顺序（先涂药膏，再覆盖油纱）；2药物副作用监测：记录“服药日记”，包括每日剂量、有无反酸（胃黏膜损伤）、有无手抖（氨苯砜副作用）。3皮肤护理（最基础）洗澡禁忌：避免热水烫洗（水温≤38℃），禁用肥皂（碱性刺激），用清水冲洗后轻拍吸干；1衣物选择：穿纯棉、宽松衣物（避免化纤摩擦），新衣服先洗后穿（减少染料刺激）；2瘙痒管理：痒时用“冷敷”（湿毛巾包裹冰袋，每次10分钟），避免抓挠（可戴棉质手套）。3生活方式（最易被忽视）复诊计划：出院后2周复查血常规、肝肾功能、血糖，1月复查抗BP180抗体滴度，如有水疱复发或发热立即就诊。03营养坚持：继续执行“早餐1个鸡蛋+1杯牛奶，午餐1两瘦肉+2两主食，晚餐1份豆腐+蔬菜”的模式；02心理调节：建议加入“大疱病患者互助群”（由我院社工部管理，定期组织线上分享会）；0108总结总结站在查房的尾声，我望着张阿姨今天的状态：创面渗液明显减少，能笑着和女儿视频说“今天吃了两块清蒸鱼”，心里像喝了口温热的茶——这或许就是护理工作的意义：不仅是处理水疱、控制感染，更是用专业和温度，帮患者找回对生活的掌控感。大疱性类天疱疮的护理是一场“持久战”，它考验着我们