舒更葡糖钠拮抗罗库溴铵后再箭毒化致严重呼吸抑制１例

舒更葡糖钠拮抗罗库溴铵后再箭毒化致严重呼吸抑制1例患者女性，年龄72岁，身高152cm,体质量56kg。因“尿血2年，体检发现左侧肾盂恶性肿瘤1周”入院。患者2年前因血尿诊断为右侧肾盂恶性肿瘤，于2021年8月行机器人辅助右侧肾部分切除术。2023年1月再次出现血尿，全麻下行经尿道左侧输尿管镜检查术，术中病理提示局灶尿路上皮活跃增生伴细胞不典型性，出院后遵嘱免疫治疗并定期复查。最近一次肾脏MRI示：左肾下极占位，恶性肿瘤，输尿管上段受累。患者尿量正常。既往有高血压和肾功能不全病史。心肺腹查体无特殊。实验室检查：尿隐血++,血红蛋白浓度112g/L,肌酐浓度胸部CT示：左肺下叶少许慢性炎症；心电图未见异常。术前评估：ASA分级Ⅲ级，内生肌酐清除率32.09ml/min,无明显手术禁忌证。拟择期全麻下行保留肾脏的肾盂癌切除术。患者入室后，开放外周静脉血管通路，行常规心电监护，局麻下行左侧桡动脉穿刺监测BP。pH值7.32Na+131mmol/LBE—5.0mmol/L血糖5.4mmol/L乳酸0.6mmol/L考虑到患者内生肌酐清除率尚在代偿范围，故拟选用罗库溴铵-舒更葡糖钠肌松拮抗方案。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑2mg、环泊酚25mg、罗库溴铵50mg、舒芬太尼20μg和地塞米松10mg,麻醉诱导过程中血流动力学未见异常。-1、罗库溴铵3μg·kg-1·min-1和瑞芬太尼0.1μg·kg-1·min-1,术中维持BIS值35～50,生命体征平稳。术中由于快速病理提示肿瘤累及肾脏，改变术式为肾盂癌根治术。手术历时3h,术毕前30min停止泵注罗库溴铵。术中舒芬太尼用量60μg,静脉补液量1500m1,悬浮红细胞2U,尿量无法估计。麻醉结束后吸痰并进行手法肺复张，30min后患者出现吞咽反射，静脉注射舒更葡糖钠200mg和氟马西尼0.5mg拮抗；5min后患者对口头指令有反应，呼吸频率10次/min,潮气量>8ml/kg,血流动力学稳定，遂拔除气管导管。脱氧观察20min后患者呼之可波动于90%～94%。2名麻醉医师评定的Steward评分均为5分后，送返病房。在撤除心电监护等待转运的过程中，患者出现进行性意识减弱，并伴有呼吸窘迫，急测Sp0280%,立即托下颌行纯氧面罩辅助通气，急查动脉血气示：pH值7.12血糖11.3mmol/L乳酸1.0mmol/L结合临床表现及血气结果综合评估，高度怀疑神经肌肉再箭毒化。立即追加肌松拮抗剂，静脉注射新斯的明1mg和阿托品0.5mg,数分钟后患者呼吸动作逐渐恢复，考虑到患者Ⅱ型呼吸衰竭，遂行低浓度氧疗，面罩给氧1L/min,Sp02持续维持95%以上，生命体征平稳。20min后复查动脉血气示：pH值7.25BE—8.6mmol/L血糖15.9mmol/L乳酸1.0mmol/L继续观察30min后，患者安返病房。术后第2天复查血生化，提示肌酐209.8μmol/L,肾功能V住院期间于术后第2和4天分别行血液透析治疗。后至我院肾脏病重症病房继续治疗。舒更葡糖钠是一种肌松拮抗药，具有亲脂性核心和亲水性外腔，对罗库溴铵、维库溴铵等氨基甾体类非去极化肌松药具有特异性拮抗作用。其亲脂性的核心能够与氨基甾体类非去极化肌松药进行1:1地结合，形成稳定的水溶性化合物，并通过肾脏随尿液排出体外。因此舒更葡糖钠的使用剂量应根据患者的体质量和神经肌肉阻滞的深度而确定。逆转中度神经肌肉阻滞时，4个成串刺激(TOF)自发恢复至T2后，推荐剂量为2mg/kg;逆转深度神经肌肉阻滞时，当强直刺激后单刺激计数恢复至1～2时，推荐剂量为4mg/kg;应用单剂量罗库溴铵1～2mg/kg后需要立即逆转神经肌肉阻滞，推荐剂量为16mg/kg。临床研究表明，推荐剂量的一半也可以安全有效地拮抗中度和深度神经肌肉阻滞，尽管如此，仍有研究报道了高危人群在使用推荐剂量舒更葡糖钠后出现了肌松残余或再箭毒化现象。本例患者在出现吞咽反射的情况下，静脉注射舒更葡糖钠200mg,随之自主呼吸恢复，对口头指令有反应，遂拔除气管导管。观察30min后，该患者发生了严重的呼吸抑制，其典型临床表现为胸廓呼吸抑制可由中枢性原因或外周性因素以及胸廓和(或)肺脏舒使用胆碱酯酶抑制剂新斯的明行肌松拮抗后呼吸功能逐渐恢复正常；目前舒更葡糖钠拮抗罗库溴铵后出现再箭毒化的具体机制尚不患者的药物再分布性质不同以及新辅助化疗引起的肌肉损伤由于舒更葡糖钠对罗库溴铵的亲和力很高，舒更葡糖钠-罗库溴罗库溴铵从外周和效应区室(神经肌肉交界处)重新分布到中央(血管内)室，体内的舒更葡糖钠分子数量不足以与罗库溴铵分子结合。有研究表明，肾衰竭患者罗库溴铵清除率降低，作用时间延长。另有研究显示，1和0.6mg/kg罗库溴铵分别有33%、12%~22%通过尿液排出，表明罗库溴铵肾脏排泄呈剂量依赖性；虽然肝摄患者使用舒更葡糖钠也存在争议，对于轻度和中度肾功能损害患者 (肌酐清除率30～90ml/min)推荐剂量与无肾功能损害患者相同，而有严重肾功能损害患者(肌酐清除率<30ml/min)则不推荐使用Muramatsu等对患者使用小剂量舒更葡糖钠拮抗罗库溴铵，结果表明老年患者肌松恢复时间长于非老年患者，其中影响老年患者TOF比值恢复的重要因素就是老年患者肾功能不另外，舒更葡糖钠-罗库溴铵复合物需要经肾脏代谢消除，当患期约为30min,随着其浓度下降，可能导致罗库溴铵再分布再次发后肌松残余发生率仍至少为1.7%,甚至可以高达9.4%。复程度，这也增加了因舒更葡糖钠剂量不当导致的再箭毒化风险。当再箭毒化发生时应准确判断，积极处理，给予人工辅助通气，追加肌松拮抗剂，必要时行二次气管插管。对给予舒更葡糖钠2或4mg/kg的初始剂量后出现神经肌肉阻滞重现的意外情况时，推荐再次给予舒更葡糖钠4mg/kg,在第2次给药后应密切监测患者以确保神经肌肉功能稳定恢复。本例患者采用新斯的明进行二次拮抗也取得了良好的效果，因此，对于无胆碱酯酶抑制剂拮抗禁忌证的患者可以采用新斯的明来逆转肌松。综上所述，在具有高危因素的患者中使用舒更葡糖钠拮抗罗库溴铵时，应在复苏期严密观测患者神志