2025 股骨粗隆间骨折查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025股骨粗隆间骨折查房课件01前言前言站在示教室的白板前，我轻轻翻动着手中的病历。窗外的阳光透过纱帘洒在"股骨粗隆间骨折护理查房"的标题上，这已是我今年参与的第12例此类患者的护理讨论。作为骨科护理组的带教老师，我深知这个看似普通的查房背后，承载着太多老年患者对康复的渴望——他们多是因一次意外跌倒被送入院，原本操持家务、接送孙辈的双手，此刻正紧紧攥着病号服的边角，眼神里既有对疼痛的隐忍，也有对未来的迷茫。股骨粗隆间骨折，这个被称为"人生最后一次骨折"的疾病，近年来随着我国老龄化加剧（2023年数据显示60岁以上人口占比已超20%），发病率逐年攀升。与股骨颈骨折不同，粗隆间血运更丰富，骨折愈合率高，但患者多为高龄（平均75岁以上），常合并高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病，再加上长期卧床带来的深静脉血栓、肺部感染、压疮等并发症风险，使得"治疗-护理-康复"的全周期管理变得尤为复杂。前言今天我们要讨论的，是78岁的张奶奶——她因在家中滑倒致左股骨粗隆间骨折入院，目前正处于术前牵引阶段。通过这次查房，我们不仅要梳理她的个性化护理方案，更要总结此类患者的护理要点，为更多老年骨折患者的康复护航。02病例介绍病例介绍"张奶奶，今天感觉腿还疼吗？"晨间查房时，我轻轻掀开她左腿的盖被。78岁的张奶奶半靠在床头，白发梳得整整齐齐，见我进来，勉强挤出一丝笑容："小陈护士，比昨天好点了，就是躺着浑身发僵。"她的左下肢正做着骨牵引，重量5kg，牵引弓固定在位，足尖朝上呈中立位。现病史：患者4天前在家中拖地时滑倒，左髋部着地，当即感左髋剧烈疼痛，无法站立及行走，由家属送至我院急诊。查体：左髋部肿胀、压痛（+），左下肢外旋畸形（约60），纵向叩击痛（+），活动受限。急诊X线示：左股骨粗隆间可见斜行骨折线，断端移位明显（EvansⅡ型）；骨盆CT三维重建进一步确认骨折累及小粗隆，大粗隆移位约1.5cm。病例介绍既往史：高血压病史10年（规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制在130-140/70-80mmHg）；2型糖尿病史5年（二甲双胍0.5gtid，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时8-9mmol/L）；否认冠心病、脑血管病史；无药物过敏史。治疗经过：入院后予左下肢胫骨结节骨牵引（维持骨折对位），完善血常规、凝血功能（D-二聚体0.8μg/mL，略高于正常）、心电图（窦性心律，偶发房早）、心脏彩超（左室舒张功能减退）等检查，排除手术禁忌，拟于入院后7天（肿胀消退后）行左股骨粗隆间骨折闭合复位PFNA内固定术（防旋股骨近端髓内钉）。03护理评估护理评估"要做好张奶奶的护理，首先得全面评估她的需求。"我转向身后的实习护士小王，指着护理评估单说："从身体到心理，从疾病到生活，每个细节都可能影响康复。"身体评估生命体征：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP138/76mmHg（规律服药后）；空腹血糖6.2mmol/L，餐后2小时8.5mmol/L（控制达标）。疼痛评估：采用数字评分法（VAS），静息时疼痛3分（"能忍受，不影响睡眠"），移动或牵引带摩擦时6分（"皱眉、呻吟，需按压患侧"）。患肢情况：左下肢牵引有效，皮肤无破损，足背动脉搏动有力（1+），肢端皮温33℃（对侧34℃），足趾活动可，无麻木感；左髋部肿胀（周径较健侧大3cm），皮肤张力高，无张力性水疱。基础疾病管理：高血压、糖尿病指标稳定，但需警惕术中、术后血压波动及应激性血糖升高。心理社会评估与张奶奶沟通时，她反复说："我要是早把地擦干，就不会拖累孩子们了。"儿子陪床时坦言："母亲平时特别要强，现在连翻身都要帮忙，她心里难受。"评估显示，患者焦虑自评量表（SAS）得分52分（轻度焦虑），主要担忧手术风险、术后能否恢复行走、是否成为家庭负担。生活自理能力评估采用巴氏指数（ADL）评分：进食（10分）、穿衣（5分）、如厕（0分）、床椅转移（0分）、行走（0分），总分15分（重度依赖）。04护理诊断护理诊断1"护理诊断是护理计划的基石。"我翻开《内科护理学》，指着"骨折患者常见护理问题"章节，"结合张奶奶的评估结果，我们需要提炼出最关键的5个诊断。"2急性疼痛：与骨折创伤、牵引刺激有关（依据：VAS评分3-6分，患者主诉疼痛）。3躯体移动障碍：与骨折固定、牵引限制活动有关（依据：ADL评分15分，无法自行翻身、行走）。4有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、牵引压迫、高龄皮肤弹性减退有关（依据：左髋肿胀、骨突处（骶尾部、足跟）皮肤发红，Braden评分14分（中度风险））。5潜在并发症：深静脉血栓形成（DVT）、肺部感染、泌尿系感染（依据：D-二聚体升高，高龄、活动减少、卧床）。6焦虑：与担心手术效果、预后及家庭负担有关（依据：SAS评分52分，患者及家属的负性情绪表达）。05护理目标与措施护理目标与措施"目标要具体可衡量，措施要落实到细节。"我在白板上写下"护理目标"，转身对团队说："比如疼痛，我们不能只说'缓解疼痛'，而要明确'48小时内静息痛VAS≤3分，移动时≤5分'。"急性疼痛目标：48小时内静息痛VAS≤3分，移动时≤5分；72小时内患者能描述疼痛缓解的方法。措施：药物干预：遵医嘱予塞来昔布200mgbid（注意餐后服用，监测胃肠道反应）；疼痛加剧时（VAS≥6分），短期使用地佐辛5mgim（评估呼吸、血压）。非药物干预：牵引带边缘垫软枕减少摩擦；指导患者听音乐（她喜欢评剧）、与孙辈视频通话分散注意力；冰敷左髋（每次15分钟，间隔2小时，避免冻伤）。动态评估：每4小时评估VAS评分并记录，观察疼痛性质变化（如刺痛转钝痛提示炎症缓解）。躯体移动障碍目标：住院期间保持牵引有效，无因活动不当导致的骨折移位；术后3天能在协助下床上坐起。措施：牵引护理：每日检查牵引锤（5kg）是否悬空，牵引绳是否与患肢纵轴一致，滑轮是否灵活；指导患者及家属勿自行调整牵引重量。轴线翻身：每2小时协助翻身（保持患肢外展30中立位，健侧屈膝，护士一手托肩，一手托臀，沿身体纵轴翻转），翻身后在背部垫软枕固定。肌肉训练：指导患者做踝泵运动（背伸-跖屈，每小时10次）、股四头肌等长收缩（绷紧大腿肌肉，持续5秒，放松，每组10次，每日3组），预防肌肉萎缩。有皮肤完整性受损的危险目标：住院期间皮肤完整，无压疮发生。措施：减压护理：使用防压疮气垫床（每2小时充气泵自动调节压力）；骶尾部、足跟垫硅胶减压贴，牵引弓处垫软布。清洁观察：每日用温水清洁皮肤（水温38-40℃），重点检查骶尾部、髋部、足跟（用手电筒侧照观察有无发红）；床单保持干燥、无碎屑。营养支持：与营养师协作，调整饮食（蛋白质1.2g/kg/d，如鸡蛋、鱼肉、豆制品；维生素C丰富的果蔬如猕猴桃、西兰花），改善皮肤修复能力。潜在并发症DVT预防：机械预防：术后立即穿戴医用弹力袜（膝长型，压力梯度18-20mmHg），使用间歇充气加压装置（IPC）每日2次，每次30分钟。药物预防：术后12小时（无出血倾向）予低分子肝素钠4000IUqd皮下注射，监测D-二聚体、凝血功能（APTT控制在正常1.5倍内）。观察：每日测量双下肢大腿中下1/3周径（差值＞2cm提示肿胀），检查小腿有无压痛（Homan征）、皮肤温度及颜色变化。肺部感染预防：呼吸训练：术前指导腹式呼吸（用鼻深吸气，腹部隆起，缩唇缓慢呼气，每日3次，每次10分钟）、有效咳嗽（深吸气后屏气2秒，用力咳嗽2-3声）。潜在并发症环境管理：保持病房湿度50-60%，每日通风2次（每次30分钟）；避免受凉（夜间盖被过膝）。01泌尿系感染预防：02鼓励多饮水（每日1500-2000ml，心肾功能正常者），避免憋尿；03会阴部清洁：每日用温水清洗2次，大便后从前向后擦拭；04如需导尿（如术后尿潴留），严格无菌操作，尽早拔管（不超过48小时）。05焦虑目标：3天内SAS评分降至45分以下，患者能表达对治疗的信心。措施：认知干预：用骨折模型向患者及家属讲解PFNA手术（"像打一根'安全钉'固定骨头，切口小、恢复快"），展示同类患者术后3个月行走的照片（征得同意后）。情感支持：每日预留10分钟与张奶奶单独交流，倾听她的担忧（"怕手术下不来台""怕给儿子添负担"），回应："您的身体基础不错，我们和医生都会全力保障安全；您儿子每天陪您聊天、削水果，看得出他特别在乎您。"家庭参与：指导家属学习简单护理（如协助翻身、按摩肩背部），让患者感受到"我还能被需要"。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理"并发症是老年骨折患者的'隐形杀手'。"我指着张奶奶的D-二聚体报告，"她的指标略高，加上卧床，DVT风险中危。"查房时，责任护士小刘补充："今早给她做踝泵时，她抱怨'小腿有点胀'，我马上摸了皮温，和对侧差不多，暂时不考虑血栓，但得继续观察。"深静脉血栓（DVT）观察要点：患肢肿胀（周径差＞2cm）、疼痛（Homan征阳性）、皮肤发红/发绀、皮温升高；若出现胸痛、呼吸困难、咯血，警惕肺栓塞（PE）。应急处理：一旦怀疑DVT，立即制动患肢（禁止按摩、热敷），通知医生，完善下肢血管超声；确诊后抬高患肢30，遵医嘱抗凝（如低分子肝素）或溶栓治疗。肺部感染观察要点：体温＞37.5℃、咳嗽咳痰（痰液变稠、变黄）、呼吸频率＞20次/分、肺部听诊湿啰音。护理重点：术后6小时生命体征平稳后，协助半卧位（床头抬高30）；雾化吸入（布地奈德+生理盐水）每日2次，稀释痰液；家属拍背（从下往上，空心掌，每次5分钟）。压疮观察要点：骨突处皮肤发红（指压不褪色）、水疱、破溃；张奶奶骶尾部目前有1×1cm红斑（Ⅰ期压疮）。处理措施：避免继续受压（使用减压贴），保持干燥；用赛肤润涂抹按摩（环状打圈，促进血液循环），每日2次。07健康教育健康教育"健康教育不是发一张纸，而是让患者和家属'会做、敢做、坚持做'。"我拿着自制的"康复手册"，翻到"术后3天"页，"比如床上坐起，要教他们具体步骤：先翻身至健侧，用健侧手肘撑床，家属扶肩慢慢坐起，而不是'用力坐起来'。"术前教育（入院-手术前）疾病知识：讲解骨折愈合过程（血肿机化期2-4周，原始骨痂期4-8周），强调牵引的重要性（"就像给骨折的地方'拉个架子'，让骨头对齐长"）。适应性训练：练习床上排便（用便盆时屈健侧膝，家属托腰）；戒烟（吸烟影响骨愈合）。心理准备：介绍手术室环境（"进去后会有护士和您聊天，保持呼吸放松"），告知手术时间约1小时（减少未知恐惧）。术后教育（手术-出院前）体位管理：术后6小时去枕平卧，6小时后可抬高床头30；患肢保持外展30中立位（两腿间夹软枕），避免内收、内旋（防钉子移位）。功能锻炼：术后1-3天：踝泵运动（每小时10次）、股四头肌收缩（每日3组，每组10次）；术后4-7天：在康复师指导下坐床边（双腿下垂10分钟/次，每日2次），练习髋关节被动屈伸（角度＜90）；术后2周：扶助行器站立（患肢部分负重，体重的1/3），逐渐过渡到行走（每次10分钟，每日3次）。饮食指导：术后6小时进流质（米汤、藕粉），24小时后改半流质（粥、面条），逐步过渡到普食；增加钙摄入（牛奶500ml/d、豆腐、虾皮），补充维生素D（每日晒太阳15分钟，避免暴晒）。术后教育（手术-出院前）3.出院教育（出院-术后3个月）活动禁忌：3个月内避免盘腿、跷二郎腿、坐矮凳（如马桶需加坐便椅）、弯腰拾物（用长柄拾物器）；复查计划：术后1个月、3个月、6个月复查X线（观察骨痂生长），1年取内固定（根据愈合情况）；家庭防护：卫生间装扶手，地面铺防滑垫；夜间留小夜灯（防起夜跌倒）；心理支持：鼓励参与社交（如社区老年活动），避免"养伤=卧床"的误区（适度活动有利于身心恢复）。08总结总结合上查房记录时，窗外的阳光已移到白板右下角。张奶奶的儿子走进示教室，手里端着一杯热水："护士们讲的我都记在手机里了，回去和我妈慢慢学。"这让我想起刚入行时，带教老师说的一句话："骨科护理，治的是骨头，暖的是人心。"股骨粗隆间骨折的护理