特殊临床情况和特殊类型的糖尿病诊断和管理要点2026

特殊临床情况和特殊类型的糖尿病诊断和管理要点2026糖尿病是一组碳水化合物代谢紊乱的代谢性疾水平升高，可诊断糖尿病。临床上，糖尿病通常分为若干类型(如1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病，以及由其他原因引起的特定类型糖尿病，如单基因糖尿病、外分泌胰腺疾病相关糖尿等)(2)。本部分主要为特殊临床情况下的糖尿病和主要特殊类型糖尿病建议2.19对于即将开始使用免疫检查点抑制剂(ICIs)(包括抗PD-1或抗脂酰肌醇3-激酶α(PI3Ka)抑制剂(如alpelisib、inavolisib)或哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)抑制剂(如everolimus)进行癌症治2.20对于使用免疫检查点抑制剂(ICIs)的个体，应在治疗开始前、每次2.21对于使用磷脂酰肌醇3-激酶α(PI3Ka)抑制剂的个体，应在治疗开始前检测空腹或随机血浆葡萄糖和A1C;治疗前2周每周检测随机血浆葡萄糖，之后治疗期间每4周检测一次。C级证据考虑在治疗期间每3个月检测一次A1C。E级证据2.22对于使用哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)抑制剂的个体，应在治疗期间每3个月检测一次A1C。C级证据急性和慢性内分泌疾病是癌症治疗相关不良事件的重要组成部分(125)。在接受全身性抗癌治疗的患者中，15%-50%会出现高血糖，这可能是化疗药物(如白消安)的直接作用，或与频繁联合使用糖皮质激素相关(126);高血糖是癌症及治疗相关不良结局的风险因素(127,128)。在此背景下，接受化疗、糖皮质激素治疗、免疫治疗或磷脂酰肌醇3-激酶(PI3K)/Akt/哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)通路抑制剂治疗的个体，应接PD-L1抑制剂(如durvalumab),以及在较小程度上，抗CTLA-4抗体(如ipilimumab),除了引起其他免疫相关不良事件外，还可能导致新发自身免疫性糖尿病。免疫检查点抑制剂率为0.6%-1.4%,常表现为糖尿病酮症酸中毒(DKA),且几乎均需终身胰岛素治疗(129)。尽管发病高峰出现在治疗开始后2-3个月内(67,130),但免疫检查点抑制剂诱导的糖尿病可在治疗期间任何时间发生，甚至在停药后也有报道(65,130)。与新发1型糖尿病患者类似，受适当的糖尿病自我管理教育。因此，在治疗开始前及每次就诊时(或在出现高血糖症状时)检测空腹或随机血浆葡萄糖，是提高医护人员对免疫合理方法。未来，进一步的流行病学研究和基于HLA的风险预测评分验磷脂酰肌醇3-激酶α(PI3Ka)抑制剂(如alpelisib、inavolisib)已加用PI3Ka抑制剂可带来生存获益，但也会导致高达36%的受试者出现3级或4级高血糖，这是药物停用的最常见原因(131,132)。一项对3期随机对照试验(RCT)中不良事件的回顾性分析显示，alpelisib诱导的高血糖中位发病时间为13天，最长可达约1年(133)。基于现有数据，建议在治疗开始前检测空腹和随机血浆葡萄糖；治疗前2周每周监测随机血浆葡萄糖，之后每4周监测一次，若期间出现高血糖症状则需提前监测。也可考虑每3个月检测一次A1C,但需注意单独使用A1C可能哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)抑制剂(如everolimus)与不同严重程度的高血糖相关，但无明确的发病高峰。一项纳入9项随机对照试验 (RCT)中3900名使用everolimus治疗患者的大型荟萃分析显示，所有级别高血糖的发生率高达27%,3-4级高血糖发生率为2.5%(134)。一项针对接受everolimus治疗癌症患者的单中心高血糖的中位发病时间为5-6个月，但发病时间分布范围广，从治疗开始后数周至数年不等(135)。由于高血糖发病时间无明确规律，在使用mTOR抑制剂治疗前及治疗期间每次就诊时，均应检测空腹或浆葡萄糖，若出现高血糖症状则需提前检测；也可考虑每3个月检测一此外，Akt抑制剂(如capivasertib)和抗体药物偶联物(如enfortumabvedotin)也可能导致高血糖，但本文暂不讨论。建议2.23急性胰腺炎发作后3-6个月内，应筛查患者是否存在糖尿病，之后每年筛查一次。慢性胰腺炎患者应每年筛查糖尿病。E级证据胰腺性糖尿病(也称为胰源性糖尿病或3c型糖尿病),是指在外分泌胰腺功能不全的背景下，胰腺组织结构(如正常胰腺组织破坏或切除)和胰岛素分泌功能同时受损所致的糖尿病，常被误诊为2型糖尿病。其病因多样，包括胰腺炎(急性和慢性胰腺炎症及相关纤维化导致功能性外分泌和内分泌胰腺组织丧失)、创伤或胰腺切除术、肿瘤、囊性纤维化(本章后续讨论)、血色病、纤维钙化性胰腺炎、罕见遗传性疾病，以及特发性类型(2);因此，“胰腺性糖尿病”是更合适的总称(136)。急性胰腺炎(即使单次发作)和慢性胰腺炎均可能导致胰腺炎后糖尿病(137)。胰腺性糖尿病的一个显著特征是合并胰腺外分泌功能不全(可通过检测粪便弹性蛋白酶，筛查急性和慢性胰腺功能不全)、胰腺病理性影像学表现(内镜超声、磁共振成像[MRI]、计算机断层扫描[CT]),且无1型糖尿病相关自身免疫证据(138-141)。对于胰腺炎合并糖尿病的患者，应避免使用可能物(即基于肠促胰素的药物)。可考虑早期启动胰岛素治疗。在胰腺切除体移植，以完全或部分保留内源性胰岛功能和胰岛素分泌(142,143)。建议2.24a所有囊性纤维化患者应从10岁开始，每年筛查囊性纤维化相关糖尿病(CFRD),首选口服葡萄糖耐量试验(OGTT)。B级证据2.24b若口服葡萄糖耐量试验(OGTT)不可行，可将A1C作为两步筛查策略的替代方法。A1C在5.5%-6.4%(37-47mmol/mol)的个体，应在3个月内进行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)。C级证据A1C≥6.5%B级证据2.25囊性纤维化相关糖尿病(CFRD)确诊后5年起，建议每年监测糖囊性纤维化是一种常染色体隐性遗传性多系统膜传导调节因子(CFTR)蛋白的基因突变引起。囊性纤维化相关糖尿病 (CFRD)是囊性纤维化患者常见的合并症，与1型或2型糖尿病不同，且常伴随胰腺外分泌功能不全(144)。囊性纤维化相关糖尿病(CFRD)在青少年中的发生率约为20%,在成人中的发生率约为50%(145),且与营养不良、发病率升高和死亡率增加相关(146)。尽管胰岛素分泌不足是囊性纤维化相关糖尿病(CFRD)的主要缺陷，但在合并疾病和使性纤维化患者从10岁开始筛查囊性纤维化相关糖尿病(CFRD)。。尽管10岁前筛查糖尿病可识别出糖耐量受损(IGT)进展为囊性纤维化相身高、BMI或肺功能(145)。基于口服葡萄糖耐量试验(OGTT)较高的预测价值(147),若可行，建议所有囊性纤维化患者每年进行一依从性较差，仅30%-40%的成年囊性纤维化患者每年进行OGTT筛查 在此背景下，其他专业组织主张将A1C作为两步筛查策略的一部分，以替代OGTT,提高OGTT的诊断效率(150)。具体而言，一项针对256名10-18岁社区囊性纤维化患者的回顾性研究，评估了OGTT与A1C的诊断效能，结果显示：A1C为5.5%和5.8%时，检测OGTT确诊的囊性纤维化相关糖尿病(CFRD)的灵敏度分别为91%和95%(151);A1C为5.5%时，对囊性纤维化相关糖尿病 (CFRD)的阴性预测值约为98%,因此A1C可作为有效的一线筛查工具，用于识别无需进一步OGTT检测的囊性纤维化患者。在这种替代年度OGTT的筛查框架中，仅A1C为5.5%-6.4%的囊性纤维化患者需进行OGTT。A1C≥6.5%(≥48mmol/mol)符合囊性纤维化相关糖尿病 (CFRD)的诊断标准(152-154),确诊后需进行验证试验(首选重复A1C或OGTT,因为空腹血浆葡萄糖[FPG]在囊性纤维化患者中的灵敏度较低)。无论年龄大小，体重下降或未达到预期体重增长均是囊性纤维化相关糖尿病(CFRD)的风险因素，应及时启动筛查(152,153)。囊性纤维化基金会患者登记系统(155)对3553名囊性纤维化患者(其中13%患有囊性纤维化相关糖尿病[CFRD])的评估显示，早期诊断和治疗囊性纤维化相关糖尿病(CFRD)与肺功能保留相关。尽管持续葡萄糖监测(CGM)(156)在捕捉早期血糖异常方面可能比OGTT更灵敏，但目前缺乏经验证的持续葡萄糖监测(CGM)阈值或指标用于诊断囊性纤维化相关糖尿病(CFRD),因此暂不建议在研究环境外将持续葡萄糖监测(CGM)作为筛查工具(145)。目前尚无充分证据表明，基于高效CFTR调节剂治疗(使用小分子化合物直接纠正CFTR通道的根本缺陷并恢复通道功能)的应用，需要调整囊性纤维化相关糖尿病(CFRD)的筛查方案(145)。目前关于囊性纤维化相关糖尿病(CFRD)最佳治疗方案的临床试验数据有限。囊性纤维化相关糖尿病(CFRD)患者应使用胰岛素治疗，以达到个体化血糖控制目标。更多信息见第9章“血糖控制的药物治疗方法”。建议2.26器官移植后，应筛查患者是否存在高血糖。移植后糖尿病(PTDM)的正式诊断，最好在患者免疫抑制方案稳定且无急性感染的情况下进行。B级证据2.27口服葡萄糖耐量试验(OGTT)是诊断移植后糖尿病(PTDM)的首2.28应选择对患者和移植物存活结局最佳的免疫抑制方案，无需考虑移植后糖尿病(PTDM)风险。E级证据文献中使用多种术语描述器官移植后的糖尿病状态(157)。“移植后新发糖尿病(NODAT)”特指移植后新发的糖尿病，不包括移植前未确诊的糖尿病患者，以及移植后高血糖在出院时已缓解的患者(158)。另一个术语“移植后糖尿病(PTDM)”(158,159),指移植后发生的糖尿病，无论糖尿病起病时间。移植后糖尿病(PTDM)的临床重要性在于，它是实体器官移植患者心血管疾病和慢性肾脏病的重要风险因素(157)。移植后早期高血糖非常常见，约90%的肾移植受者在移植后最初几周内会出现高血糖(158-161)。多数情况下，这种由应激或糖皮质激素诱导的高血糖会在出院时缓解(161,162)。尽管免疫抑制治疗是移植后糖尿病(PTDM)发生的主要诱因，但移植排斥的风险远高于移植后糖尿病方案，均需对高血糖进行恰当治疗(158)。移植后糖尿病(PTDM)的风险因素涵盖两方面：一是普通糖尿病的风险剂的使用(163-165)。尽管移植后早期高血糖是后续发生移植后糖尿病 (PTDM)的重要风险因素，但该疾病的正式诊断需满足两个条件：受者已处于维持性免疫抑制方案稳定期(通常为移植后3个月),且无急性感染(158,161-163,166)。口服葡萄糖耐量试验(OGTT)是移植后3个月起诊断移植后糖尿病(PTDM)的推荐试验(158)。不过，通过空腹血浆葡萄糖(FPG)和/或A1C筛查，可识别出需进一步评估的高风险个体，从而减少随机对照试验(RCT)数据较为有限(163,167,168)。多数研究表明，移植后出现高血糖及移植后糖尿病(PTDM)和再住院发生率均显著更高(161,163,169)。在住院期间，胰岛素治疗糖药物也可用于长期管理，药物选择需综合考(PTDM)患者潜在的心血管和肾脏保护获益(163)。更多用药细节详见第9章“血糖控制的药物治疗方法”。建议2.29a无论当前年龄，所有在出生后6个月内确诊糖尿病的患者，均需进行新生儿糖尿病基因检测。A级证据2.29b对于儿童和青少年，若不具备1型或2型糖尿病的典型特征，且家族中存在连续多代糖尿病病史(提示常染色体显性遗传模式),应进行青少年发病的成人型糖尿病(MODY)基因检测。A级证据2.29c上述两种情况均建议咨询糖尿的临床意义，并制定后续评估、治疗及遗传咨询的最佳方案。E级单基因缺陷导致的糖尿病占比不足5%(170),主要分为两类：一类是β细胞功能障碍相关疾病(如新生儿糖尿病、青少年发病的成人型糖尿病[MODY]),另一类是胰岛素抵抗综合征(如单基因脂肪营养不良)。表2.7列出了单基因糖尿病的最常见病因，完整病因列表可参考《内分泌疾病的基因诊断》(171)及国际儿童青少年糖尿病学会(ISPAD)2022年临床实践共识指南(170)。出生后6个月内确诊糖尿病(170,172);糖尿病无1型或2型糖尿病的典型特征(糖尿病相关自身抗体阴性、无肥胖、无其他代谢异常，尤其家族糖尿病史显著);空腹高血糖程度较轻且稳定(100-150mg/dL[5.6-8.5mmol/L]),A1C稳定在5.6%-7.6%(38-60mmol/mol),尤其无肥胖者。出生后6个月内发生的糖尿病称为新生儿糖尿病，约80%-85%的病例可追溯到单基因病因(32,172-175)。6个月后发生新生儿糖尿病的情况罕见，而自身免疫性1型糖尿病极少在6个月前发病。新生儿糖尿病暂时性新生儿糖尿病：最常见病因是6号染色体q24区域基因过度表永久性新生儿糖尿病：主要由β细胞KATP通道的Kir6.2亚基(KCNJ11基因)和SUR1亚基(ABCC8基因)的常染色体美国糖尿病协会(ADA)与欧洲糖尿病研究协会(EASD)联合发布的1型糖尿病共识报告建议：无论当前年龄，所有在6个月内确诊糖尿病的个体均需进行基因检测(32)。正确诊断具有关键临床意义——药物替代胰岛素治疗后，血糖控制可显著改善。胰岛素基因(INS)突变是永久性新生儿糖尿病的第二大常见病因，这类患者的首选治疗方案为胰岛素治疗。青少年发病的成人型糖尿病(MODY)青少年发病的成人型糖尿病(MODY)通常在早年发病(经典发病年龄<25岁，但也可能在老年时确诊),核心特征是胰岛素分泌受损，