自身抗体相关肾小球肾炎治疗策略一

自身抗体相关肾小球肾炎治疗策略2026针对抗体生成的靶向治疗策略，这些干预措施ofAntibodyMediatedGlomerularDiseases”,系统梳理了自身抗体相20世纪70-80年代，美国国立卫生研究院等机构证实，环磷酰胺、甲氨20世纪90年代至21世纪初，临床实践转向以硫唑嘌呤、甲氨蝶呤和霉酚酸酯(MMF)为主的维持治疗方案。该阶段治疗需长期联用小剂量糖皮质激素(10-20mg/d),其疗效呈现剂量依赖性特征。临床医师需通过精准的剂量调整，在确保疗效的同时控制不良 (狼疮患者同时加用霉酚酸酯)的诱导治疗方案，不仅能够提高治疗有效酰胺能有效抑制B细胞和浆母细胞增殖(对T细胞和长寿命浆细胞影响较小),但停药后B细胞功能恢复常导致自身抗体再次出现；其次，利妥昔单抗可特异性靶向清除CD20+B细胞(外周血清除中位时间6-9个月),且不影响T细胞功能。值得注意的是，约5-10%的狼疮性肾炎患者可能在2-3个月内就出现B细胞早期重建，这可能与组织中残留的肾脏定居B抗时，由于浆母细胞未被清除，仍可持续产生抗联合小剂量环磷酰胺和激素的"三联方案",则能同时清除B细胞和浆母细胞，从而实现更持久的临床缓解和更低的复发率(图1)。尽管不同疾病类型及患者个体间存在治疗反数患者而言，早期实施"联合治疗方案"不图1.抗体介导性肾小球疾病的治疗(A)与联合治疗方案用药剂量与疗程(AB)1.环磷酰胺(CYC)口服方案：2.5mg/kg/d(最大175mg/d)×1周，继以1.5mg/kg/d(最大125mg/d)×7周脉冲方案：2-4g分次给药，每2周一次(需根据GFR调整剂量)2.泼尼松减量方案：重症患者：可选甲强龙冲击治疗(500-1000mg/d静脉×3d)后改为口服泼尼病病例):初始1mg/kg/d(最大60mg/d),每周递减5-10mg,8周完成减量长程方案(ANCA血管炎未使用阿伐可泮时):60mg/d×1周→1年4.B细胞清除治疗：利妥昔单抗标准剂量：第1天、第14天各1g维持治疗：每4-6个月给药一次，持续至2年(具体方案需根据疾病类型整)AA8人人B狼疮性肾炎根据《2024KDIGO狼疮肾炎管理临床实践指南》,增生型狼疮性肾炎的基础治疗方案推荐为糖皮质激素联合霉酚酸酯(MMF)或环磷酰胺。对于合并广泛足细胞损伤的患者，可考虑加用钙调磷酸酶抑制剂(如伏环孢素);重症患者则可联用BAFF抑制剂贝利尤单抗。采用此类方案治疗12个月，患者的完全缓解率约为30%-40%。自LUNAR研究(利妥昔单抗治疗狼疮性肾炎评估试验)开展以来，B细胞清除疗法尚未被推荐作为狼疮性肾炎的一线诱导方案，这是因为部分患者会出现B细胞早期重建(<3对于能够实现持续B细胞清除的患者，奥妥珠单抗可能更具应用优势。作者所在中心针对重症或难治性狼疮性肾炎，常采用“联合方案”(利妥昔单抗+短期环磷酰胺+激素)进行治疗，且疗效显著。而对于B细胞清除清除剂(如奥瑞利珠单抗、奥妥珠单抗)。根据《2021KDIGO肾小球肾炎管理临床实践指南》,对于需要接受免疫抑制治疗的高危膜性肾病患者，推荐采用利妥合糖皮质激素方案。MENTOR研究(利妥昔单抗治疗膜性肾病试验)的持续时间较短——12个月时完全缓解率为14%,24个月时为35%。作者所在中心采用"联合治疗方案"的临床数据显示：-完全缓解率显著提月内均达到免疫学缓解-2年随访期内无复发病例ANCA相关性血管炎RAVE研究(利妥昔单抗治疗ANCA相关性血管炎诱导试验)结果表明，利妥昔单抗与环磷酰胺联合大剂量激素治疗有36%和47%的患者未能达到主要治疗终点。值得注意的是，后续针对作者所在中心临床数据显示，该"三联方案"可实现84%的早期完全缓解率 (随访5个月时)。在ADVOCATE试验证据支持下，进一步优化方案：加用阿伐可泮以促进激素快速减量；同时严格急性肾损伤严重(需快速控制疾病活动以保护残肾功能)的患者。上述治疗策略与《2024KDIGO抗中性粒细胞细胞浆抗体(ANCA)相关血管炎管理的临床实践指南》推荐高度吻合：-严重肾功能不全(血肌酐>4mg/dL)考虑联合治疗-血肌酐>3.4mg/dL或快速升高、或需透析时行血浆置换-使用阿伐可泮作为激素替代方案足细胞病频复发型、激素依赖型及激素抵抗型肾病综合征的治疗往往颇具挑战。《2021KDIGO肾小球肾炎管理临床实践指南》对此作出推荐：针对频复发或激素依赖的微小病变型肾病，可选用利妥昔单抗、环磷酰胺、钙调磷酸酶抑制剂或霉酚酸；对于激素抵抗型局灶节段性肾小球硬化(FSGS),则建议采用钙调磷酸酶抑制剂。结合作者所在中心的临床经验，“联合治疗方案”对激素敏感的患者(包括激素依赖型和频复发型)疗效显著,但对激素抵抗型患者效果欠佳。Gauckler等人开展的大型研究也证实了这一结论：激素依赖或频复发患者的完全缓解率可达82%,而激素抵抗型患者仅为18%。目前，抗nephrin抗体检测能否为阳性患者的治疗决策提供指导，仍有待进一步研究验证。联合诱导方案的副作用人体长期维持正常免疫功能时，会积累长寿命浆细胞，这些细胞能产生多种保护性抗体，且在常规诱导治疗中通常可被保留。利妥昔单抗和环磷酰胺虽能清除B细胞与浆母细胞，但对于不表达CD20且不增殖的长寿命浆细胞，往往难以清除，使其得以存活。在血管炎治疗中，采用“联合方案”诱导期间，ANCA水平每月平均下降47%,而总IgG仅降低6%。由于该方案(利妥昔单抗+有限剂量环磷酰胺+减量激素)相对保护了T细胞功能，严重感染的发生率较低(10%),机会性感染几乎可避免。同时，短期使用小剂量环磷酰胺(静脉或口服)的耐受性良好，且因累积剂量较低(<8g),生育功能受影响等副作用也得到了有效控制。维持治疗尽管单用利妥昔单抗诱导缓解的速度较慢，但在通过联合治疗获得抗体应答并实现缓解后，每4-6个月进行一次利妥昔单抗维持治疗，可使大多数患者维持长期缓解，且无需持续使B细胞长期清除的副作用考量尽管治疗初期感染较为罕见，且未出现肺孢肺部感染(如支气管炎、支气管扩张症)、需要长期抗病毒治疗及静脉注单抗后，5年内复发率仍达30%-50%,而无限期维持治疗会增加感染风险。我们开展的B细胞清除两年后维持策略研究显示，根据B细胞重建情况调整给药方案的患者，3年复发率显著降低(4%vs20%),且严重中性粒细胞细胞浆抗体(ANCA)相关最佳维持疗程为18个月至4年，期间需权衡复发与感染风险。对于膜性肾病患者，由于其复发进展相对缓慢，完成两年B细展望抗的疗效充分体现了更强效B细胞清除的必要性，在狼疮等疾病中尤为明服药物的缓解，这对于年轻患者及重症难治性引力。达雷妥尤单抗(抗CD38单抗)可靶向长寿命浆细胞，目前已在难治性狼疮和ANCA相关性血管炎的治疗中显现出获益。联合B细胞靶向治疗(如抗CD20药物联用APRIL/BAF